1、液体疗法 Fluid Therapy 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 儿科儿科 任锦霞任锦霞小儿体液平衡的特点体液的电解质组成：o细胞外液电解质：Na+、Cl-、HCO3-o细胞内液电解质：K+、Mg2+、HPO4 2-水代谢的特点：o水的需要量相对大o交换率高o不显性失水多o体液平衡调节功能不成熟 脱水 Dehydration o由于呕吐、腹泻等丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。判定标准：o意识状态o皮肤粘膜干燥程度 o皮肤弹性 o前囟眼窝凹陷程度 o末梢循环（血压、脉搏、心率、肢温、体温、尿量、毛细血管充盈时间）Character
2、istic peaking of the skin in a dehydrated child o按脱水程度分：轻、中、重度脱水由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。o按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：A.等渗性脱水：等渗性脱水：Isotonic Dehydration 水和 Na等比例丢失，血 Na在130-150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。B.低渗性脱水：低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 失Na失水，血Na130mmo
3、l/L，常见于营养不良患儿伴腹泻及腹泻时补充大量非电解质溶液。正常水平正常水平等渗性脱水等渗性脱水血浆血浆组织间液组织间液 细胞内液细胞内液水特点：特点：a容易发生休克。b脑细胞水肿c脱水体征明显，口渴不明显C.高渗性脱水：Hypertonic Dehydration失Na失水，血Na150mmol/L，常由医源性引起，大量输入高渗性液体。正常水平正常水平等渗性脱水等渗性脱水血浆血浆 组织间液组织间液 细胞内液细胞内液水特点：特点：a脱水体征相对较轻，剧烈口渴b脑细胞脱水低钾血症hypokalemia 钾3.5mmol/L，(正常血钾3.5-5.5mmol/L)病因：o钾的入量不足：长期进食不
4、足，静脉补充不够o钾的丢失过多：消化道丢钾过多肾排钾过多其它途径丢钾：如烧伤 o钾在细胞内外分布异常：如碱中毒、胰岛素治疗时钾过多地进入细胞内临床表现：一般血钾小于3mmol/L可出现症状。主要是神经肌肉、心、肾方面的改变o心脏：心肌兴奋性增高、传导减慢、心肌收缩无力、EKG改变o神经肌肉兴奋性减低：o肾小管上皮细胞空泡变性、肾小管浓缩功能下降、出现多尿o碱中毒 治疗静脉补钾要点 o补钾量：100-300mg/Kg.d。(10%KCL1-3ml/Kg.d)o补钾浓度：0.3%。含钾液体不能静脉直推，否则可能引起心肌抑制或死亡 o一日补钾总量静脉输液时间不能少于 68小 时。o补钾时间：见尿补钾
5、（治疗前6小时内排 尿，或膀胱中有尿）。o钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需 4-6天。脱水纠正前不出现低钾脱水纠正前不出现低钾o脱水血液浓缩o酸中毒-钾从细胞内移向细胞外o尿少钾排出相对少补液后易出现低钾补液后易出现低钾o补液血液稀释o酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内o随尿量增加钾被排出体外o输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与o腹泻继续丢失高钾血症hyperkalemia血钾5.5mmol/L病因o钾摄入过多：短时间内静点大量钾盐或输注库存过久的全血（库存血2周后血浆钾可升高4-5倍）。o排钾功能障碍：最常见肾衰。长时间使用保钾利尿剂（安体舒通、氨苯蝶啶）。o钾分布异常：钾从细胞内
6、释放或移出：溶血、酸中毒、洋地黄中毒、挤压伤等。临床表现主要是神经肌肉和心脏的症状。o心脏兴奋性低：心肌收缩无力、心音减弱、室速、室颤、EKG:高尖T波、P波低平增宽、QRS波增宽。o神经肌肉兴奋性降低：躯干及四肢肌肉表现同低钾，但头部及呼吸肌不受累。o腹痛、恶心、呕吐（因高钾乙酰胆碱释放）治疗o治疗原发病，停用含钾液o排钾利尿剂o拮抗高钾对心脏的毒性作用：用10%的葡萄糖酸钙0.5-1ml/Kg.次缓慢静注（加等量葡萄糖）o葡萄糖加胰岛素静脉注射或5%碳酸氢钠3-5ml/Kg静点，使K由细胞外液移入细胞内液。o严重者用腹膜或血液透析等使K排出体外。低钙和低镁血症正常血清 Ca+2.2-2.7
7、mmol/L(9-11mg/dl)Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清 Ca+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：o进食少，小肠吸收不良 o腹泻丢失较多 o活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症 脱水纠正前，可不脱水纠正前，可不出现症状出现症状o血液浓缩o酸中毒时离子钙增多 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后易出现症状易出现症状o血液稀释o酸中毒纠正后，离子钙减少低钙和低镁血症o临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。酸碱平衡紊乱acid-base
8、 disturbance 正常pH7.35-7.45 酸中毒pH7.35 碱中毒pH 7.45代谢性酸中毒:metabolic acidosiso正常AG型代谢性酸中毒o高AG型代谢性酸中毒阴离子间隙AG=Na+-（CL-+HCO3-）正常值8-16mmol/L。正常AG型代谢性酸中毒病因（HCO3-丢失过多或CL-增加）：oHCO3-丢失过多：腹泻、近端肾小管酸中毒。oHCO3-产生不足：远端肾小管酸中毒。o摄入含CL-的物质过多：氯化钙、氯化钠（静脉）。高AG型代谢性酸中毒病因（固定酸过剩）o产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、缺氧时乳酸过多。o摄入过多：水杨酸中毒代谢性酸中毒分度典型表现：o精神
9、：萎靡、烦躁，重者昏迷。o呼吸：深快，口唇樱红。o心脏（高钾）：心律失常、心力衰竭。o消化：腹痛、呕吐。治疗：o正常AG型代酸：减少HCO3的丢失和补充碱剂。o高AG型代酸：改善微循环、纠正缺氧。补碱计算方法1：碳酸氢钠首选o碱剂需要量mmol=（22-测得HCO3）0.6 体重o碱剂需要量mmol=-BE 0.3 体重o5%碳酸氢钠1ml=0.6 mmol碳酸氢钠o1 mmol碳酸氢钠1.7ml 5%碳酸氢钠o5%NaHCO3稀释3.5倍为1.4%NaHCO3（等张液）。o故可将5%NaHCO3加2.5份5%-10%的葡萄糖稀释。o首次予计算量的1/2，据治疗情况决定再用药否。碱剂需要量mm
10、ol=（22-12）0.6 10=605%NaHCO3ml数=601.7=102100首次予计算量的1/2，即5%NaHCO350ml1.4%NaHCO3 ml=5%NaHCO350ml5%GS100ml=150ml举例：体重10kg，血HCO312 mmol/L，代入公式补碱计算方法2o按提高血浆HCO35mmol/L计算，1.4%NaHCO3 3ml/Kg或5%NaHCO3 1ml/Kg可提高HCO3约1mmol/L。o举例：体重10kg，血HCOHCO3 312 mmol/L 1.4%NaHCO3 ml=5 3 10=150 ml或5%NaHCO3 ml=5 1 10=50ml即1.4%
11、NaHCO3ml=5%NaHCO350ml+5%GS100ml=150ml补充碱剂注意事项：o轻度代酸不需补碱。PH7.3可静脉补碱o碳酸氢钠在通气障碍时不宜使用。o纠酸不能过快，可引起反常性脑细胞酸中毒。o纠酸后血钾和游离钙降低，注意补充。o高AG型代酸，如乳酸酸中毒、酮症酸中毒，因每个乳酸、酮酸阴离子经代谢可产生一个HCO3，这种酸中毒体内未真正丢失，应用碳酸氢钠需谨慎。o静点4小时后复查血气。代谢性碱中毒metabolic alkalosiso病因：（体内 H+丢失或HCO3蓄积）严重呕吐、严重低钾血症、大剂量使用皮质激素、过多使用碱性药物临床表现：呼吸浅慢、头疼、烦躁、手足麻木、手足搐
12、搦（低钾或低钙）。PH HCO3mmol/L CL-mmol/L 轻症 7.6 40 85 重症 7.6 40 85治疗o治疗原发病。o轻症：0.9%氯化钠（生理盐水）静点补充氯离子。o重症：n0.9%氯化铵静点，3ml/kg可降低HCO31mmol/L。n氯化铵量mmol=（测得HCO3-22）0.3 体重，先予1/2，配成等张掖静点。o缺钾者补充氯化钾呼吸性酸中毒respiratory acidosis通气障碍致CO2潴留和H2CO3增高。病因：1)呼吸道梗阻：喉头水肿、哮喘、气道异物、分泌物阻塞。2)肺和胸腔疾患：严重肺炎、肺不张、胸腔积液。3)呼吸中枢受抑制：脑疾、安眠及麻醉药过量。4
13、)呼吸肌麻痹：神经根炎、脊髓灰质炎。5)呼吸机使用不当治疗：治疗原发病，解除气道梗阻，改善通气功能。呼吸性碱中毒：过度通气致体内CO2过度减少，H2CO3降低。病因：1)中枢神经系统疾病2)过度通气：紧张、大哭、高热伴呼吸增快。3)水杨酸中毒（早期）。4)CO中毒临床表现：呼吸深快、头痛、手足麻木、手 足搐搦。治疗：病因治疗，纠正电解质紊乱。液体疗法时常用的溶液q非电解质溶液：5%GS等张液、10%GS高张液。二者进入人体后葡萄糖逐渐氧化成水和CO2，仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持血浆渗透压的作用，看作是无张液。电解质溶液：q0.9%NaCl（生理盐水）：等张液q3%NaCl：高张液，
14、用于纠正低钠血症，6ml/Kg提高血钠5mmol/L。q碱性溶液，用于纠正酸中毒：1.4%NaHCO3为等张，5%NaHCO3高张（3.5张）。乳酸钠：1.87%为等张，11.2%为6张。q15%KCl：13.5张。用时需稀释，100ml液2ml10%KCl=0.3%kKCl含钾液不能直接静推，以免抑制心肌而死亡。混合溶液口服补液盐 Oral rehydration salt口服补液疗法o适应症：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 o方法：轻度:50-80ml/kg 中度:80-100 ml/kg 8-12h内将累积损失补足，少量多餐 o注意事项：ORS 中，K+20mmol/L（0.15%0.1
15、5%）若低钾，需额外补钾 oORS中HCO3 30mmol/L，若存在酸中毒，需额外纠酸 o病毒性肠炎便中 Na+50mmol/L，而ORS 中 Na+90mmol/L，故应稀释以免电解质过量。静脉补液o适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者 o三定：补液总量、补液种类、补液速度 o原则：先盐后糖、先快后慢、先浓后淡o有尿补钾、抽搐补钙 定输液总量：第一天补液o补液总量=累积损失+继续损失+生理需要量 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度 先按先按1/2-2/31/2-2/3量给予，营养不良、肺炎、量给予，营养不良、肺炎、心肾功能不全、学龄期小儿补液总量应减心
16、肾功能不全、学龄期小儿补液总量应减少少1/4-1/31/4-1/3。补液种类：o累积损失量：等渗性脱水1/2张。常用1:1液。低渗性脱水2/3张。常用4：3：2液 高渗性脱水1/31/5张，常用生理维持液o继续损失量：继续腹泻呕吐量，1/2张液体，常用1：1。o生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3-1/5张液，常用生理维持液。定输液速度：先快后慢o扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者，目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能。用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml，30-60分钟内静脉注入。o补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段
17、开始，目的是在812小时内纠正脱水。o量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的一半。o输液种类：取决于脱水性质o速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr高渗性脱水补液速度宜稍慢 高渗性脱水患儿补液应稍慢，因为神经高渗性脱水患儿补液应稍慢，因为神经细胞内液的渗透压较高，钠离子不能很快细胞内液的渗透压较高，钠离子不能很快排出，如果此时进入神经细胞内的水量过排出，如果此时进入神经细胞内的水量过多，可引起脑细胞水肿，甚至惊厥。多，可引起脑细胞水肿，甚至惊厥。低渗性脱水补液可快些，出现低钠惊厥时，低渗性脱水补液可快些，出现低钠惊厥时，用用3%NaCl静点，静点，12ml/kg可提高血
18、钠可提高血钠10mmol/L，至血钠，至血钠125mmol/L即可即可。o维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理和继续损失量o输液量=总量-累积损失量（约为总量的一半）o输液种类：1/21/3张含钠液o输液速度：余下的12-16小时输完，约为5ml/kg.hr纠正酸中毒：o简易计算公式 5%NB ml=（22-测得HCO3）体重(kg)0.5 o紧急情况下亦可以给 5%NB 5ml/kg 或1.4%NB 20ml/kg 均可提高 HCO3-5mmol/L 或 CO2CP 10vol%纠正低钾o补钾:补氯化钾 轻度低钾血症：200-300mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10%KCl 严
19、重低钾血症：300-450 mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10%KCl o轻症患者可口服补钾。第二天补液：o主要补充生理维持液和继续损失量 o生理维持量：60-80 ml/kg,1/4-1/5张o继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体 o12-24 小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸 举例1，10公斤小儿，精神萎靡，四肢厥冷，HCO3 8mmol/L钠132mmol/l 第1天补液方案：定量：按160ml/kg补。总量16010=1600ml定性：先按等张补，1/2张，第一步：扩容、纠酸，1.4%NaHCO3 20ml/kg，即200ml 1.4%NaHCO3 200 ml 静脉滴注 时间30-60分钟第二步：补充累积(1600-200)2=700ml（1：1液）生理盐水 350ml 静脉滴注 5%葡萄糖 350ml 速度1010=100ml/h 时间7小时第三步：补充继续丢失量+生理需要量,700ml 生理盐水 250ml 静脉滴注 5%葡萄糖 450ml 速度50ml/h，时间14小时补碱：1.4%NaHCO3=（22-8）0.6101.73=399ml 先补1/2量，即200ml，上述输液已补。
