1、病例分享第1页，共19页。病史摘要一般情况：一般情况：患者，患者，男，男，69岁岁主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰3年，再发伴气促发热年，再发伴气促发热19天天第2页，共19页。第3页，共19页。查体：查体：T38，P129次次/分，分，BP 153/85mmHg，神志清，精神极软弱，被动卧位，神志清，精神极软弱，被动卧位，桶状胸，两肺呼吸音低，两肺可闻及湿性罗音。桶状胸，两肺呼吸音低，两肺可闻及湿性罗音。辅助检查：辅助检查：12.11.二院二院B超：肝囊肿，肝脾胰双肾未见明显异常，左胸腔少量积液。超：肝囊肿，肝脾胰双肾未见明显异常，左胸腔少量积液。肺肺CT：慢支，左下肺炎。慢支，左下
2、肺炎。12.20.PCT、BNP、生化全套、生化全套、CRP正常，血常规：正常，血常规：WBC 3.0*109/L，N 74%。IGE 584。血气：低氧血症。血气：低氧血症。12.22复查肺复查肺CT：慢支，左下肺炎较前加重。慢支，左下肺炎较前加重。第4页，共19页。血气：血气：I型呼衰型呼衰。痰液涂片抗酸染色检查阴性，痰液涂片抗酸染色检查阴性，痰真菌涂片阴性痰真菌涂片阴性，输血前传染病检查阴性，抗核抗体测定阴，输血前传染病检查阴性，抗核抗体测定阴性，甲状腺功能全套、肿瘤全套、凝血谱、抗性，甲状腺功能全套、肿瘤全套、凝血谱、抗O全套正常，变应原测定：全套正常，变应原测定：IgE200 IU/
3、ml。贫血全套：叶酸贫血全套：叶酸8.7 nmol/l。反复血培养及血厌氧菌培养、痰培养：阴性反复血培养及血厌氧菌培养、痰培养：阴性生化：生化：CRP 183.6510.37（mg/L）12.28 1.3 血常规：白细胞血常规：白细胞 1.55（91）血红蛋白）血红蛋白 676.51（96）643.31（72）577.33（93）585.14（64）59 12.27 12.28 1.3 1.6 1.9 PCT：4.14 0.83 mg/ml 12.28 1.3第5页，共19页。外周血血白细胞数第6页，共19页。CRP第7页，共19页。第8页，共19页。12.28 胸部胸部CT第9页，共19页。
4、12.28胸部胸部CT：慢支伴两肺多发感染，两下肺节段性实变，建议慢支伴两肺多发感染，两下肺节段性实变，建议治疗后复查，左侧胸腔积液。治疗后复查，左侧胸腔积液。对比二院前对比二院前2次肺次肺CT，炎症明显增多。炎症明显增多。隐球菌抗原阴性；念珠菌抗原阴性；曲霉菌抗原阴性；结核感染隐球菌抗原阴性；念珠菌抗原阴性；曲霉菌抗原阴性；结核感染T细细胞检测阴性。胞检测阴性。第10页，共19页。治疗患者及家属拒绝骨髓活检、气管镜等检查。患者及家属拒绝骨髓活检、气管镜等检查。12.27起予比阿培南针起予比阿培南针0.3静滴静滴Q8H联合左氧氟沙星针联合左氧氟沙星针0.2静滴静滴BID抗感染，甲强龙针抗感染，
5、甲强龙针40mg/天静推、多索茶碱静滴抗炎平喘，氨溴索针化痰，升白胺升白细天静推、多索茶碱静滴抗炎平喘，氨溴索针化痰，升白胺升白细胞，结构脂肪乳增加营养，门冬胰岛素胞，结构脂肪乳增加营养，门冬胰岛素30针皮下注射控制血糖，针皮下注射控制血糖，口服叶酸补充造血原料，患者口服叶酸补充造血原料，患者2天后体温正常，症状渐减轻，天后体温正常，症状渐减轻，1.4起抗生素降级，激素减量，改为口服醋酸泼尼松片起抗生素降级，激素减量，改为口服醋酸泼尼松片20mg QM巩固巩固治疗。治疗。1.13出院。出院。第11页，共19页。1.9胸部CT第12页，共19页。出院诊断 隐源性机化性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 急性
6、呼吸衰竭 2型糖尿病 胃恶性肿瘤术后 白细胞减少 重度贫血 肝囊肿第13页，共19页。讨论本病具有以下特点：本病具有以下特点：老老年男性，亚急性起病，主要症状年男性，亚急性起病，主要症状为为发热、咳嗽、发热、咳嗽、呼吸困难，查体双肺可闻及呼吸困难，查体双肺可闻及湿湿罗音，罗音，影像学改变为双肺多发斑片状影及磨玻璃样影，以影像学改变为双肺多发斑片状影及磨玻璃样影，以胸膜下及双下肺为著，反复查痰胸膜下及双下肺为著，反复查痰阴性阴性，二院二院16天天抗抗生素治疗无效，生素治疗无效，临床临床诊断为诊断为COP，加用糖皮质激素后症，加用糖皮质激素后症状明显减轻，胸部状明显减轻，胸部CT可见炎性渗出明显吸
7、收。可见炎性渗出明显吸收。第14页，共19页。讨论 COP（隐源性机化性肺炎），目前被归为特发性间（隐源性机化性肺炎），目前被归为特发性间质性肺炎的一种。其病因目前尚不清楚，因起病时多质性肺炎的一种。其病因目前尚不清楚，因起病时多数有类似流感样表现，故可能与感染有关，也可能与数有类似流感样表现，故可能与感染有关，也可能与粉尘接触、职业及过敏体质有关，粉尘接触、职业及过敏体质有关，COP发病与性别发病与性别无关，男女比例相当，年龄多为无关，男女比例相当，年龄多为50-60岁，也有报道岁，也有报道称女性多于男性，亚急性起病，称女性多于男性，亚急性起病，第15页，共19页。讨论 主要表现为不同程度的
8、咳嗽、气短，咳痰不多，咳嗽严重主要表现为不同程度的咳嗽、气短，咳痰不多，咳嗽严重时可伴有痰中带血，部分患者可有发热，以上症状可以在时可伴有痰中带血，部分患者可有发热，以上症状可以在数周内进展，肺部体征可有湿性罗音或帛裂音，因数周内进展，肺部体征可有湿性罗音或帛裂音，因COP发病缺乏特异性，初期多诊断为肺炎，但患者一般状况良发病缺乏特异性，初期多诊断为肺炎，但患者一般状况良好，血象不高，无大量黄脓痰，支气管肺泡灌洗液淋巴细好，血象不高，无大量黄脓痰，支气管肺泡灌洗液淋巴细胞、嗜酸性粒细胞增多，多次痰培养找不到致病菌，经多胞、嗜酸性粒细胞增多，多次痰培养找不到致病菌，经多种抗生素治疗症状无改善。种
9、抗生素治疗症状无改善。第16页，共19页。讨论 胸部影像学改变胸部影像学改变多种多样，以多种多样，以肺实变肺实变和和磨玻璃样变磨玻璃样变最最常见。常见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点。气管血管束或胸膜下分布的特点。“五多一少五多一少”特点：特点：1.多态性；多态性；2.多发性；多发性；3.多边形；多边形；4.多复发性；多复发性；5.多双肺受累；多双肺受累；6.蜂窝肺少见蜂窝肺少见。肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率下降弥散率下降。第17页，共19页。
10、讨论 隐源性机化性肺炎的病理多表现为肺泡腔内及细支气管管隐源性机化性肺炎的病理多表现为肺泡腔内及细支气管管腔内有成纤维细胞和松散的结缔组织呈息肉状伸延。腔内有成纤维细胞和松散的结缔组织呈息肉状伸延。COP的确诊需要结合靠肺病理学表现，可以通过经皮肺的确诊需要结合靠肺病理学表现，可以通过经皮肺活检、经支气管镜肺活检、支气管肺泡灌洗协助明确诊断活检、经支气管镜肺活检、支气管肺泡灌洗协助明确诊断，其病理改变是各种原因导致肺小血管通透性增加，血浆，其病理改变是各种原因导致肺小血管通透性增加，血浆蛋白渗出到肺泡腔内造成肺泡损害，是非特异性的。蛋白渗出到肺泡腔内造成肺泡损害，是非特异性的。第18页，共19页。讨论 COP目前无规范性的治疗方案，糖皮质激素是主要的治目前无规范性的治疗方案，糖皮质激素是主要的治疗药物，激素减量或停药后可能出现复发，大多数治疗效疗药物，激素减量或停药后可能出现复发，大多数治疗效果良好。该病例目前正在治疗中，治疗效果好。果良好。该病例目前正在治疗中，治疗效果好。第19页，共19页。
