1、消化内镜临床应用消化内镜临床应用 诊断学教研室诊断学教研室 覃山羽覃山羽 教教 授授 临床医学临床医学7年制年制第1页，共65页。上消化道内镜应用上消化道内镜应用适应证：适应证：1.有上消化道病状：吞咽困难、上腹部疼痛等。2.上消化道出血病因未明者。3.钡餐检查不能确诊的上消化道病变（粘膜下肿物，肿瘤）。4.需要随访的病变：癌前病变、溃疡、手术后。5.治疗胃镜：包括夹取异物，电凝止血，切除息肉及导入激光治疗贲门和食道恶性肿瘤，硬化剂注射治疗食道静脉曲张破裂出血等。第2页，共65页。禁忌证：禁忌证：1.心肺疾病或极度衰竭（休克昏迷）不能耐受检查者。2.重度脊柱成角畸形或有纵隔疾患如胸主动脉瘤等。
2、3.有溃疡病急性穿孔或吞腐蚀剂的急性期。4.精神病或严重智力障碍不能合作者。第3页，共65页。下消化道内镜应用下消化道内镜应用适应证适应证1.原因不明的便血，或反复持续大便隐血试验阳性，以上消化道内窥镜检查未发现解释的病变。2.原因不明的慢性腹泻等。3.腹部肿块原因待查。4.息肉、炎症性肠病或手术后的诊断与随访。5.结肠镜治疗包括：息肉电切电凝或止血、扩张等治疗。第4页，共65页。禁忌证禁忌证1.肛门、直肠严重狭窄。2.急性重点结肠炎如急性细菌性痢疾等。3.疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。4.怀孕妇女。5.严重心肺功能衰竭、精神病。第5页，共65页。临床应用临床应用第6页，共65页。1.食管炎症表现
3、：食管炎症表现：内镜下判定食管有否炎症改变，关键是查找有无粘膜破损，而不内镜下判定食管有否炎症改变，关键是查找有无粘膜破损，而不能仅凭粘膜色泽及血管走向改变进行判断。能仅凭粘膜色泽及血管走向改变进行判断。2.粘膜破损：粘膜破损：如糜烂、溃疡等，轻者为出血点、出血斑，溃疡为盖白如糜烂、溃疡等，轻者为出血点、出血斑，溃疡为盖白 苔、融合或非融合性病变，单纯红肿不能认为是破损。苔、融合或非融合性病变，单纯红肿不能认为是破损。3.食管粘膜增生性改变：食管粘膜增生性改变：如结节状改变或肥厚。如结节状改变或肥厚。4.并发改变：并发改变：如如BarrettBarrett食管、食管狭窄。食管、食管狭窄。反流性
4、食管炎反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)第7页，共65页。洛杉矾分类法：洛杉矾分类法：1994年第年第l0届世界胃肠届世界胃肠病会议病会议A级：病灶局限于食管粘膜皱襞，直径级：病灶局限于食管粘膜皱襞，直径0.5cm0.5cm0.5cm。C级：最少有二条以上损伤融合，但不级：最少有二条以上损伤融合，但不环绕整个环绕整个 食管壁。食管壁。D级：病灶相融合，且范围级：病灶相融合，且范围7575的食的食管壁。管壁。内镜分型第8页，共65页。在正常食管粘膜色泽基础上呈青白色、饱满的静脉在正常食管粘膜色泽基础上呈青白色、饱满的静脉,分别分别记录曲张静脉的部位、色泽、曲张程度与形态，
5、若有数条记录曲张静脉的部位、色泽、曲张程度与形态，若有数条静脉曲张，则分别描述之。静脉曲张，则分别描述之。在曲张静脉表面可见红色征在曲张静脉表面可见红色征(Red color sign(Red color sign，RCRC征征)，此大，此大部分为扩张毛细血管所致，是易于出血的征象。部分为扩张毛细血管所致，是易于出血的征象。可伴有食管粘膜糜烂、溃疡或疤痕。可伴有食管粘膜糜烂、溃疡或疤痕。食管静脉曲张食管静脉曲张概述第9页，共65页。级别级别 血管直径血管直径 形态形态 部位部位轻度轻度 6mm 结节状，部分阻塞结节状，部分阻塞 食管上段食管上段EV分度第10页，共65页。食管下段复层鳞状上皮被
6、单层柱状上皮替代，癌前病变食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代，癌前病变内镜诊断：内镜诊断：齿状线上方齿状线上方2cm2cm以上仍为桔红色胃粘膜，可有充血以上仍为桔红色胃粘膜，可有充血、水肿、糜烂或溃疡及疤痕狭窄；卢戈氏染色呈现褐色（、水肿、糜烂或溃疡及疤痕狭窄；卢戈氏染色呈现褐色（柱状上皮不变色）。柱状上皮不变色）。Barrett食管第11页，共65页。浅表性胃炎：浅表性胃炎：红斑：与周围黏膜比较，有明显的发红。红斑：与周围黏膜比较，有明显的发红。糜烂性胃炎糜烂性胃炎:糜烂糜烂(平坦平坦/隆起疣状隆起疣状)：黏膜破损浅，周围黏膜平坦或隆：黏膜破损浅，周围黏膜平坦或隆起。起。出血性胃炎出血性
7、胃炎:黏膜内出血：黏膜内点状、片状出血，不隆起的红色、黏膜内出血：黏膜内点状、片状出血，不隆起的红色、暗红色出血斑点暗红色出血斑点(伴伴/不伴渗血，新鲜不伴渗血，新鲜/陈旧陈旧)。萎缩性胃炎：萎缩性胃炎：黏膜萎缩：黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透见、黏膜萎缩：黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透见、可有灰色肠上皮化生结节。可有灰色肠上皮化生结节。慢性胃炎慢性胃炎第12页，共65页。胃溃疡是胃粘膜组织局限性缺损，常与胃酸分泌有关，胃溃疡是胃粘膜组织局限性缺损，常与胃酸分泌有关，故称为消化性溃疡，内镜下见有白苔与周围粘膜炎症改变。故称为消化性溃疡，内镜下见有白苔与周围粘膜炎症改变。胃溃疡的部位及个数按解剖
8、部位胃溃疡的部位及个数按解剖部位(贲门、胃底、体、胃贲门、胃底、体、胃角、胃窦部和幽门部角、胃窦部和幽门部)及四壁及四壁(小弯、大弯及前、后壁小弯、大弯及前、后壁)解剖解剖位置记录溃疡部位，若溃疡位于幽门及十二指肠球部交界位置记录溃疡部位，若溃疡位于幽门及十二指肠球部交界处，无法绝然区分部位则可统称为幽门十二指肠球溃疡。处，无法绝然区分部位则可统称为幽门十二指肠球溃疡。除记录溃疡部位外，还须记录溃疡的数目。除记录溃疡部位外，还须记录溃疡的数目。胃溃疡胃溃疡第13页，共65页。溃疡的分期：溃疡自活动至痊愈，通常分为下列三期溃疡的分期：溃疡自活动至痊愈，通常分为下列三期。1活动期活动期(Activ
9、e stage，A)A1：厚白苔：周围粘膜肿胀、发红，无粘膜纠集。厚白苔：周围粘膜肿胀、发红，无粘膜纠集。A2：厚白苔：溃疡边缘开始出现红色的再生上皮，厚白苔：溃疡边缘开始出现红色的再生上皮，周围粘膜肿胀减退，开始出现粘膜集中。周围粘膜肿胀减退，开始出现粘膜集中。第14页，共65页。2愈合过程期愈合过程期(Healing stage，H)H1：薄白苔，溃疡变浅，再生上皮进入溃疡处，周围薄白苔，溃疡变浅，再生上皮进入溃疡处，周围 粘膜皱襞集中更为显著。粘膜皱襞集中更为显著。H2：基本同上，白苔几乎消失，再生上皮显著。基本同上，白苔几乎消失，再生上皮显著。第15页，共65页。3疤痕期疤痕期(Sca
10、ring stage，S)S1：白苔消失，被再生上皮覆盖，周围粘膜纠集显白苔消失，被再生上皮覆盖，周围粘膜纠集显 著，故又称红色疤痕期。著，故又称红色疤痕期。S2：发红的再生上皮消失，轻度粘膜皱襞集中，又发红的再生上皮消失，轻度粘膜皱襞集中，又 称白色疤痕期。称白色疤痕期。第16页，共65页。胃胃 癌癌1粘膜内癌：粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称为原位癌局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称为原位癌2早期胃癌：早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘膜下层者，侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘膜下层者，不论有无淋巴转移。直径不论有无淋巴转移。直径5mm者，称为微小胃癌者，称
11、为微小胃癌 进展期癌：进展期癌：3侵及固有肌层，又称侵及固有肌层，又称pm癌。癌。4侵及浆膜层。侵及浆膜层。5侵及全层，又称全层癌。侵及全层，又称全层癌。第17页，共65页。进展期胃癌的内镜分类进展期胃癌的内镜分类Borr I型：型：息肉型，病灶隆起显著，表面可有糜烂，与周息肉型，病灶隆起显著，表面可有糜烂，与周 围粘膜分界清楚。围粘膜分界清楚。Borr型：型：溃疡型，癌肿呈较大的溃疡，周边粘膜隆起形溃疡型，癌肿呈较大的溃疡，周边粘膜隆起形 成环堤，周围粘膜浸润不显著。成环堤，周围粘膜浸润不显著。Borr型：型：溃疡浸润型，癌性溃疡周围浸润显著，范围超溃疡浸润型，癌性溃疡周围浸润显著，范围超
12、过溃疡，环堤粘膜部分有破损。过溃疡，环堤粘膜部分有破损。Borr IV型：型：弥漫浸润型，溃疡与隆起交替出现，分界不清，呈弥弥漫浸润型，溃疡与隆起交替出现，分界不清，呈弥漫浸润状态。漫浸润状态。第18页，共65页。十二指肠溃疡是最常见的消化性溃疡，亦十二指肠溃疡是最常见的消化性溃疡，亦是并发上消化道出血的最重要原因之一，是并发上消化道出血的最重要原因之一，在内镜检查时应注意在内镜检查时应注意1.部位、个数与大小：部位、个数与大小：距幽门缘距幽门缘3cm3cm以内以内称为十二指肠球部，大多数溃疡发生于此称为十二指肠球部，大多数溃疡发生于此，称为，称为十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡，十二指肠上角
13、，十二指肠上角以下的溃疡称为以下的溃疡称为十二指球后溃疡十二指球后溃疡，较少见，较少见。球部溃疡在肠腔四壁分布以前壁为最多。球部溃疡在肠腔四壁分布以前壁为最多，其次为后壁及大弯，小弯最少。与胃溃，其次为后壁及大弯，小弯最少。与胃溃疡相似，多发性溃疡占的比例较多，若溃疡相似，多发性溃疡占的比例较多，若溃疡对称分布于前、后或小弯、大弯两侧，疡对称分布于前、后或小弯、大弯两侧，又称又称对吻溃疡对吻溃疡。十二指肠溃疡一般较小，。十二指肠溃疡一般较小，大多大多1cm1cm十二指肠溃疡十二指肠溃疡第19页，共65页。溃疡性结肠炎肠镜表现：溃疡性结肠炎肠镜表现：1.粘膜充血、水肿、粗糙：粘膜充血、水肿、粗糙
14、：伴细颗粒状糜烂及溃疡病变表浅且伴细颗粒状糜烂及溃疡病变表浅且呈多发性，局限于激膜、粘膜下层，弥漫且密集。呈多发性，局限于激膜、粘膜下层，弥漫且密集。2.假性息肉和粘膜桥：假性息肉和粘膜桥：假性息肉呈多发性、无蒂，小于假性息肉呈多发性、无蒂，小于0.5cm0.5cm，散在或密集分布；粘膜桥的形成是由于溃疡反复发作及愈合，散在或密集分布；粘膜桥的形成是由于溃疡反复发作及愈合，并向下掘进，粘使边缘上皮增生，在溃疡，并向下掘进，粘使边缘上皮增生，在溃疡 面上相对愈合连面上相对愈合连接而成，临床意义与假息肉相同。接而成，临床意义与假息肉相同。3.粘膜萎缩粘膜萎缩 粘膜失去光泽，较为苍白，血管纹紊乱粘膜
15、失去光泽，较为苍白，血管纹紊乱。炎症性肠病炎症性肠病第20页，共65页。内镜表现：内镜表现：1.1.溃疡：溃疡：呈小圆形或针尖样、多发性且表浅，周围有红呈小圆形或针尖样、多发性且表浅，周围有红 晕，相间粘膜正常；随着病变发展，溃疡逐渐增大，晕，相间粘膜正常；随着病变发展，溃疡逐渐增大，变深并且相互融合，沿着肠管纵轴分布，形成有特征变深并且相互融合，沿着肠管纵轴分布，形成有特征 性的纵形溃疡；表面可附有黄白苔，边缘隆起，可有性的纵形溃疡；表面可附有黄白苔，边缘隆起，可有 假息肉和卵石样改变假息肉和卵石样改变2.2.卵石征：卵石征：不同于假息肉，结肠镜下隆起较低，顶部圆不同于假息肉，结肠镜下隆起较
16、低，顶部圆 钝，这是由于粘膜下纤维化、水肿及被纵横交错深裂钝，这是由于粘膜下纤维化、水肿及被纵横交错深裂 隙溃疡分隔而成；狭窄，病变晚期肠壁广泛纤维化，隙溃疡分隔而成；狭窄，病变晚期肠壁广泛纤维化，引起肠腔狭窄，其狭窄特点为短环状，节段性分布；引起肠腔狭窄，其狭窄特点为短环状，节段性分布；克罗恩病克罗恩病(Crohn(Crohn病病)第21页，共65页。绒毛状腺瘤：绒毛状腺瘤：绒毛状腺瘤好发于直肠、乙状结肠。腺瘤呈绒毛构造。一般绒毛状腺瘤好发于直肠、乙状结肠。腺瘤呈绒毛构造。一般无蒂，呈灰红色，并有许多指状突起，病变有一层厚而粘稠无蒂，呈灰红色，并有许多指状突起，病变有一层厚而粘稠的粘液覆盖，
17、体积大，一般直径大于的粘液覆盖，体积大，一般直径大于2 23cm3cm，常呈绒球状，常呈绒球状、花坛状或菜花状。绒毛状腺瘤有高度恶变倾向，、花坛状或菜花状。绒毛状腺瘤有高度恶变倾向，癌变率癌变率25254040不等。不等。混合性腺瘤：混合性腺瘤：又称管状绒毛腺瘤。为上述两种的中间型又称管状绒毛腺瘤。为上述两种的中间型。约占大肠腺瘤的。约占大肠腺瘤的7.57.519.119.1，癌变率高，但次于，癌变率高，但次于绒毛状腺瘤，约为绒毛状腺瘤，约为11.911.922.522.5，形态类似管状腺，形态类似管状腺瘤，以有蒂和亚蒂多见，表面不光滑，呈分叶状伴瘤，以有蒂和亚蒂多见，表面不光滑，呈分叶状伴乳
18、头状突起，直径多大于乳头状突起，直径多大于2cm2cm结肠腺瘤结肠腺瘤第22页，共65页。第23页，共65页。第24页，共65页。第25页，共65页。第26页，共65页。第27页，共65页。第28页，共65页。第29页，共65页。第30页，共65页。第31页，共65页。第32页，共65页。第33页，共65页。第34页，共65页。第35页，共65页。第36页，共65页。第37页，共65页。第38页，共65页。第39页，共65页。第40页，共65页。第41页，共65页。第42页，共65页。第43页，共65页。第44页，共65页。第45页，共65页。第46页，共65页。第47页，共65页。第48页，共65页。第49页，共65页。第50页，共65页。第51页，共65页。第52页，共65页。第53页，共65页。第54页，共65页。第55页，共65页。第56页，共65页。第57页，共65页。第58页，共65页。第59页，共65页。第60页，共65页。第61页，共65页。第62页，共65页。第63页，共65页。第64页，共65页。第65页，共65页。
