1、病情估计及术前准备病情估计及术前准备第1页，共102页。所有麻醉药和麻醉方法都可影响所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态的稳定性；手术创伤病人的生理状态的稳定性；手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状和出血可使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大的负担。造成机体生理潜能承受巨大的负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可器官生理
2、功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。能加以维护和纠正。第2页，共102页。麻醉医师应在手术前麻醉医师应在手术前1到到2天天访视病人，目的在于：访视病人，目的在于：获得有关病史体检和精神状态的获得有关病史体检和精神状态的 资料，作出麻醉前病情估计；资料，作出麻醉前病情估计；指导病人熟悉有关的麻醉问题，指导病人熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理；解决其焦虑心理；与外科医师和病人之间取得一致与外科医师和病人之间取得一致 的处理意见。的处理意见。第3页，共102页。全面的麻醉前估计工作应包括以下几全面的麻醉前估计工作应包括以下几个方面：个方面：充分了解病人的健康情况和特殊病情；充分了解病人的健康
3、情况和特殊病情；明确全身状况和器官功能那些不足，麻明确全身状况和器官功能那些不足，麻 醉前需要做那些积极准备；醉前需要做那些积极准备；明确器官疾病和特殊病情的安危所在，明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生那些并发症，需采取那些术中可能发生那些并发症，需采取那些 防治措施；防治措施；估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受 力；选定相适应的麻醉药，麻醉前准备力；选定相适应的麻醉药，麻醉前准备 和麻醉方法，拟订麻醉具体实施方案。和麻醉方法，拟订麻醉具体实施方案。第4页，共102页。实践证明，充分的麻醉前估计和实践证明，充分的麻醉前估计和准备，不仅提高安全性，减
4、少并发症准备，不仅提高安全性，减少并发症和加速病人康复，还能明显的扩大手和加速病人康复，还能明显的扩大手术范围和指针，使外科学得到进一步术范围和指针，使外科学得到进一步发展。发展。第5页，共102页。一麻醉前访视与检查一麻醉前访视与检查 第6页，共102页。病史复习病史复习 麻醉前要对病历资料进行系麻醉前要对病历资料进行系统性复习，尽可能做到全面详细统性复习，尽可能做到全面详细的了解。的了解。第7页，共102页。个人史个人史 个人史包括劳动能力，能否胜任个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈活动，是否出较重的体力劳动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒，吸烟嗜好，现心慌气短；有无饮
5、酒，吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽，咳痰，每日量多少，有无长期咳嗽，咳痰，气短史；有无吸毒成瘾史；有无长期气短史；有无吸毒成瘾史；有无长期服用安眠药等历史；有无怀孕等。服用安眠药等历史；有无怀孕等。第8页，共102页。过去史过去史 了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病（如抽搐，癫痫，高血压，脑血管意外，心脏病（如抽搐，癫痫，高血压，脑血管意外，心脏病，冠心病，心肌梗死，肺结核，哮喘，慢性支病，冠心病，心肌梗死，肺结核，哮喘，慢性支气管炎，肝炎，肾病，疟疾，脊柱疾病，过敏性气管炎，肝炎，肾病，疟疾，脊柱疾病，过敏性疾病或出血性疾病），同时追询曾否出现
6、过心肺疾病或出血性疾病），同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛，心悸，头晕，昏厥，活象，特别对心前区疼痛，心悸，头晕，昏厥，活动后呼吸困难，夜间憋醒，长期咳嗽多痰等征象动后呼吸困难，夜间憋醒，长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。第9页，共102页。过敏史过敏史 病人的过敏反应史具有重病人的过敏反应史具有重要性，但对过敏反应与副作用要性，但对过敏反应与副作用，应予明确鉴别，如牙科应用，应予明确鉴别，如牙科应用含肾上腺素的利多卡因施行局含肾上腺素的
7、利多卡因施行局麻，病人常出现心动过速等副麻，病人常出现心动过速等副作用，因而病人常会主诉局麻作用，因而病人常会主诉局麻药过敏。药过敏。第10页，共102页。治疗用药史治疗用药史 有些手术病人因治疗需要已应用有些手术病人因治疗需要已应用一些药物，应了解其药名，用药持续一些药物，应了解其药名，用药持续时间和用药剂量，有无时间和用药剂量，有无 特殊反应。特殊反应。第11页，共102页。外科疾病史外科疾病史 明确病人当前患有哪几种外明确病人当前患有哪几种外科疾病。麻醉处理取决于拟施行科疾病。麻醉处理取决于拟施行的手术类型，也取决与术前的治的手术类型，也取决与术前的治疗和准备程度，同时要指出麻醉疗和准备
8、程度，同时要指出麻醉处理的危险所在，还需要做那些处理的危险所在，还需要做那些补充检查和治疗。补充检查和治疗。第12页，共102页。以往麻醉手术史以往麻醉手术史 以前做过哪些手术，用过何以前做过哪些手术，用过何种麻醉方法，麻醉中及麻醉后是种麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症，有无药物过敏史发症和后遗症，有无药物过敏史，家庭成员中是否也发生过类似，家庭成员中是否也发生过类似的麻醉严重问题。的麻醉严重问题。第13页，共102页。今次手术情况今次手术情况 麻醉前访视需与手术医师交谈，了解麻醉前访视需与手术医师交谈，了解手术意图，目的，部位，切
9、口，切除脏器手术意图，目的，部位，切口，切除脏器范围，手术难易程度，出血程度，手术需范围，手术难易程度，出血程度，手术需时长短，手术危险所在，以及是否需要专时长短，手术危险所在，以及是否需要专门麻醉技术（如低温，控制性低血压等）门麻醉技术（如低温，控制性低血压等）配合。此外，还需了解手术的急缓程度。配合。此外，还需了解手术的急缓程度。理应做好充分的麻醉前准备，使手术能在理应做好充分的麻醉前准备，使手术能在最安全的条件下进行。最安全的条件下进行。第14页，共102页。对限期手术（各种癌症等），手术对限期手术（各种癌症等），手术时间虽可选择，但不宜拖延过久，尽可时间虽可选择，但不宜拖延过久，尽可能
10、做好各项准备，以保证手术安全施行，能做好各项准备，以保证手术安全施行，对急症手术，虽病情紧急，生理紊乱重，对急症手术，虽病情紧急，生理紊乱重，全身情况差，手术时机不容延误，但需全身情况差，手术时机不容延误，但需要最大的努力调整全身情况和脏器功能，要最大的努力调整全身情况和脏器功能，以提高病人对手术麻醉的耐受力，一般以提高病人对手术麻醉的耐受力，一般可在诊断的同时，抓紧术前可在诊断的同时，抓紧术前12小时有小时有限的时间开始补液，输血，吸氧等调整限的时间开始补液，输血，吸氧等调整全身情况的措施。全身情况的措施。第15页，共102页。内科疾病史内科疾病史 许多内科疾病从麻醉处理角许多内科疾病从麻醉
11、处理角度看属高危病例，与麻醉手术预度看属高危病例，与麻醉手术预后有密切关系，需从病史中获得后有密切关系，需从病史中获得所需的有关资料。所需的有关资料。第16页，共102页。（一）（一）心血管系统心血管系统 （1）对高血压病应了解患病的时对高血压病应了解患病的时 间，接受何种治疗，治疗时间，是否间，接受何种治疗，治疗时间，是否有效等问题。合并高血压未经治疗或有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的病人，围术期血流动力治疗不恰当的病人，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，死亡率学波动幅度大，危险性倍增，死亡率较高。较高。第17页，共102页。（2）对中年以上冠状动脉病病人，对中年以上冠状动
12、脉病病人，应询问是否有心绞痛史，陈旧性心肌梗塞应询问是否有心绞痛史，陈旧性心肌梗塞史，术前伴心肌梗塞不足史，术前伴心肌梗塞不足6个月（称近期个月（称近期心肌梗塞）的非心脏手术病人，其围术心肌梗塞）的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著提高。期的再心肌梗塞率和死亡率都显著提高。因此，对近期心肌梗塞病人的择期手术因此，对近期心肌梗塞病人的择期手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程要时加强血流动力学监测，手术全过程要时刻警惕再发心肌梗塞，需要有心脏科医刻警惕再发心肌梗塞，需要有心脏科医师协助诊治。师协助诊治。第18页，共
13、102页。冠心病病人常伴有焦虑，应利用冠心病病人常伴有焦虑，应利用术前药，麻醉处理和其他方法使病人术前药，麻醉处理和其他方法使病人安静休息，防止儿茶酚胺大量释放。安静休息，防止儿茶酚胺大量释放。手术前晚应使病人充分睡眠。病人入手术前晚应使病人充分睡眠。病人入手术室后，在诱导前只限于安置血压手术室后，在诱导前只限于安置血压计袖套，心电图极板，开放外周静脉计袖套，心电图极板，开放外周静脉通路，不可施行其他疼痛性操作，因通路，不可施行其他疼痛性操作，因疼痛可促发心肌缺血。疼痛可促发心肌缺血。第19页，共102页。（3）心血管疾病常合并糖尿）心血管疾病常合并糖尿病，尽可能避用全麻病，尽可能避用全麻 （
14、4）心律失常：重点注意心）心律失常：重点注意心律失常的性质与类型律失常的性质与类型第20页，共102页。（5）心脏起搏器：起搏器电极与）心脏起搏器：起搏器电极与心脏直接相连，且心脏完全依靠它才心脏直接相连，且心脏完全依靠它才能较正常的跳动。因此，术前必须了能较正常的跳动。因此，术前必须了解起搏器的类型与安装部位；在安置解起搏器的类型与安装部位；在安置体位时，要特别注意防止起搏器电极体位时，要特别注意防止起搏器电极与心脏脱开，同时必须将起搏器系统与心脏脱开，同时必须将起搏器系统与任何电器设备隔绝，严格防止外界与任何电器设备隔绝，严格防止外界电源误传至心脏而引起心室纤颤意外，电源误传至心脏而引起心
15、室纤颤意外，手术中使用电灼可干涉起搏器的功能。手术中使用电灼可干涉起搏器的功能。第21页，共102页。（二）（二）肺脏系统肺脏系统 重点在对肺气肿，支气管炎，哮喘重点在对肺气肿，支气管炎，哮喘，近期上呼吸道感染。通过询问即可初，近期上呼吸道感染。通过询问即可初步获知。例如步获知。例如“能否快速登上一层楼？能否快速登上一层楼？登上后是否上气不接下气登上后是否上气不接下气”。如果每天。如果每天痰量增多或痰颜色与平时不一样，提示痰量增多或痰颜色与平时不一样，提示病人已合并急性呼吸道感染，此时择期病人已合并急性呼吸道感染，此时择期手术应推迟，直至感染痊愈以后手术应推迟，直至感染痊愈以后2周再进周再进行
16、。病人突发不能控制的剧咳，往往是行。病人突发不能控制的剧咳，往往是哮喘或胃内容物反流和误吸的唯一征象哮喘或胃内容物反流和误吸的唯一征象。第22页，共102页。（三）胃肠系统胃肠系统 胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对病人是否面临反流误吸危险，之一。麻醉前对病人是否面临反流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛，近期必须做出明确的判断。下列因素如疼痛，近期损伤，禁食时间不足，糖尿病，肥胖，妊娠，损伤，禁食时间不足，糖尿病，肥胖，妊娠，或应用麻醉性镇痛药，或应用麻醉性镇痛药，-肾上腺素能药物或肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空
17、，显然会抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，显然会增加误吸的机会。对肝脏病人应询问输血史，增加误吸的机会。对肝脏病人应询问输血史，肝炎史，呕血史，慢性肝病如肝硬化和低血浆肝炎史，呕血史，慢性肝病如肝硬化和低血浆白蛋白史，这类病人的药物药代学和药效学常白蛋白史，这类病人的药物药代学和药效学常发生明显改变。此外肝功能不全病人常出现凝发生明显改变。此外肝功能不全病人常出现凝血机制异常。血机制异常。第23页，共102页。（四）生殖泌尿系统（四）生殖泌尿系统 肾功能不全，也可来自泌尿肾功能不全，也可来自泌尿系统以外的其他器官疾病，如糖尿系统以外的其他器官疾病，如糖尿病，结缔组织病，高血压或周围血病，结缔组
18、织病，高血压或周围血管病等。管病等。应询问病人近期是否有慢性应询问病人近期是否有慢性泌尿道感染史，对生育年龄的妇女泌尿道感染史，对生育年龄的妇女应询问近期是否怀孕。应询问近期是否怀孕。第24页，共102页。（五）（五）内分泌系统内分泌系统 对每一例病人都应常规对每一例病人都应常规询问是否有糖尿病史。询问是否有糖尿病史。肾上腺功能抑制与使用肾上腺功能抑制与使用糖皮质激素有关。糖皮质激素有关。第25页，共102页。（六）神经系统（六）神经系统 颅内病变可并发颅内高压颅内病变可并发颅内高压 垂体瘤可引起内分泌异常垂体瘤可引起内分泌异常 近期有无脑缺血发作史近期有无脑缺血发作史 有无癫痫史有无癫痫史
19、有无脊髓损伤史有无脊髓损伤史第26页，共102页。（七）（七）体壁系统体壁系统 近期烧伤病人应禁忌使用近期烧伤病人应禁忌使用去极化肌松药。去极化肌松药。第27页，共102页。（八）（八）血液系统血液系统 询问病人以往是否有异常出血询问病人以往是否有异常出血病史，初步判断在围术期是否会病史，初步判断在围术期是否会出现异常出血。出现异常出血。第28页，共102页。用药检查用药检查 手术病人在手术前，常有应用内科治疗药手术病人在手术前，常有应用内科治疗药物的情况，术前需要全面检查，以决定是否继续物的情况，术前需要全面检查，以决定是否继续用药或停止使用，相应还需要注意那些事项。合用药或停止使用，相应还
20、需要注意那些事项。合并内科疾病的病人，常使用降压药物、并内科疾病的病人，常使用降压药物、-受体受体阻断药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗生阻断药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗生素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制剂等。应了解其药名，用药时间和用量，有剂等。应了解其药名，用药时间和用量，有无特殊反应，明确那些药物与麻醉药物之间无特殊反应，明确那些药物与麻醉药物之间可能存在相互不良作用。因此，决定术前是可能存在相互不良作用。因此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。否需要继续使用或停止用药。第29页，共102页。（一）（一）抗高血压药抗高血压药 一般情况下抗高
21、血压药应一般情况下抗高血压药应一直用到手术前，围手术期一直用到手术前，围手术期如停用如停用-肾上腺素能阻滞肾上腺素能阻滞药，会引起明显的血流动力药，会引起明显的血流动力学负效应。学负效应。第30页，共102页。（二）（二）利尿药利尿药 术前一般停用利尿药。术前术前一般停用利尿药。术前应用噻嗪类利尿药者，尽管术前应用噻嗪类利尿药者，尽管术前用补钾或使用钾缓释制剂，仍不用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低钾血症，免发生低钾血症，15%病人血清病人血清钾浓度钾浓度3.5mmol/L,10%的病人的病人浓度浓度3.0mmol/L。第31页，共102页。（三）（三）洋地黄洋地黄 围术期应继续使用地高辛围
22、术期应继续使用地高辛，对，对，级充血性心功能级充血性心功能衰竭病人证明是有效的。衰竭病人证明是有效的。第32页，共102页。（四）抗心绞痛药（四）抗心绞痛药 正在使用心绞痛治疗药包括硝酸正在使用心绞痛治疗药包括硝酸酯类、钙通道阻滞药、酯类、钙通道阻滞药、-肾上腺素肾上腺素能阻滞药者，都应继续使用到手术前。能阻滞药者，都应继续使用到手术前。第33页，共102页。（五）（五）抗心律失常药抗心律失常药 根据抗心律失常药的应根据抗心律失常药的应用指征，围术期抗心律失常药用指征，围术期抗心律失常药应一直延续使用至手术前。应一直延续使用至手术前。第34页，共102页。（六）（六）胰岛素和口服降糖药胰岛素和
23、口服降糖药1，糖尿病病人应用胰岛素维糖尿病病人应用胰岛素维持最佳血糖水平的处理有严格与宽持最佳血糖水平的处理有严格与宽松两种方案。松两种方案。2，口服降糖药手术日晨不应口服降糖药手术日晨不应口服，特别是长效降糖药。口服，特别是长效降糖药。第35页，共102页。（七）糖皮质激素（七）糖皮质激素 曾用过皮质激素和促肾上腺曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（皮质激素（ACTH）的病人，围）的病人，围手术期应再适量补充皮质激素。手术期应再适量补充皮质激素。第36页，共102页。（八）（八）甲状腺类药物甲状腺类药物 鉴于甲状腺素（鉴于甲状腺素（thyroxine）的半衰期较长（的半衰期较长（1.4-10天
24、）因天）因此手术当天可以不再使用。此手术当天可以不再使用。第37页，共102页。（九）抗癫痫药（九）抗癫痫药 抗癫痫药应继续使用抗癫痫药应继续使用至手术当天。至手术当天。第38页，共102页。（十）非甾体类抗炎药（十）非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药可影响血小非甾体类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常，水板功能而导致凝血机制异常，水杨酸钠（阿司匹林）引起血小板杨酸钠（阿司匹林）引起血小板环氧酶不可逆性乙酰化，导致手环氧酶不可逆性乙酰化，导致手术期或手术后出血。硬膜外麻醉术期或手术后出血。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔轻度出血的情况中引起硬膜外腔轻度出血的情况看来是增加的。看来是增加的。第39页，
25、共102页。（十一）（十一）抗凝药抗凝药 手术前一般都必须停用抗凝药，手术前一般都必须停用抗凝药，有些尚需在术前逆转其抗凝作用，如有些尚需在术前逆转其抗凝作用，如使用华法林（使用华法林（warfarin）抗凝病人急）抗凝病人急诊手术前，应输注冰冻血浆以迅速逆诊手术前，应输注冰冻血浆以迅速逆转其抗凝作用，如果系择期手术，应转其抗凝作用，如果系择期手术，应先口服维生素先口服维生素K5mg，一般可在，一般可在24小小时内使凝血酶原时间恢复正常。时内使凝血酶原时间恢复正常。第40页，共102页。（十二）抗生素（十二）抗生素 抗生素特别是氨基糖苷类抗生素特别是氨基糖苷类（aminoglycoside）可
26、增强神经）可增强神经肌接头阻滞作用，这样对术毕肌接头阻滞作用，这样对术毕逆转神经肌接头阻滞作用可能逆转神经肌接头阻滞作用可能发生困难，或出现呼吸性酸中发生困难，或出现呼吸性酸中毒。毒。第41页，共102页。（十三（十三）阿片类与苯二氮卓类药阿片类与苯二氮卓类药 这类药物宜继续用至术前。这类药物宜继续用至术前。如果经口服用药不合适，可改用如果经口服用药不合适，可改用非口服途径用药。非口服途径用药。第42页，共102页。体格检查体格检查第43页，共102页。（一）全身情况评估（一）全身情况评估 通过快速视诊病人观察全身通过快速视诊病人观察全身情况，包括有无发育不全、畸形情况，包括有无发育不全、畸形
27、、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估资料。等，常能提供重要的评估资料。第44页，共102页。（二）生命体征（二）生命体征 1、术前应常规测定生命术前应常规测定生命体征体征 包括血压、脉搏、呼吸、包括血压、脉搏、呼吸、体温和体重（体温和体重（kg）。）。第45页，共102页。2、术前测定脉搏血氧饱和、术前测定脉搏血氧饱和度（度（SPO2）基础值。）基础值。第46页，共102页。3、了解近期内的体重变化，、了解近期内的体重变化，近期体重逐渐上升者，提示对麻近期体重逐渐上升者，提示对麻醉耐受性多半较好；
28、近期体重显醉耐受性多半较好；近期体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般很著减轻者，对麻醉的耐受一般很差；对过度消瘦或者极度肥胖的差；对过度消瘦或者极度肥胖的病人要警惕术中发生呼吸循环意病人要警惕术中发生呼吸循环意外。外。第47页，共102页。4、体温上升常表示体内存、体温上升常表示体内存在炎症，或代谢紊乱，其麻醉在炎症，或代谢紊乱，其麻醉用药和剂量需慎重，一般耐药用药和剂量需慎重，一般耐药均差，耗氧量大。均差，耗氧量大。第48页，共102页。5 5、血压升高者，应反复多次测、血压升高者，应反复多次测量双上肢血压，明确其原因、性质量双上肢血压，明确其原因、性质和波动范围，决定术前是否需要抗和波动范围，
29、决定术前是否需要抗高血压治疗，同时要评估高血压对高血压治疗，同时要评估高血压对心，脑，肾等重要器官功能损害的心，脑，肾等重要器官功能损害的程度，并存心肌缺血改变时，择期程度，并存心肌缺血改变时，择期手术应推迟进行，并存肾脏改变时手术应推迟进行，并存肾脏改变时对麻醉药的选择应个别考虑。对麻醉药的选择应个别考虑。第49页，共102页。6、血红蛋白，红细胞记数和、血红蛋白，红细胞记数和红细胞比积，可反映贫血，脱水红细胞比积，可反映贫血，脱水及血容量的大致情况，成人血红及血容量的大致情况，成人血红蛋白低于蛋白低于80g/L，或高于，或高于160g/L（多因脱水所致），麻醉时容易（多因脱水所致），麻醉时
30、容易发生休克。发生休克。第50页，共102页。7,尿常规检查包括每小时尿量或每日尿常规检查包括每小时尿量或每日总尿量。通过尿比重可估计病人的水电总尿量。通过尿比重可估计病人的水电解质代谢情况，尿糖阳性应考虑糖尿病，解质代谢情况，尿糖阳性应考虑糖尿病，需近一步检查确诊；尿蛋白阳性应考虑需近一步检查确诊；尿蛋白阳性应考虑肾脏实质性病变；尿红，白细胞和管型肾脏实质性病变；尿红，白细胞和管型阳性应考虑到泌尿系炎症；尿量明显减阳性应考虑到泌尿系炎症；尿量明显减少以至少尿闭尿时，应考虑严重肾功能少以至少尿闭尿时，应考虑严重肾功能衰竭。对尿常规检查阳性的病人，应近衰竭。对尿常规检查阳性的病人，应近一步作血液
31、生化检查，以判断肾功能状一步作血液生化检查，以判断肾功能状态。肾功能已减退的病人，麻醉耐受性态。肾功能已减退的病人，麻醉耐受性极差，术后容易出现急性肾功能衰竭。极差，术后容易出现急性肾功能衰竭。第51页，共102页。8,基础代谢率可明显影响麻醉药用基础代谢率可明显影响麻醉药用量和麻醉耐受性。基础代谢率高者，量和麻醉耐受性。基础代谢率高者，麻醉药用量大，氧耗量大，且麻醉不麻醉药用量大，氧耗量大，且麻醉不易平稳，代谢率低者，麻醉药用量需易平稳，代谢率低者，麻醉药用量需减少，麻醉耐受差。病人清晨睡醒后，减少，麻醉耐受差。病人清晨睡醒后，在不起床，不进食的情况下连续测试在不起床，不进食的情况下连续测试
32、两次血压和脉搏，取其平均值，代入两次血压和脉搏，取其平均值，代入公式，基础代谢率（公式，基础代谢率（%）=0.75*每分钟每分钟心率数心率数+0.74*脉压脉压72。正常值应为。正常值应为10%。第52页，共102页。9,9,观察呼吸次数、深度、形观察呼吸次数、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸）及式（即胸式呼吸，腹式呼吸）及通气量大小、有无呼吸道不通畅、通气量大小、有无呼吸道不通畅、胸廓异常活动和畸形。估计术后胸廓异常活动和畸形。估计术后是否会出现肺部并发症等都有重是否会出现肺部并发症等都有重要的参考价值。要的参考价值。第53页，共102页。10,对并存急性上呼吸道感染对并存急性上呼吸道感染（
33、鼻塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳（鼻塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或发热）者，除非急诊手术应痰或发热）者，除非急诊手术应暂停，至少需推迟到治愈一周以暂停，至少需推迟到治愈一周以后再手术。后再手术。第54页，共102页。（一）（三）三）气道，牙气道，牙，颈，颈 1,对拟经口腔插管的病人，对拟经口腔插管的病人，对气道应做精确的检查。对气道应做精确的检查。2，牙齿，应仔细检查病损，牙齿，应仔细检查病损牙和镶牙的情况，有脱落被误牙和镶牙的情况，有脱落被误吸危险。吸危险。第55页，共102页。（四）肺脏（四）肺脏 麻醉前对急慢性呼吸系疾麻醉前对急慢性呼吸系疾病或呼吸功能减退的病人，施病或呼吸功能减退的病人，施行一
34、定的估计和治疗准备，可行一定的估计和治疗准备，可显著降低围术期呼吸系统并发显著降低围术期呼吸系统并发症以及死亡率。症以及死亡率。第56页，共102页。1,常见呼吸系疾病病人的麻醉常见呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。耐受力。手术病人并存急性呼吸系感染手术病人并存急性呼吸系感染（如感冒，咽炎，扁桃体炎，气管（如感冒，咽炎，扁桃体炎，气管支气管炎，肺炎）者，术后极易并支气管炎，肺炎）者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟到治愈后迟到治愈后12周再手术。周再手术。第57页，共102页。(1)(1)呼吸困难：活动后呼吸困难（气呼吸困难：活动后呼吸困难（气短）是衡量肺功能
35、不全的主要临床指标，短）是衡量肺功能不全的主要临床指标，据此可做出估计。据此可做出估计。呼吸困难评级呼吸困难评级 0级级 无呼吸困难症状无呼吸困难症状级级 能较长距离缓慢平道行走，但懒于步行能较长距离缓慢平道行走，但懒于步行 级级 步行距离有限制走一或二条街后需停步休息步行距离有限制走一或二条街后需停步休息级级 短距离走动及出现呼吸困难短距离走动及出现呼吸困难级级 静息时也出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难 指呼吸系疾病引起的呼吸困难。根据正常步速，平道步行指呼吸系疾病引起的呼吸困难。根据正常步速，平道步行结束后观察结束后观察 第58页，共102页。（2 2）慢性咳嗽多痰：）慢性咳嗽多痰：病人在
36、病人在1年中有持续年中有持续3个月时个月时间慢性咳嗽多痰，并已连续间慢性咳嗽多痰，并已连续2年以年以上者，即可诊断慢性支气管炎，手上者，即可诊断慢性支气管炎，手术后极易并发弥散性肺泡通气不足术后极易并发弥散性肺泡通气不足或肺不张，术前应做痰细菌培养。或肺不张，术前应做痰细菌培养。第59页，共102页。（3 3）感冒）感冒 为病毒性呼吸道感染，可显为病毒性呼吸道感染，可显著削弱呼吸功能。著削弱呼吸功能。第60页，共102页。(4)哮喘：哮喘：提示小气道明显阻塞，哮喘病提示小气道明显阻塞，哮喘病人围术期的呼吸系并发症可比呼吸人围术期的呼吸系并发症可比呼吸系正常病人高系正常病人高4倍。倍。第61页，
37、共102页。(5)咯血：咯血：急性大量咯血有可能导致急性急性大量咯血有可能导致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出现呼吸道阻塞和低血容量，甚至出现休克。休克。第62页，共102页。(6)吸烟：吸烟：麻醉后则容易并发呼吸系严麻醉后则容易并发呼吸系严重并发症，发生率远比不吸烟者重并发症，发生率远比不吸烟者为高。为高。第63页，共102页。(7)(7)高龄：高龄：老年人易并发慢性肺部疾病尤老年人易并发慢性肺部疾病尤其以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病其以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，这是高龄老人麻醉危险的为多见，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一主要原因之一。第64页，共102页。(8)气管移位或受压：气
38、管移位或受压：要寻找原因，估计是否会妨要寻找原因，估计是否会妨碍使用呼吸面罩，是否存在气管碍使用呼吸面罩，是否存在气管插管困难。插管困难。第65页，共102页。(9)(9)过度肥胖：过度肥胖：体重超过标准体重体重超过标准体重30%以上以上者，易并存肺功能减退，术后呼者，易并存肺功能减退，术后呼吸系并发症可增高两倍。吸系并发症可增高两倍。第66页，共102页。2 麻醉前肺功能的估计麻醉前肺功能的估计第67页，共102页。(1)简单易行的肺功能估计方法有：简单易行的肺功能估计方法有：测胸腔周径法：测量深吸气与测胸腔周径法：测量深吸气与呼气时，胸腔周径的差别，超过呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以
39、以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。不全。测火柴火实验：病人安静后，测火柴火实验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。储备功能好，否则示储备低下。第68页，共102页。(2)肺部听诊可发现有关疾病，肺部听诊可发现有关疾病，也可发现一些无症状的疾病，以也可发现一些无症状的疾病，以指导进一步检查。指导进一步检查。第69页，共102页。（五）（五）心脏大血管心脏大血管 对心脏检查应包括心率，心律，是否对心脏检查应包括心率，心律，是否存
40、在心脏杂音或其他心音（如第三心音），存在心脏杂音或其他心音（如第三心音），还要注意心脏听诊和扣诊，如有心脏扩大，还要注意心脏听诊和扣诊，如有心脏扩大，对麻醉的耐受性很差，在麻醉用药量，麻对麻醉的耐受性很差，在麻醉用药量，麻醉深度，氧供应，输液速度和输液量，以醉深度，氧供应，输液速度和输液量，以及消除手术刺激不良反应等处理必须谨慎及消除手术刺激不良反应等处理必须谨慎合理。合理。第70页，共102页。1、心血管病病人的麻醉耐、心血管病病人的麻醉耐 受力估计受力估计第71页，共102页。（1）先天性心脏病中的房间）先天性心脏病中的房间隔缺损和室间隔缺损，如果心隔缺损和室间隔缺损，如果心功能仍在功能仍
41、在，级，或以往无级，或以往无心力衰竭史者，对接受一般性心力衰竭史者，对接受一般性手术可无特殊困难或危险。手术可无特殊困难或危险。第72页，共102页。（2 2）高血压病人的麻醉安危取决）高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及其于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度，包括冠状动脉供血，心肌损害程度，包括冠状动脉供血，心肌功能和肾功能等改变，术前准备的重功能和肾功能等改变，术前准备的重点之一是施用抗高血压药治疗，术前点之一是施用抗高血压药治疗，术前施用抗高血压治疗，有利于术中，术施用抗高血压治疗，有利于术中，术后维持血压平稳，但与麻醉药并用有后维持血压平稳，但与麻醉药并用有可能产
42、生不良相互作用，如低血压和可能产生不良相互作用，如低血压和心动过缓。心动过缓。第73页，共102页。凡舒张压超过凡舒张压超过90mmHg者，不论年龄大小均者，不论年龄大小均 应给以抗高血压治疗，待血压正常或收缩压应给以抗高血压治疗，待血压正常或收缩压 降低降低20%后方允许手术后方允许手术 对舒张压超过对舒张压超过110 mmHg者抗高血压治疗必须者抗高血压治疗必须 延续到手术日晨，以防止术中因血压剧烈波延续到手术日晨，以防止术中因血压剧烈波 动而诱发心力衰竭和脑血管意外等急性损伤动而诱发心力衰竭和脑血管意外等急性损伤 术中一旦发生低血压，可临时应用适量缩血术中一旦发生低血压，可临时应用适量缩
43、血 管药进行拮抗。管药进行拮抗。第74页，共102页。对长期应用抗高血压药治疗的病人不能突对长期应用抗高血压药治疗的病人不能突 然停药，否则病人对内源性儿茶酚胺的敏感性将相应然停药，否则病人对内源性儿茶酚胺的敏感性将相应增高，可引发高血压，心动过速和心肌缺血等严重意增高，可引发高血压，心动过速和心肌缺血等严重意外。外。对高血压并存肾脏损害者，术前应对麻醉药的种对高血压并存肾脏损害者，术前应对麻醉药的种类和剂量的选择进行全面考虑类和剂量的选择进行全面考虑 对高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强对心对高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强对心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。肌缺血的治疗，择期手术需推迟
44、。第75页，共102页。（3 3）缺血性心脏病病人的麻醉危险）缺血性心脏病病人的麻醉危险性在于围术期发生心肌梗塞，死亡率很性在于围术期发生心肌梗塞，死亡率很高。遇病史中存在下列情况者，并存缺高。遇病史中存在下列情况者，并存缺血性心脏病的可能性很大：血性心脏病的可能性很大：糖尿病糖尿病 高血压病高血压病 肥胖，嗜烟，高血脂者肥胖，嗜烟，高血脂者 心电图示左室肥厚心电图示左室肥厚 周围动脉硬化周围动脉硬化 不明原因不明原因 的心动过速和疲的心动过速和疲 劳。劳。第76页，共102页。缺血性心脏病的典型征象有：缺血性心脏病的典型征象有：紧束性胸痛，可往臂内侧或紧束性胸痛，可往臂内侧或 颈部放射颈部放
45、射 运动，寒冷，排便或饱餐后运动，寒冷，排便或饱餐后 出现呼吸困难出现呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难 周围性水肿周围性水肿 第77页，共102页。家族中有冠状动脉病家族中有冠状动脉病 有心肌梗塞史有心肌梗塞史 心脏扩大。但是有些缺血性心心脏扩大。但是有些缺血性心 脏病人，平时无明显症状，也脏病人，平时无明显症状，也 无心电图异常，但冠状动脉造无心电图异常，但冠状动脉造 影证实有影证实有13支冠状动脉管腔支冠状动脉管腔 狭窄，这类无症状的缺血性心狭窄，这类无症状的缺血性心 脏病病人，在麻醉中存在较大脏病病人，在麻醉中存在较大 的潜在危险。的潜在危险。第78页，共
46、102页。对缺血性心脏对缺血性心脏 病人，从麻醉处理角病人，从麻醉处理角度看，麻醉前应首先从病史中明确以下三度看，麻醉前应首先从病史中明确以下三个问题个问题 是否存在心绞痛，其严重程度如何。是否存在心绞痛，其严重程度如何。是否发生过心肌梗塞，明确最近一是否发生过心肌梗塞，明确最近一 次发作的时间。次发作的时间。目前的心脏代偿功能如何目前的心脏代偿功能如何?心肌梗心肌梗 塞后塞后6个月施术者，术后再发梗塞个月施术者，术后再发梗塞 率和死亡率明显高于率和死亡率明显高于6个月以后施个月以后施 术者术者。第79页，共102页。因此，对心肌梗塞病人，择期手因此，对心肌梗塞病人，择期手术应推迟到梗塞术应推
47、迟到梗塞6个月以后施行，同个月以后施行，同时在手术前应尽量做到：时在手术前应尽量做到：心绞痛症状已消失心绞痛症状已消失 充血性心力衰竭症状已基本控制充血性心力衰竭症状已基本控制 心电图已无房性早搏或每分钟超过心电图已无房性早搏或每分钟超过5 次的室性早搏等异常次的室性早搏等异常 血清尿素氮不超过血清尿素氮不超过17.85mmol/L （50mg/dl）血清钾不低于）血清钾不低于3mmol/L。第80页，共102页。尽管如此，术前对有些因素往往尽管如此，术前对有些因素往往仍无法做到有效控制，例如：仍无法做到有效控制，例如：老年（危险性随年龄而增长）老年（危险性随年龄而增长）存在明显的主动脉瓣狭窄
48、，或二间瓣关存在明显的主动脉瓣狭窄，或二间瓣关 闭不全闭不全 心脏扩大心脏扩大 顽固性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭 顽固性心绞痛顽固性心绞痛 顽固性心电异常（顽固性心电异常（ST段改变，段改变，T波低平波低平 或倒置，异常或倒置，异常QRS波）。因此，围术期波）。因此，围术期 的危险性依然存在。为保证安全，必须的危险性依然存在。为保证安全，必须 加强安全管理。加强安全管理。第81页，共102页。心绞痛分级心绞痛分级 分级分级 表现表现 任何体力活动均可诱发心绞痛，静息也发作。任何体力活动均可诱发心绞痛，静息也发作。日常体力活动明显受限：以正常步速，短距离散日常体力活动明显受限：以正常步速
49、，短距离散步或登一段楼梯即出现心绞痛，休息后症状可缓步或登一段楼梯即出现心绞痛，休息后症状可缓解。解。日常体力活动轻度受限：登楼梯，爬山，餐后散日常体力活动轻度受限：登楼梯，爬山，餐后散步或登高，寒冷或大风，紧张活动或睡醒后短时步或登高，寒冷或大风，紧张活动或睡醒后短时间出现心绞痛间出现心绞痛。日常活动不引起心绞痛：若快速步行，登楼梯，剧烈日常活动不引起心绞痛：若快速步行，登楼梯，剧烈活动或长时间快速费力工作或娱乐，可出现心绞痛活动或长时间快速费力工作或娱乐，可出现心绞痛。I级级II级级 III级级 IV级级 第82页，共102页。（4）心脏瓣膜病以风湿病引起者最为心脏瓣膜病以风湿病引起者最为
50、多见，瓣膜病人的麻醉危险性主要取决于病多见，瓣膜病人的麻醉危险性主要取决于病变的性质及其对心功能损害的程度，麻醉前变的性质及其对心功能损害的程度，麻醉前应尽可能鉴别是以狭窄为主，还是以关闭不应尽可能鉴别是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，还是两者兼有全为主，还是两者兼有第83页，共102页。以狭窄为主的麻醉的危险性相当高，以狭窄为主的麻醉的危险性相当高，一般应禁忌施行择期手术一般应禁忌施行择期手术 关闭不全的病人对麻醉和手术的耐受关闭不全的病人对麻醉和手术的耐受 性一般均属尚可，但易继发细菌性心性一般均属尚可，但易继发细菌性心 内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死 可
