1、肿瘤患者的姑息护理肿瘤患者的姑息护理赵姝姝第1页，共68页。呼唤新的医学模式呼唤新的医学模式 对生物医学的对生物医学的挑战挑战 医学正陷入一个怪圈。应该刷新医学模式，从生物医学模式转向医学正陷入一个怪圈。应该刷新医学模式，从生物医学模式转向“生生物物-心理心理-社会社会”医学模式。医学模式。2020世纪的医学，在生物探索与服务方面世纪的医学，在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力，但是社会与公众非但不感激反而抱怨，责已经做了太多太多的努力，但是社会与公众非但不感激反而抱怨，责难声越来强烈难声越来强烈 。科学科学乔治乔治.C.C.恩格尔恩格尔1977.41977.4 第2页，共68页。医学不
2、仅仅是装在瓶子里的药医学不仅仅是装在瓶子里的药 癌症人性的一面癌症人性的一面Jimmie HollandJimmie Holland，20002000第3页，共68页。“医乃人术，医乃仁术医乃人术，医乃仁术”病人应该是一个现实存在的、活生生的人，而病人应该是一个现实存在的、活生生的人，而非一个病灶、一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全非一个病灶、一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全身转移身转移 医生应该首先关注的是这个医生应该首先关注的是这个“人人”：这个人对：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的自己所患疾病的心理感受、他的“肉身肉身”正在正在经受的的折磨、他与常人不同的精神需求，而经受的的折磨、他与常人不同
3、的精神需求，而不能把他看成是一个不能把他看成是一个“瘤子的载体瘤子的载体”第4页，共68页。肿瘤治疗呼唤姑息治疗肿瘤治疗呼唤姑息治疗 肿瘤治疗令人鼓舞的成绩肿瘤治疗令人鼓舞的成绩发达国家可治愈的肿瘤在发达国家可治愈的肿瘤在5050以上，近以上，近5 5年来美国的癌症年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降死亡总数在逐渐下降我国大约有我国大约有20203030左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比例仍然在提高例仍然在提高第5页，共68页。肿瘤治疗呼唤姑息治疗肿瘤治疗呼唤姑息治疗医生已经习惯将病人分成医生已经习惯将病人分成“有治疗价值有治疗价值”和和“无治疗价无治疗价值值”两类两类后
4、者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务的第6页，共68页。目前用于姑息性治疗的资源分配目前用于姑息性治疗的资源分配 抗抗 癌癌 治治 疗疗 疼痛缓解疼痛缓解 姑息治疗姑息治疗第7页，共68页。发达国家资源分配建议为：发达国家资源分配建议为：诊断诊断 时时 临终时临终时 抗癌治疗抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗疼痛缓解及姑息治疗第8页，共68页。发展中国家资源分配建议为：发展中国家资源分配建议为：诊断诊断 时时 临终时临终时 抗癌治疗抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗疼痛缓解及姑息治疗第9页，共68页。姑息性治疗定义姑息性治疗定义 是对于不能根治恶性肿瘤患者的一种积极
5、的、全面的治是对于不能根治恶性肿瘤患者的一种积极的、全面的治疗。其中症状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、社会及精疗。其中症状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、社会及精神问题的处理至关重要。神问题的处理至关重要。第10页，共68页。第11页，共68页。伦敦圣克里斯多弗安宁院的教授伦敦圣克里斯多弗安宁院的教授首次提出了术语首次提出了术语:“姑息护理运动姑息护理运动”1989年年(The Royal College of Nursing)护理专家组护理专家组姑息护理小组正式采姑息护理小组正式采用了用了“姑息护理姑息护理”这一术语。这一术语。第12页，共68页。1990年提出年提出:姑息护理是对患病后姑息护
6、理是对患病后无法治愈者的一种积极的、功能整体性的护无法治愈者的一种积极的、功能整体性的护理理,主要是控制疼痛和其它症状主要是控制疼痛和其它症状,处理心理、处理心理、社会、精神等方面的问题社会、精神等方面的问题,达到姑息护理的目达到姑息护理的目标标提高患者及其家属的生活质量。提高患者及其家属的生活质量。第13页，共68页。1993年牛津大学在教科书姑息医疗中年牛津大学在教科书姑息医疗中定义姑息护理为定义姑息护理为:研究和处理处于活动期研究和处理处于活动期的迁延性的或晚期病患者的迁延性的或晚期病患者,对其可采取的对其可采取的治疗措施有限治疗措施有限,照顾的焦点是生命的质量照顾的焦点是生命的质量。第
7、14页，共68页。第15页，共68页。1990年,明确阐述了姑息护理的内涵：(1)肯定生命,同时认为死亡是一个正常过程(2)既不加速、也不延缓死亡(3)减轻或解除疼痛和其它不适症状二、姑息护理的内涵第16页，共68页。(4)治疗和护理应包括心理和精神等方面(5)提供支持系统,帮助患者尽可能积极的生活,一直到死亡(6)在患者生病或家属丧失亲人期间,提供支持系统帮助家属。第17页，共68页。三、姑息护理的目标(1)实现患者及其家属的最佳生活质量(2)有效地控制症状(3)帮助患者及其家属调整、应对进展 性、终末疾病的悲哀和失落感 第18页，共68页。(4)帮助和指导患者实现未完成的心愿(5)遵照患者
8、的意愿选择死亡的地点,并尽量减少不适和痛苦,让患者尊严的死亡(6)预防丧失亲人的悲哀反应。第19页，共68页。第20页，共68页。第21页，共68页。第22页，共68页。第23页，共68页。第24页，共68页。第25页，共68页。第26页，共68页。护理之家在姑息性的护理服务中已发挥着越来越重要的作用。临终前病人的多数要求都可以在护理之家中得到满足。将与姑息性护理有关的五项原则融入到护理之家的日常工作中2.社区姑息护理之家第27页，共68页。（1）生活质量（2）对病人全方位的照顾（3）社会和家庭关系（4）自主权和选择权（5）开放性的联系和协作。3.姑息性护理五原则：第28页，共68页。AIDS
9、八、姑息护理的紧迫性第29页，共68页。2.发达国家情况第30页，共68页。第三世界和发展中国家,只拥有全世界5%治疗癌症的资源,却要处理全世界2/3的癌症患者,医疗资源十分贫乏,加之经济落后、人口老龄化严重,成千上万的人仍然遭受着面临死亡的痛苦,因此迫切需要发展姑息护理。3.发展中国家亟待提高第31页，共68页。我国1999年末已进入人口老龄化社会,慢性疾病、恶性肿瘤和的发生率呈明显上升趋势。4.发展适合中国国情的姑息护理第32页，共68页。恶性肿瘤的姑息性手术、放疗、化疗在我国已有几十年的历史,但姑息护理在理论体系、实践、教育等领域仍然是片空白。学习国外的成功经验,发展符合我国国情的姑息护
10、理,将有利于合理使用有限的医疗卫生资源,减少国家和家庭的经济负担,同时也能提高患者余生的生活质量。第33页，共68页。姑息治疗的内容姑息治疗的内容 PotterPotter 疼痛疼痛(64%)(64%)厌食厌食(34%)(34%)便秘便秘(32%)(32%)疲倦疲倦(32%)(32%)呼吸困难呼吸困难(31%)(31%)疼痛控制疼痛控制 世界世界:30%50%:30%50%我国我国:51%61.6%:51%61.6%疼痛以外其他症状的处理疼痛以外其他症状的处理 虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸困难、吞咽困难、焦
11、虑、抑郁等困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等第34页，共68页。把病人的疼痛当回事？把病人的疼痛当回事？第35页，共68页。把病人的疼痛当回事？把病人的疼痛当回事？“关注病人的关注病人的总疼痛总疼痛”Founder of St Christophers Hospice,London,1967.Founder of St Christophers Hospice,London,1967.Died of cancer at the age of 87 in 07.2005,at the hospice she herself had founded Died of cancer at the age o
12、f 87 in 07.2005,at the hospice she herself had founded Total PainTotal Pain 一生与癌症和疼痛结缘一生与癌症和疼痛结缘 勤勉工作，执着追求，成就卓越勤勉工作，执着追求，成就卓越第36页，共68页。总疼痛的概念总疼痛的概念 总疼痛总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素，如是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，所引起的疼痛的总称。因素，所引起的疼痛的总称。第37页，共68页。“总疼痛总疼痛”的概念的概念包含了更多的人文内涵包含了更多的人文内涵 强
13、调了病人情绪上的感受。它和一般人常识中理解的肉强调了病人情绪上的感受。它和一般人常识中理解的肉体疼痛其实是完全不同的两回事！体疼痛其实是完全不同的两回事！以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就以疼痛为事业的医生们更多的应该是后一种理解，这就需要有比一般医生更多的人文情怀！需要有比一般医生更多的人文情怀！第38页，共68页。疼痛列入第五大生命指征疼痛列入第五大生命指征u 20022002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态第39页，共68页
14、。“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”第二届亚太地区疼痛控制会议第二届亚太地区疼痛控制会议.2001.2001年年2 2月月肿瘤治疗呼唤人文关怀肿瘤治疗呼唤人文关怀第40页，共68页。治愈，偶然的治愈，偶然的 缓解，经常的缓解，经常的 舒服，永远的舒服，永远的 无名氏无名氏(十六世纪十六世纪)第41页，共68页。其它症状及其处理其它症状及其处理 呼吸困难呼吸困难 是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。50%的终末期恶性肿瘤患者的终末期恶性肿瘤患者 70%的肺癌患者的肺癌患者第42页，共68页。一般来说，引起晚期或终末期患者
15、呼吸困难的原因是不可一般来说，引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，此时应强调逆的，此时应强调改变患者的生活方式改变患者的生活方式（如采取正确的卧床（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可姿势、吸氧），可应用镇静剂应用镇静剂以减轻患者憋气感。以减轻患者憋气感。第43页，共68页。吗啡吗啡是目前常用的主要呼吸镇静剂。此外，还有镇痛作用是目前常用的主要呼吸镇静剂。此外，还有镇痛作用，特别适合于合并疼痛的患者。，特别适合于合并疼痛的患者。吗啡有多种给药途径，初起剂量为吗啡有多种给药途径，初起剂量为20-40mg/d口服，口服，紧急情况下，最好选用静脉或经皮途径。如患者已经选用紧急情况下，最好选用静
16、脉或经皮途径。如患者已经选用吗啡止痛，则剂量增加幅度为前次的吗啡止痛，则剂量增加幅度为前次的50%。第44页，共68页。如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化吸入法，吸入法，第45页，共68页。便秘便秘 临终关怀机构的患者便秘发生率约临终关怀机构的患者便秘发生率约40%。90%接受吗啡治接受吗啡治疗的患者主诉便秘。预防就是最好的处理措施，有关预防的疗的患者主诉便秘。预防就是最好的处理措施，有关预防的措施包括：措施包括：饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食常常并不是切实饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食常常并不是切实可行的措
17、施。应尽量进流质饮食可行的措施。应尽量进流质饮食第46页，共68页。尽量鼓励患者适量活动尽量鼓励患者适量活动 按摩腹部按摩腹部 中医治疗中医治疗第47页，共68页。各种护理措施也十分重要，如各种护理措施也十分重要，如使用马桶、提高马桶的高度使用马桶、提高马桶的高度、为患者设计一个温暖舒适的个人浴室、为患者设计一个温暖舒适的个人浴室等等 定期使用通便剂（尤其针对吗啡治疗患者）定期使用通便剂（尤其针对吗啡治疗患者）第48页，共68页。若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚至人工灌肠等方法。通若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚至人工灌肠等方法。通常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等常推荐首先同时使
18、用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等）第49页，共68页。谵妄谵妄 定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安不安第50页，共68页。晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为20-70%，临终前几日发临终前几日发生率超过生率超过90%。患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素的
19、主要危险因素。第51页，共68页。晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见的一些常见的 诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等。大多数患者的、脑脊膜炎及脑转移等。大多数患者的 治疗时治疗时 是经验式治是经验式治疗疗第52页，共68页。若可能若可能,停药或尽可能少用药，特别是镇静剂及镇痛药。应停药或尽可能少用药，特别是镇静剂及镇痛药。应注意注意“戒断综合征戒断综合征”，如突然停用皮质激素可出现此现象，如突然停用皮质激素可出现此现象第53页，共68页。其次，要确保患
20、者及其家属的安全，应把患者安置在安静其次，要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动）熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动）第54页，共68页。医护人员应将病情严重程度及其可能的自然病程告诉患者家医护人员应将病情严重程度及其可能的自然病程告诉患者家属。晚期恶性肿瘤患者属。晚期恶性肿瘤患者发生急性意思混乱常常是患者突然失发生急性意思混乱常常是患者突然失望死亡的前兆望死亡的前兆。第55页，共68页。恶心及呕吐恶心及呕吐 约约60%晚期恶性肿瘤患者可出
21、现恶心或呕吐。晚期恶性肿瘤患者可出现恶心或呕吐。第56页，共68页。呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发带（呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发带（CTZ）各）各种传入信息。种传入信息。CTZ对以下各种化学性刺激十分敏感：对以下各种化学性刺激十分敏感：化学治疗药物（细胞毒性药物）化学治疗药物（细胞毒性药物）代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功能衰竭时）代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功能衰竭时）放射治疗放射治疗 其它治疗（如洋地黄）其它治疗（如洋地黄）第57页，共68页。此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下是一些要此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下是一些要点：点
22、：确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）有无神经病学症状（排除颅内高压）有无神经病学症状（排除颅内高压）检查药物治疗方案检查药物治疗方案第58页，共68页。必要的体格检查（直肠检查）必要的体格检查（直肠检查）必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋白、必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋白、血药浓度）血药浓度）如果出现胃肠梗阻，可请外科会诊如果出现胃肠梗阻，可请外科会诊第59页，共68页。在药物治疗上，在药物治疗上，预防性预防性给药（通常采用给药（通常采用PO）。）。第60页，共68页。如正在发生，则最好采取胃肠如正在发生，则最好采取胃肠外外给药途给药途径，常
23、用径，常用 IV或或ivdrip 方式方式第61页，共68页。对于临终患者应注意以下几点：对于临终患者应注意以下几点：常首选胃复安，常首选胃复安，10-20毫克毫克/次，次，6-8小时一次小时一次 若效果不满意且出现脑转移，可加用地塞米松若效果不满意且出现脑转移，可加用地塞米松16-36毫克毫克/天天第62页，共68页。若恶心、呕吐患者不能口服者，若恶心、呕吐患者不能口服者，首先用胃复安首先用胃复安30-6030-60毫克毫克/天静脉天静脉滴注。滴注。第63页，共68页。胃肠道梗阻胃肠道梗阻(GIO)胃肠道梗阻大约影响胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的临终患者的 生活，但在生活，但在晚期卵巢
24、癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为为25-40%和和15-15%。第64页，共68页。处理方法：处理方法：高水平部位的高水平部位的 肠梗阻，采用胃造瘘术或鼻胃管以缓肠梗阻，采用胃造瘘术或鼻胃管以缓解呕吐解呕吐 低水平部位的低水平部位的 肠梗阻一般不需要机械减压处理，药肠梗阻一般不需要机械减压处理，药物治疗就可以获得满意缓解。物治疗就可以获得满意缓解。第65页，共68页。不能手术治疗的不能手术治疗的GIO的治疗原则：的治疗原则：l 控制疼痛控制疼痛l 应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽)l 直接应用止吐药直接应用止吐药 第66页，共68页。不完全性梗阻可试用胃肠动力药（胃复安等不完全性梗阻可试用胃肠动力药（胃复安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。第67页，共68页。第68页，共68页。
