1、糖尿病围手术期管理第1页，共45页。概 述l我国糖尿病患病率约我国糖尿病患病率约4%4%，患病人数超过，患病人数超过40004000万万l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者病患者l25%-50%25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种的糖尿病患者一生中会经历各种手术手术l接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%10%-15%为糖尿病患者为糖尿病患者第2页，共45页。手术对糖尿病的影响（一）应激状态（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤温、创伤1.1.
2、应激的影响应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高）、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速岛素的清除在应激时加速 第3页，共45页。（二）代谢率升高l应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能量消耗过多能量消耗过多l手术、麻醉、禁食状态下，体内供能
3、的葡手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足不足第4页，共45页。（三）致酮症倾向l择期手术：术后择期手术：术后3 3小时酮体可上升小时酮体可上升2 23 3倍倍l禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量量l应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体l能量消耗：能量消耗：CACA释放使心率快，换气量增加释放
4、使心率快，换气量增加l胰岛素减少胰岛素减少l胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加第5页，共45页。三、糖尿病对手术的影响 l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗不明显，因而延误治疗第6页，共45页。糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突倍。突出出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减
5、弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）第7页，共45页。l1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大l2 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退应衰退延迟低血糖延迟低血糖l药物影响：药物影响：b b受体阻滞剂、某些麻醉药受体阻滞剂、某些麻醉药CACA反应反应 不足不足掩盖低血糖掩盖低血糖l临床表现：交感神经兴奋临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗、心慌、手抖、出汗、神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、视力模糊、定向障
6、碍、精神障碍、昏迷精神障碍、昏迷第8页，共45页。常见的糖尿病手术疾病l胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症l骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢l冠脉搭桥冠脉搭桥l肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤l其他任何外科疾病，如肝脓疡其他任何外科疾病，如肝脓疡l甲亢甲亢l眼科疾病眼科疾病第9页，共45页。糖尿病与骨质疏松l血糖升高，糖基化产物增多血糖升高，糖基化产物增多成骨减弱，成骨减弱，溶骨增加溶骨增加l血管并发症使骨的营养下降血管并发症使骨的营养下降成骨减弱，成骨减弱，溶骨增加，溶骨增加，甚至骨坏死甚至骨坏死l氧自由基、白介素氧自由基、白介素6 6，
7、肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子破破坏骨质形成坏骨质形成l绝经后，雌激素分泌减少绝经后，雌激素分泌减少第10页，共45页。糖尿病与胆囊疾患l糖尿病病人易患胆囊炎，因为糖尿病病人易患胆囊炎，因为-高血糖易于细菌生长高血糖易于细菌生长-高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降l糖尿病可导致胆固醇结石生成增多糖尿病可导致胆固醇结石生成增多-糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高-很多糖尿病为很多糖尿病为X X综合症的一部分综合症的一部分第11页，共45页。糖尿病与肿瘤l由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人
8、易得肿瘤疫功能低下，比一般人易得肿瘤l肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病病第12页，共45页。允许手术的血糖指针l急诊：急诊：0.1U/kg/h IV0.1U/kg/h IV-每每1212小时测血糖，并相应调节剂量小时测血糖，并相应调节剂量-停止停止IVIV前前3030分钟，皮下注射胰岛素分钟，皮下注射胰岛素l择期：血糖应控制在择期：血糖应控制在6.9-11.1mmol/l6.9-11.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良好控制如果条件允许，应保持血糖良好控制2-32-3个月以上，以达到糖化血红蛋白个月以上，以达到糖化血红蛋白7%7%左右左右第13
9、页，共45页。术前管理l手术时机的选择：手术时机的选择：术前尽量使血糖达到良好术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现控制。术前检查发现HbA1c 9%,HbA1c 9%,或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl),10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应者的非急诊手术应予推迟予推迟l并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变第14页，共45
10、页。术前处理 （一）一般原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）第15页，共45页。（二）手术类别l小型手术（如活组织检查、体表手术、血管小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）造影或介入等）0.50.51 1小时完成，局部麻醉，小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术不需禁食，无菌手术l中、大型手术
11、（如开胸、开腹、开颅、骨折中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）内固定、截肢等）1 1小时以上，椎管或全身小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术第16页，共45页。（三）术前检查第17页，共45页。（四）血糖控制1 1控制血糖的目的控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率生率有利于伤口愈合有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失失麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖第18页，共45页。l择
12、期手术：血糖控制在择期手术：血糖控制在8.5mmol/L8.5mmol/L左右（左右（7 710mmol/L10mmol/L）l眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-5.8-6.7mmol/L6.7mmol/Ll急诊手术：急诊手术：（1 1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定生命体征稳定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在14mmol/L14mmol/L以下再施行手术以下再施行手术（3 3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素
13、和密切监测血糖胰岛素和密切监测血糖（4 4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖能）更需密切监测血糖第19页，共45页。（五）术前糖尿病治疗选择 1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者2 2型糖尿病病人型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下手术类别为小型手术手术类别为小型手术 处理处理a.a.术前术前3 3天停用长效口服降糖药（如格
14、列苯脲）天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第20页，共45页。手术日的处理一、饮食或口服药物控制血糖良好的患一、饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗恢复进食后再恢复原治疗第21页，
15、共45页。手术日的处理二、接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受二、接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛胰岛素素-钾（钾（GIKGIK）的液体静脉输液）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素餐前皮下注射胰岛素1 1小时后可停用输液小时后可停用输液 （第22页，共45页。手术中的处理l血糖及尿酮体的监测血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每大手术或
16、血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控制在血糖应控制在110-180mg/dl110-180mg/dl应监测尿酮体应监测尿酮体第23页，共45页。一、术中葡萄糖需要量一、术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟术中葡萄糖成人每分钟2 24mg/kg4mg/kg，儿童每分钟，儿童每分钟5mg/kg5mg/kg二、术中胰岛素需要量二、术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0 03 30 04u4u肝
17、脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量心脏搭桥手术适当增加胰岛素量第24页，共45页。葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.3u0.4u0.4u：1g1g）氯化钾氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml(20mmol/L=1.5g/1000ml）5 5葡萄糖葡萄糖500ml+Novolin R 8u500ml+Novolin R 8u1010u u+10+10KCl 7.5 mlKCl
18、7.5 mll1010葡萄糖或葡萄糖或5 5葡萄糖盐水葡萄糖盐水500ml+Novolin 500ml+Novolin R 16uR 16u20u+1020u+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml第25页，共45页。术后处理（一）小型手术（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖6.06.09.0mmol/L9.0mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖8.08.011.0 mmol/L11.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素胰岛素注意病情变化和伤
19、口情况注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素第26页，共45页。(二）中、大型手术1 1监测指标监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2 24 4小时监测一小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALA）第27页
20、，共45页。3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于200g200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIK能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养第28页，共45页。第29页，共45页。5 5防止感染防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素6 6预防血管栓塞预
21、防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等等第30页，共45页。伤口感染与不愈合的原因l血糖过高血糖过高l术前一定时期内血糖控制不良术前一定时期内血糖控制不良l营养不良，进食过少营养不良，进食过少l慢性并发症：微血管或大血管病变慢性并发症：微血管或大血管病变l手术与换药的原因手术与换药的原因第31页，共45页。案例1-Al李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天固定术。因看到王女士每天4次测血糖，次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（8.88m
22、mol/L）。）。l病人问您问题大不大病人问您问题大不大l您的措施您的措施第32页，共45页。案例1-Bl早餐后早餐后2小时小时,病人的血糖为病人的血糖为21.2mol/Ll该病人可否手术？该病人可否手术？l如何处理？如何处理？第33页，共45页。案例1-Cl李女士暂停手术李女士暂停手术,转内分泌科治疗转内分泌科治疗.医嘱胰岛医嘱胰岛素素0.1U/KG/小时小时IV微泵维持微泵维持.中饭后中饭后4小时小时病人有心慌、心跳、出冷汗等，认为发生病人有心慌、心跳、出冷汗等，认为发生了低血糖，马上测血糖，了低血糖，马上测血糖，7.8mol/L，病人，病人说血糖机不准说血糖机不准l您的对策您的对策l同时
23、病人诉视力明显下降，问会不会失明同时病人诉视力明显下降，问会不会失明l您的处理您的处理第34页，共45页。案例1-Dl经过几天的治疗，李女士的血糖平稳，拟经过几天的治疗，李女士的血糖平稳，拟于今日接台手术。清晨于今日接台手术。清晨6时血糖时血糖5.0mol/L。医嘱医嘱5%GS 500ml ivgtt,慢！病人反应强慢！病人反应强烈，认为医生用错了药。烈，认为医生用错了药。l您的处理您的处理第35页，共45页。糖尿病与输液l一般情况下不用葡萄糖一般情况下不用葡萄糖l饮食不足的情况下可用葡萄糖饮食不足的情况下可用葡萄糖l低血糖时可低血糖时可/应用葡萄糖应用葡萄糖l请问：术后用什么请问：术后用什么
24、第36页，共45页。案例1-El李女士的伤口已愈合，血糖空腹李女士的伤口已愈合，血糖空腹5.2mol/L餐后餐后7.2mol/L,拟于明日出院。拟于明日出院。l在出院教育中，应特别强调什么在出院教育中，应特别强调什么第37页，共45页。外科糖尿病病人出院评估l药物药物（口服降糖药，胰岛素）（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备医嘱是否完备l有关用物有关用物l有否学会胰岛素注射、及相关事项有否学会胰岛素注射、及相关事项l低血糖的防治及事后处理低血糖的防治及事后处理l生病期间的管理生病期间的管理l随访、自我监测随访、自我监测l相关知识的评价相关知识的评价第38页，共45页。血糖突然持续升高应考虑的原因
25、l胰岛素变性胰岛素变性l注射部位肿块，引起吸收不良注射部位肿块，引起吸收不良l严重的感染、创伤严重的感染、创伤l心理应激心理应激 l药物；如激素等药物；如激素等第39页，共45页。血糖的波动l每个人的血糖均在波动每个人的血糖均在波动l糖尿病病人一天的血糖波动可很大糖尿病病人一天的血糖波动可很大l住院，住院，仅由于环境的改变可使血糖升高仅由于环境的改变可使血糖升高30 mg/dll失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高l心情不好可使血糖升高心情不好可使血糖升高第40页，共45页。思考题lA女士按要求进食，血糖女士按要求进食，血糖 127/176mg/dl,B女士进食很少，血糖女士进食很少，血糖100/126mg/dl；而；而C女士未控制饮食，想到吃什么就吃什么，女士未控制饮食，想到吃什么就吃什么，血糖血糖 159/332mg/dll哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？第41页，共45页。右乳切口感染第42页，共45页。阑尾炎切口不愈合第43页，共45页。截肢后感染第44页，共45页。第45页，共45页。
