1、1胃癌的辅助治疗新认识(第11届CSCO 上海)南昌大学第一附属医院 熊建萍2019年08月29日第1页，共60页。2流行病学:发病及死亡位次 New Cases(rank)Deaths(rank)United states(2019)1 21,260(13)11,210(13)Worldwide(2019)2 934,000(4)700,000(2)1 Jemal,et.al.CA Cancer J Clin 2019;57:432 Parkin,et.al.CA Cancer J Clin 2019;55:75第2页，共60页。3流行病学：发病率及部位超势 Epidemiologic Tr
2、endswWorldwide decline in age-adjusted incidence now parallels pattern previously observed in United StateswDisease now appearing anatomically in a more proximal pattern第3页，共60页。4第4页，共60页。5部分国家胃癌发生部位Percentage1.Yang H,et al.Cancer Res Treat 2019;33:20715;2.Inoue,et al.Int J Cancer 1994;56:49493;3.Hu
3、ndalh S,et al.Cancer 2000;88:9212;4.Siewert J,et al.Ann Surg 2019;228:44961;5.Bonenkamp J,et al.N Engl J Med 340;9081412543第5页，共60页。6胃癌 5年生存率（中国）时期 例数 总体1975 714 85.7 47.8 27.6 0 23.7 197685 2615 88.7 62.5 28.9 8.0 35.91986 3520 90.4 67.9 36.7 8.6 45.6 第6页，共60页。7胃癌的临床特点第7页，共60页。8重视早期患者的综合治疗w术前辅助化疗(新
4、辅助化疗)w术后辅助化疗及辅助化放疗第8页，共60页。9新辅助化疗的目的w缩小原发肿瘤的体积，并减少手术切除的难度，增加手术安全性与有效性w全身早期治疗消灭微小的转移病灶，防止肿瘤的复发与转移 第9页，共60页。10新辅助化疗的种类w不可手术患者通过降期提高手术切除率w可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶 减少术后复发转移第10页，共60页。11不可手术患者通过降期提高手术切除率w1989年Wilke 期临床研究 无法切除的34例胃癌 EAP 24疗程方案化疗 结果70%有效 20例获得期手术切除 10例达R0切除第11页，共60页。12不可手术患者通过降期提高手术切除率w2019年Wilke
5、总结了西欧10组共196例 无法切除胃癌病人的术前化疗 认为能使近50%的晚期胃癌降期 获得手术切除甚至R0切除 对延长生存期有积极作用尚缺少期临床研究证据第12页，共60页。13新辅助化疗的种类w不可手术患者通过降期提高手术切除率w可手术患者先期用药消除隐匿性微转移灶 减少术后复发转移第13页，共60页。14可手术患者的期临床研究CSC n=250S n=253R开始术前化疗(ECF)n=237(95%)完成术前化疗(ECF)n=215(86%)进行手术进行手术n=219(88%)n=219(88%)进行手术进行手术n=240(95%)n=240(95%)Cunningham et al,N
6、 Engl J Med 2019;355:11-20.(MAGIC 研究)ECF:E 50mg/m2C 60mg/m2FU 200mg/m2/d civ第14页，共60页。15 Pre-op ECFSurgery aloneP-valueExtent of tumor(gastric only)T1/T252%38%0.009 T3/T448%62%Nodal status(Gastric only)N0/N184%76%0.01 N2/N316%29%MAGIC:术前化疗可降期第15页，共60页。16Pre-op ECFN=250Surgery aloneN=253PMedian time
7、to surgery 99 days14 daysProceeded to surgery219240R0 resection169166R0 resection rate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0 resection ITT169/250166/253R0 rate ITT68%66%0.64MAGIC:术前化疗可提高R0切除率第16页，共60页。17第17页，共60页。18第18页，共60页。19第19页，共60页。20MAGIC:Preoperative ECF vs.Surgery alonew术前ECF能使肿瘤降期w术前ECF可提高R0切除率w术前E
8、CF第20页，共60页。21可手术患者的随机临床研究第21页，共60页。22FFCD 9703:研究方案设计第22页，共60页。23FFCD 9703:入选标准第23页，共60页。24FFCD 9703:病人特征第24页，共60页。25FFCD 9703:术前化疗的近期疗效第25页，共60页。26FFCD 9703:术前化疗的外科及病理结果第26页，共60页。27FFCD 9703:5年DFS及OS均有提高第27页，共60页。28FFCD 9703:术前化疗组毒性反应第28页，共60页。29FFCD 9703:结论第29页，共60页。30新辅助化疗的优点w不可手术患者通过降期提高手术切除率（尚
9、需要进行期临床研究）w可手术患者早期用药可能消除隐匿性微转移灶减少术后复发转移w肿瘤血管未被手术破坏，可增强化疗效果w可迅速缓解梗阻疼痛等肿瘤相关症状w根据临床和病理疗效了解是否对化疗敏感，指导术后合理的治疗方式第30页，共60页。31重视早期患者的综合治疗w术前辅助化疗(新辅助化疗)w术后辅助化疗及辅助化放疗第31页，共60页。32东西方国家胃癌术后局部复发率1244316123829191Lee et al 2000;2Maruyama et al 2019;3Landry et al 1991;4Macdonald et al 2019Patients(%)D2D254%36%10%D0
10、:D1:D2:LN dissection第32页，共60页。33Presenter:Dr.F.De VitaSurgery plus ELFE(epirubicin,leucovorin,5-fluorouracil and etoposide)vs surgery alone in radically resected gastric cancer:Final results of a randomised phase III trial by the Gruppo Oncologico Italia Meridionale(GOIM)2019 ASCO第33页，共60页。34GOIM960
11、2:研究方案设计Radically resected gastric cancerNodal Status(N-/N+)RSURGERY+ELFESURGERYFOLLOW-UP EVERY 12 WEEKS ELFE 6EPI 60 mg/m2 IV D1LV 100 mg/m2 IV D1-55-FU 375 mg/m2 IV D1-5VP-16 100 mg/m2 IV D1-3 Every 3 Weeks第34页，共60页。35PATIENT POPULATIONw组织学证实的胃及胃-食管联合部腺癌wLymph node metastases(N1 or N2)and/or seros
12、a invasion(pT3)or extension to adjacent organs(pT4)according to AJCC staging of 1992w年龄 70 yearsw合适的骨髓、肝肾、心脏功能wECOG performance status 0-2w手术后6周内开始化疗w知情同意SURGERY PRODCEDURESR0 resection(total or subtotal gastrectomy and D1 lymphoadenectomy)GOIM9602:Entry criteria第35页，共60页。36GOIM9602:Drug deliverywTo
13、tal number of cycles 638wMedian number 5(1-6)CT STOP 18%61%of pts full dose CT39%of pts dose reduction第36页，共60页。37GOIM 9602:Survival Result5-YearResultLogRankHR(95%CI)Surgery+FLFESurgeryOS 48%43.5%p=0.610 0.91(0.69,1.21)DFS 44%39%p=0.305 0.88(0.78,0.91)OS/N+41%34%P=0.068 0.84(0.69,1.01)DFS/N+39%31%P
14、=0.050 0.86(0.75,1.00)In multivariate Cox proportional hazard ratio analysis.Treatment was not a signifinant predictor for risk of death.HR 0.91(95%CI 0.69,1.21),P=0.610第37页，共60页。38 GOIM 9602:Toxicity of CT(WHO)Adverse eventGrade 3(%)Grade 4(%)Neutropenia 25(22)5(4)Thrombocytopenia 12(11)2(2)Anemia
15、11(10)-Diarrhea 22(20)7(6)Mucositis 11(10)2(2)Nausea&vomiting 20(18)Cardiac 2(2)第38页，共60页。39w本研究不能证明术后辅助化疗对生存有益w需要使用现代的新的有效药物进行术后辅助治疗的临床研究GOIM 9602:Conclusions第39页，共60页。40术后辅助化疗与单纯手术的临床研究结果第40页，共60页。41近年术后辅助化疗Meta分析总结作者 年份 研究个数 病例数 优势比 95%可信区间 结论 Hermans等 1993 1120960.880.78-1.08 化疗无明显生存益处 Earle及Mar
16、oun等 20191319900.80 0.66-0.97化疗有微小的生存益处，淋巴结阳性者益处更大 Mari等 2000 2036580.82 0.75-0.89 化疗有微小的生存益处 Janunger等 2019 21 3962 全部 西方人群 东方人群 治疗组的异质性，如临床试验有含新辅助化疗，腹腔化疗；辅助化疗有微小的生存益处，亚裔人群有生存益处，西方人群则无，辅助化疗不推荐给西方人群。0.84 0.74-0.96 0.96 0.83-1.12 0.58 0.44-0.76 第41页，共60页。42对于术后辅助化疗的认识wMeta分析微小的生存益处而单个临床研究结果未显出优势？入组的病
17、例数较少 化疗方案客观有效率不高w新一代有效率高的化疗药物及方案应该用于胃癌的术后辅助化疗研究第42页，共60页。43S-1(替吉奥胶丸)Phase II 1st lineStudynmg bid RR(%)TTP(月)OS(月)Sakata,EJC,2019518049Sugimachi,Onco,20192850-7554Koizumi,Onco 20004440-6044Chollet,2000 Sympo3035-4026Kobayashi,ASCO 2019252840-603936407d215dYoshida,Clin Can Res 2019+Doc4840567.3 14.3
18、Ajani,2019 JCO+Cis4125514.8 10.9Lenz,2019 Cancer+Cis64255511.0 10.4.第43页，共60页。442019 ASCO Gl Cancers Symposium Abstr 8 ACTS-GC第44页，共60页。45ACTS-GC:方案设计第45页，共60页。46ACTS-GC:病人特征第46页，共60页。47ACTS-GC:S1完成情况第47页，共60页。48ACTS-GC:不良反应第48页，共60页。49ACTS-GC:总生存率有差异(P=0.0024)无复发生存率差异明显(P0.0001)第49页，共60页。50ACTS-GC:
19、各亚组分析均有生存优势性别、年龄临床分期、T分期N分期第50页，共60页。51新药术后辅助化疗结果令人鼓舞术后辅助化放疗证据可靠！ACTS-GC:结论第51页，共60页。52第52页，共60页。53第53页，共60页。54第54页，共60页。55第55页，共60页。56结论：术后辅助化放疗降低D2 术后病人局部复发率第56页，共60页。57胃癌辅助治疗仍然存在争论w术前及术后ECF方案被NCCN推荐w术后辅助化放疗成为美国的标准治疗w日本S1研究得到阳性结果(ACTS-GC study)wThe GOIM9602（FLFE方案）不支持术后化疗w需要Phase trials 评价理想的化疗方案和
20、选择化疗与手术及放疗的关系第57页，共60页。58TrialTest armControl arm EndpointsAsianpost-operativeXELOXObservation 1:DFS 2:OS,toxicityMAGIC 2peri-operativeECX+AvastinECX 1:DFS 2:OS,toxicity第58页，共60页。59a long way to goTumour typeMedian TTP(months)MedianOS(months)1-year survival(%)2-year survival(%)胃食管癌1694018结直肠癌2,392069401.Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol.2019,24:4991-4997.2.Goldberg R,et al.J Clin Oncol 2019;22:2330.3.de Gramont A,et al.J Clin Oncol 2000;18:29382947.第59页，共60页。60第60页，共60页。
