1、胸部胸部诊断学诊断学衡水市第四人民医院衡水市第四人民医院 心胸外科心胸外科第1页，共131页。范围范围 颈部以下、腹部以上的区域胸廓胸廓 胸骨、肋骨和胸段脊柱所组 成，前部较短，背部稍长胸部检查的内容胸部检查的内容 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心和淋巴结等。第2页，共131页。第3页，共131页。胸部疾病的检查方法胸部疾病的检查方法 常规的一般体格检查常规的一般体格检查 X X线检查线检查 肺功能检查肺功能检查 血气分析血气分析 病原学病原学 细胞学、组织学检查细胞学、组织学检查 其他有关的生化检查其他有关的生化检查第4页，共131页。第一节第一节 胸部的体表标志胸
2、部的体表标志第5页，共131页。一、骨骼标志一、骨骼标志胸骨上切迹(suprasternal notch)胸骨柄(manubrium sterni)胸骨角（sternal angle),又称Louis角腹上角:又称胸骨下角(infrasternal angle)剑突（xiphoid process）肋骨（rib）共12对。浮肋(free ribs)肋间隙（intercostal space)肩胛骨（scapula）脊柱棘突（spinous process）肋脊角（costalspinal angle）第6页，共131页。第7页，共131页。二、垂直线标志二、垂直线标志前正中线(anterior
3、 midline)即胸骨中线锁骨中线(midclavicular line)(左、右)胸骨线(sternal line)(左、右)胸骨旁线(parasternal line)(左、右)腋前线(anterior axillary line)(左、右)腋后线（posterior axillary line)(左、右）腑中线（midaxillary line）（左、右）肩胛线（scapular line）（左、右）后正中线（posterior midline）即脊柱中线第8页，共131页。第9页，共131页。第10页，共131页。三、自然陷窝和解剖区域三、自然陷窝和解剖区域腋窝（axillary f
4、ossa）胸骨上窝（suprasternal fossa）锁骨上窝（supraclavicular fossa）锁骨下窝（infraclavicular fossa）肩胛上区（suprascapular region）肩胛下区（infrascapular region）肩胛间区（interscapular region）第11页，共131页。第12页，共131页。第13页，共131页。四、肺和胸膜的界限四、肺和胸膜的界限气管气管在平胸骨角处分为左、右主支气管分别进入左、右肺内右主支气管右主支气管粗短而陡直，分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶左主支气管左主支气管细长而倾斜，分为2支，分别
5、进入左肺的上、下2个肺叶第14页，共131页。第15页，共131页。肺界肺界 肺尖 肺上界 肺外侧界 肺内侧界 肺下界 叶间肺界 叶间隙叶间隙 斜裂 水平裂胸膜胸膜 脏层胸膜（visceral pleura）壁层胸膜（parietal pleura）胸膜腔 肋膈窦(sinus phrenicocostalis)第16页，共131页。第17页，共131页。第18页，共131页。第19页，共131页。第20页，共131页。第21页，共131页。第22页，共131页。第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房第23页，共131页。一、胸一、胸 壁壁（chest wall）营养状态 皮肤 淋巴结
6、骨骼肌发育 静脉皮下气肿(subcutaneous emphysema)捻发 感或握雪感 捻发音胸壁压痛肋间隙 第24页，共131页。二、胸二、胸 廓廓成年人胸廓的前后径与左右径的比例约 为11.5 小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径 或几乎相等扁平胸扁平胸（flat chest）前后径不及左右径 的一半桶状胸桶状胸（barrel chest）为胸廓前后径增 加，与左右径几乎相等，甚或超过左 右径第25页，共131页。佝偻病胸佝偻病胸(rachitic chest）佝偻病串珠(rachitic rosary)肋膈沟 (Harrison groove)漏斗胸漏斗胸(Pectus excavat
7、um,funnel chest)鸡胸鸡胸(Pectus carinatum,pigeon chest)胸廓胸廓侧变形侧变形 胸廓局部隆起胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变第26页，共131页。第27页，共131页。第28页，共131页。第29页，共131页。三、乳三、乳 房房第30页，共131页。第31页，共131页。第32页，共131页。注意事项注意事项正确的程序包括引流乳房部位的淋巴结先作视诊，再作触诊第33页，共131页。视诊视诊 对称性(symmetry)表观情况(superficial appearance)颜色 水肿 乳头(nipple)位置、大小、是否对称
8、 有无倒置或内翻、乳头回缩、分 泌物、出血、活动度、色素沉着 皮肤回缩（skin retaction）使胸肌收 缩乳房悬韧带拉紧动作 腋窝和锁骨上窝 红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕第34页，共131页。第35页，共131页。第36页，共131页。第37页，共131页。触诊触诊 分界 坐位 仰卧位 4个象限 先健侧后患侧 手指、手掌平置，应用指腹，轻施压力 旋转或来回滑动触诊 左侧由外上象限开始，顺时钟方向，最 后触诊乳头 右侧沿逆时钟方向进行 有无红、肿、热、痛、包块 乳头有无硬结、弹性消失和分沁物第38页，共131页。第39页，共131页。第40页，共131页。正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感乳
9、房是由腺小叶所组成，勿误为肿块注意下列物理征象注意下列物理征象 1、硬度和弹性硬度和弹性(consistency and elasticity)硬度增加和弹性消失 2、压痛压痛（tenderness）第41页，共131页。3、包块包块（masses）部位(location)以乳头为中心，按时钟钟 点的方位和轴向予以描述，包块与乳 头间距 大小(size)长度、宽度、厚度 外形(contour)是否规则、边缘、粘连固定 硬度(consistency)柔软、囊性、中等硬 度、极硬 压痛(tenderness)有无压痛及其程度 活动度(mobility)是否可自由移动腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有否肿
10、大腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有否肿大第42页，共131页。第43页，共131页。第44页，共131页。第三节 肺和胸膜肺和胸膜坐位或仰卧位充分暴露环境舒适温暖良好的光线应包括视、触、叩、听四个部分第45页，共131页。一、视视 诊诊呼吸运动呼吸运动 中枢神经、神经反射、体液因素调节呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松 弛来完成的，一般成人静息呼吸 时，潮气量约为500ml呼气为被动运动吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺 的气流及胸内压力变化密切相关第46页，共131页。第47页，共131页。第48页，共131页。第49页，共131页。第50页，共131页。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移 动，腹部向
11、外隆起呼气时前部肋骨向下内方移动，腹部 回缩男性和儿童的呼吸以膈运动为主 腹式呼吸女性的呼吸则以肋间肌的运动 为主胸式呼吸第51页，共131页。某些疾病可使呼吸运动发生改变上呼吸道部分阻塞“三凹征”吸气 性呼吸困难下呼吸道阻塞呼气性呼吸困难Litten现象,又称膈波影,即观察呼吸时 膈肌移动情况第52页，共131页。第53页，共131页。呼吸频率呼吸频率 16-18次/min，新生儿 44次/minR：P=1:4呼吸过速(tachypnea)超过 24次/min体温升1C，呼吸增加 4次/min呼吸过缓(bradypnea)低于 12次/min呼吸浅快呼吸深快深长呼吸(Kussmaul呼吸)第
12、54页，共131页。第55页，共131页。呼吸节律呼吸节律 均匀整齐潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）间停呼吸（Biots呼吸）机制：呼吸中枢的兴奋性降低抑制性呼吸 胸部发生剧烈疼痛所致的 吸气相突然中断，呼吸运动暂地突 然受到抑制叹息样呼吸 多为功能性改变第56页，共131页。第57页，共131页。第58页，共131页。第59页，共131页。二、触触 诊诊胸廓扩张度胸廓扩张度(thoracic expansion)两手置于胸廓下面的前侧部左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突拇指尖在前正中线两侧对称部位手掌和伸展的手指置于前侧胸壁嘱患者作深呼吸运动观察比较两手的动度是否一致第60页，共131
13、页。第61页，共131页。第62页，共131页。语音震颤语音震颤（vocal fremitus）被检查者发“yi”音传到胸壁所引起共鸣的振 动，由检查者的手触及，又称触觉震颤影响语音震颤强弱的因素：*气管、支气管是否通畅 *胸壁传导是否良好 *发音的强弱、音调的高低 *胸壁的厚薄 *支气管至胸壁距离第63页，共131页。第64页，共131页。最强:肩胛间区、胸骨旁第、肋间隙最弱：肺底男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强前胸、右胸上部较前胸下部、左胸上部强语音震颤增强见于：肺泡内有炎症浸润（传导良好）；接近胸膜的肺内巨大空腔（产生共鸣）第65页，共131页。语音震颤减弱或消失见于：肺泡内含气量过多
14、，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿第66页，共131页。胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)两层胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦检查者的手感觉到呼吸两相均可触及，吸气相末最清楚有如皮革相互磨擦的感觉胸廓的下前侧部易触及第67页，共131页。三、叩叩 诊诊叩诊的方法叩诊的方法 间接叩诊（mediate percussion）叩诊板 叩诊锤 垂直方向直接叩诊（immediate percussion）被检查者取坐位或仰卧位第68页，共131页。板指平贴于肋间隙并与肋骨平行力量均匀，轻重适宜每次叩击下腕关节运动
15、左右、上下、内外对比注意叩诊音的变化第69页，共131页。第70页，共131页。第71页，共131页。先查前胸 锁骨上窝-第肋间隙,从上至下次查侧胸壁 被检查者举起上臂置于 头部，自腋窝开始向下至肋缘后查背部 被检查者向前稍低头，双 手交叉抱肘第72页，共131页。第73页，共131页。影响叩诊音的因素影响叩诊音的因素 胸壁组织厚薄胸廓骨骼支架大小肋软骨是否钙化及胸廓是否变硬胸腔内积液肺内含气量肺泡的张力和弹性第74页，共131页。叩诊音的分类叩诊音的分类 清音清音（resonance）正常肺的叩诊音过清音过清音(hyperresonance)见于正常儿童 及肺气肿的患者鼓音鼓音(tympan
16、y）左胸下侧方可叩得浊音浊音（dullness）见于肺部含气量减少或 有炎症浸润时实音实音（flatness）见于大量胸腔积液者第75页，共131页。正常叩诊音正常叩诊音正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音：清音音响强弱和高低与肺的含气量、胸壁的厚 薄、邻近器官的影响有关前胸上部较下部、右肺上部较左胸上部相 对稍浊背部较前胸稍浊、右侧腋下较左侧稍浊左腋前线下方叩呈鼓音（Traube鼓音区）第76页，共131页。肺界的叩诊肺界的叩诊 肺上界肺上界 即肺尖的宽度，颈肌-肩胛带由斜方肌前缘中央部叩向外和叩向内清音带的宽度即为肺尖的宽度正常5-6cm，又称Kronig峡右侧较左侧稍窄肺前界肺前界相当于心的绝
17、对浊音界第77页，共131页。肺下界肺下界两侧肺下界大致相同平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间位置因体型、发育的不同而有差异第78页，共131页。肺下界的移动范围肺下界的移动范围 相当于呼吸时膈的移动范围叩诊方法：先于肩胛线上叩出肺下界的位置深吸气叩肺下界的最低点，深呼气叩肺 下界的最高点最高点至最低点即为肺下界的移动范围正常人肺下界的移动范围为6-8cm移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关第79页，共131页。侧卧位的胸部叩诊侧卧位的胸部叩诊 近床面可叩得一条相对浊音带该带的上方区域可叩出浊音三角区，底朝床面，尖指脊柱朝上的一侧的肩胛下角处可叩得浊音 区，撤去枕头后
18、此浊音区消失第80页，共131页。胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 定义：正常肺清音区范围出现浊音、实 音、过清音或鼓音即为异常叩诊音异常叩诊音的类型取决于：*病变的性质 *病变范围的大小 *病变部位的深浅第81页，共131页。不能发现叩诊音的改变：*距胸部表面5cm以上的深部病灶 *直径小于3cm的小范围病灶 *少量胸腔积液叩诊浊音或实音：*肺部大面积含气量减少的病变 *肺内不含气的占位病变 *胸腔积液、胸膜增厚等病变叩诊呈过清音：肺张力减弱而含气量增多时第82页，共131页。叩诊鼓音:*空腔病变腔径大于3-4cm，近胸壁 *胸膜腔积气金属性回响(空瓮音amphorophony):*空洞巨大，位
19、置表浅,腔壁光滑 *张力性气胸 浊鼓音:肺泡壁松弛，肺泡含气量减少第83页，共131页。四、听听 诊诊取坐位或卧位肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部上下、左右对称的部位进行对比微张口均匀的呼吸必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊第84页，共131页。第85页，共131页。正正 常常 呼呼 吸吸 音音第86页，共131页。肺泡呼吸音肺泡呼吸音（vesicular breath sound)空气在细支气管和肺泡进出所致肺泡 弹性的变化和气流的振动的结果吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击 肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张呼气时肺泡由紧张变为松弛第87页，共131页。叹息的或柔和吹风样的“fu-fu
20、”声大部分肺野内均可听及音调相对较低吸气时音强、调高、时长，与吸入肺泡 的气流较大、流速快、肺泡紧张时 间较长有关呼气时音弱、调低、时短，系呼出气流 量渐少、流速减慢、肺泡松弛所致呼气终止前呼气声即先消失，乃呼气末 气流量太小不能听及第88页，共131页。第89页，共131页。影响肺泡呼吸音的因素影响肺泡呼吸音的因素性别年龄呼吸深浅肺组织弹性的大小胸壁的厚薄第90页，共131页。支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)吸入空气在声门、气管或主支气管形成 湍流所产生的声音颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”的 音响音强而高调可闻及支气管呼吸音的部位：喉部、胸骨
21、上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎 附近越靠近气管区，音响越强，音调亦越低第91页，共131页。吸气相短，因吸气为主动活动，吸气时 声门增宽，进气较快呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢呼气音较吸气音强而高调吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙第92页，共131页。第93页，共131页。支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩 胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部可听及第94页，共131页。吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但调 较高、较响亮呼气音与支气管呼吸音相似，但稍弱，音调稍低，管
22、样性质少在吸气和呼气之间有极短暂的间隙吸气相与呼气相大致相同第95页，共131页。第96页，共131页。异常呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡内的空气流量减少流速减慢呼吸音传导障碍在局部、单侧或双肺出现第97页，共131页。第98页，共131页。第99页，共131页。发生的原因发生的原因胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全腹部疾病第100页，共131页。肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强 呼吸运动及通气功能增强进入肺泡的空气流量增多空气流速加快 发生原因：需氧量增加致呼吸深长和增快缺氧兴奋呼吸中枢致呼吸运动增强血
23、液酸度增高，刺激呼吸中枢，使 呼吸深长。第101页，共131页。一侧肺泡呼吸音增强 病侧肺泡呼吸音减弱健侧代偿性肺泡呼吸音增强呼气音延长呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄呼气的阻力增强肺组织弹性减退呼气的驱动力减弱第102页，共131页。断续性呼吸音断续性呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭窄空气不能均匀地进入肺泡伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音齿轮呼吸音（cogwheel breath sound）粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音支气管粘膜不光滑或狭窄使气流进出不畅所形成第103页，共131页。异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音(tubular bre
24、ath sound)原因原因肺组织实变肺组织实变 致密肺实变组织易于传导支气管呼吸音部位、范围和强弱与病变的部位、大小 和深浅有关实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱 第104页，共131页。第105页，共131页。肺内大空腔肺内大空腔肺内大空腔与支气管相通其周围肺组织有实变存在 压迫性肺不张压迫性肺不张 *胸腔积液时于积液区上方有时可听到支气管呼吸音 *弱而遥远第106页，共131页。第107页，共131页。异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气 管肺泡呼吸音肺部实变区域较小且与正常肺含气肺组 织混合存在肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖第108
25、页，共131页。罗音罗音（rale）是呼吸音以外的附加音湿罗音湿罗音（moist rale）吸气时气体通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音小支气管壁分泌物粘着而陷闭，吸气时 突然张开重新充气所产生的爆裂音第109页，共131页。第110页，共131页。特点特点断续而短暂，一次常连续多个出现于吸气时或吸气终末较为明显，有时也 出现于呼气早期部位较恒定性质不易变中、小水泡音可同时存在咳嗽后可减轻或消失第111页，共131页。分类分类按罗音的音响强度音响强度可分为响亮性湿罗音响亮性湿罗音病变周围具有良好的传导介质非响亮性温罗音非响亮性温罗音声音较低病变周围有较多的正常肺泡组织传导过程中
26、声波逐渐减弱听诊时感觉遥远第112页，共131页。按呼吸道腔径大小呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡腔内渗出物的多寡分为粗湿罗音粗湿罗音(coarse rales)发生于气管、主支气管或空洞部位多出现在吸气早期气管处听及粗湿罗音，谓之痰鸣痰鸣中湿罗音中湿罗音(medium rales)发生于中等大小的支气管多出现于吸气的中期第113页，共131页。细湿罗音细湿罗音(fine rales)发生于小支气管多在吸气后期出现捻发音捻发音(crepitus)极细而均匀一致的湿罗音多在吸气的终末听及细支气管和肺泡壁因分泌物存在互相粘着 陷闭时吸气气流冲开所发出的高音调、高频率的细小爆裂音第114页，共131
27、页。第115页，共131页。第116页，共131页。第117页，共131页。第118页，共131页。肺部局限性湿罗音该处的局部病变两侧肺底湿罗音心力衰竭所致的肺淤血支气管肺炎两肺野满布湿罗音急性肺水肿严重支气管肺炎第119页，共131页。干罗音干罗音（rhonchi）气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础病理基础炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被管外肿块压迫引起的管腔狭窄等第120页，共131页。第121页，共131页。第122页，共131页。第123页，共131页。特点特点持续时间较长
28、带乐性的呼吸附加音音调较高，频率约300-500Hz持续时间较长，吸气及呼气时均可听及但以呼气时为明显强度和性质易改变部位易变换瞬间内数量可明显增减发生于主支气管以上大气道的干罗音，有时不用听诊器可听及，称喘鸣喘鸣第124页，共131页。分类分类根据音调的高低音调的高低可分为高调干罗音高调干罗音(sibilant rhonchi)：哨笛音音调高，其频率可达500Hz以上呈短促的“zhi-zhi”声或带乐音性多起源于较小的支气管或细支气管低调干罗音低调干罗音(sonorous rhonchi)：鼾音音调低，其基音频率约为100-200Hz呈呻吟声或鼾声的性质第125页，共131页。双侧肺部的干罗
29、音支气管哮喘慢性支气管炎心原性哮喘局限性干罗音由于局部支气管狭窄所致常见于支气管内膜结核或肿瘤等第126页，共131页。语音共振语音共振（vocal resonance）产生方式与语音震颤基本相同被检查者重复发“yi”长音，胸壁听及正常共振音非响亮清晰，音节含糊难辨气管大支气管附近声音最强，肺底较弱语音共振减弱：支气管阻塞 肺气肿 胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿 肥胖等疾病第127页，共131页。支气管语音支气管语音（bronchophony）强度和清晰度均增加伴有语音震颤增强、叩诊浊音、异常支 气管呼吸音胸语音胸语音（pectoriloquy）更强、更响亮、较近耳的支气管语音见于大范围的肺实变
30、区第128页，共131页。羊鸣音羊鸣音（egophony）强度增加，性质改变，带鼻音，似羊叫声被检查者说“yiyiyi”，听到的是“a-a-a”中等量胸腔积液的上方肺受压的区域或在 肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及耳语音耳语音（whispered）耳语声调发“yi、yi、yi”音，正常人在能 听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极 微弱的音响肺实变时可清楚地听到增强的音调较高的 耳语音第129页，共131页。胸膜摩擦音胸膜摩擦音（pleural friction rub）胸膜面变粗糙时出现似一手掩耳，以另一手指在其手背上摩 擦时所听到的声音常于呼吸两相均可听到，十分近耳吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失深呼吸或在听诊器体件上加压摩擦音的 强度可增加第130页，共131页。最常听到的部位是前下侧胸壁可随体位的变动而消失或复现积液多时消失，积液吸收过程中可再出现纵隔胸膜发炎时于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音硬币叩击征硬币叩击征（coin sign）将硬币平压在被检查者一侧前胸壁中部，然后用另一硬币叩击之同侧背部的相应部位听到带金属音调的鼓音为硬币叩击征阳性见于气胸第131页，共131页。
