1、腹腔镜下直肠癌根治术的手术配腹腔镜下直肠癌根治术的手术配合合 何春燕第1页，共33页。第2页，共33页。第3页，共33页。腹腔镜手术的优势第4页，共33页。直肠的解剖：直肠的解剖：直肠为大肠的末段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处持续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆隔，下端以肛门而终。直肠癌的病因：直肠癌的病因：直肠癌的病因目前任不十分清楚，其发病与社会环境，饮食习惯，遗传因素有关。直肠癌的概念直肠癌的概念：直肠癌是指发生在直肠齿状线以上至直肠，乙状结肠交界处的恶性肿瘤。第5页，共33页。第6页，共33页。第7页，共33页。直肠的形态直肠的形态直肠在盆隔以上的部分称为
2、直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆隔以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲，下段向后下绕过尾骨尖，形成凸像前的会阴曲。第8页，共33页。第9页，共33页。第10页，共33页。第11页，共33页。第12页，共33页。第13页，共33页。直肠癌的临床表现1.早期直肠癌大多数无症状。2.直肠癌生长：到一定程度时可以出现便血习惯改变，血便，脓血便，里急后重，便秘，腹泻等。3.大便：逐渐变细，晚期则有排便梗阻，消瘦甚至恶病质。4.肿瘤：侵犯膀胱，尿道，阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状，阴道流出粪液，骶部及会阴部疼痛，下肢水肿等。5.患者
3、可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。第14页，共33页。手术治疗手术治疗分根治性根治性和姑息性姑息性两种。一.根治性手术：1.经腹会阴联合切除（miles手术）2.经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 3.保留肛括肌的直肠癌切除术。二.姑息性手术：如癌肿局部侵润严重或转移广泛而无法根 治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可 行姑息性切除。第15页，共33页。巡回护士的手术配合巡回护士的手术配合术前准备术前准备术前访视：术前访视：术前1日巡回护士到病房访视病人，了解病人病情，与病人进行沟通，首先自我介绍，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，了解患者全身情况及血管充盈度询问过敏史等，检查手术部
4、位及皮肤准备情况，并向患者介绍手术室条件环境和麻醉方法，手术体位和手术大概过程，并告知入手术室前准备（包括更衣，取首饰和义齿，勿化妆，贵重物品交家属保管等）。介绍腹腔镜手术的目的、过程、必要性及优缺点等，减轻病人及其家属对手术的顾虑和恐惧心理。并告知病人术前禁食、禁饮。房间准备：房间准备：于术前60min打开层流开关，调节室温在22-25，湿度40%-60%。仪器准备：仪器准备：摄像系统一套，气腹机、冷光源、超声刀、电刀、二氧化碳、吸引器、体位架 肩托 等。高耗材的准备：高耗材的准备：一次性吻合器、腔镜直线切割闭合器、60#钉仓、荷包线、20及40复星线、长胶、防粘膜、创必复、术尔泰、生物夹等
5、。第16页，共33页。术中准备术中准备1.患者入室后，巡回护士主动与患者沟通，严格执行三查七对，与麻醉师再次核对手术部位，在患者左手建立20#留置针静脉通及麻醉师深静脉的穿刺通道，术前半小时遵医嘱给予抗生素后协助麻醉师进行气管内插管全麻。患者取头低脚高截石位，腿架高度不超过30cm,在腘窝处垫水晶垫，并用约束带将膝部固定在腿架上，患者双腿分开的角度为100度至110度，以便术中充分暴露手术野。电刀负极板放置于大腿肌肉丰富处。2.安装好各仪器，将显示器摆在患者的左下侧，把各仪器与手术台的器械连接好，气腹机、电刀、超声刀调至所需的大小，调节冷光源保持适宜光度。3.注意保持导尿管通畅及连接管无菌，术
6、中定时观察尿量及其颜色。4.准备70-80无菌生理盐水，以供术中预热镜头，以防止腹腔内热气在冷镜头表面形成水汽，造成视野模糊而影响手术，一切准备就绪后开始手术。5.术中密切观察患者病情变化及手术进展情况术中注意检查各仪器的性能，如发生意外及时处理。第17页，共33页。术后护理：1.手术结束巡回护士将病人放置于平卧位，复苏患者。2.妥善固定尿管及引流管及标签。3.术中留取的标本应和洗手护士核对无误后送检。第18页，共33页。用物准备：用物准备：器械包准备：剖腹包、手术衣2 探查包 穿刺器 诊4 胆4 肠加 镜子 一次性用物准备：镜套 手套数双、50ml空针、10ml空针、尿管大直角钳 肠钳 可可
7、钳 荷包钳吸引管2根、吸引头、1#4#7#线、普通钛钉、引流袋、引流管、腹腔镜敷贴4张、中号敷贴1张。常规准备：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消除铺巾，将各种导管、镜头、超声刀分别妥善固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。洗手护士配合第19页，共33页。手术步骤第20页，共33页。第21页，共33页。手术步骤建立气腹：洗手护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1CM小口，递10mm穿刺器，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管，待注入气体达12-15mmg，抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，用尖刀
8、分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管，于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用。腹腔镜下操作配合常规探查腹腔后，递一长10cm束带给术者在肿瘤上方将乙壮结肠肠系膜结扎，提起作牵引。递超声刀分离腹膜，游离好直肠，乙壮结肠后，游离肠系膜下血管，用钛夹在肠系膜下血管根部离断。分离乙状结肠系膜，直肠后间隙，再进行直肠前分离。洗手护士要正确安装好钛夹，防止分离较粗血管时出血。游离完肠段后，递直线切割闭合器在肿瘤下缘5CM处切断直肠。第22页，共33页。第23页，共33页。第24页，共33页。洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况，以便正常使用。此时，递肠钳夹住直肠断端暂停气腹，递尖刀根据肿瘤
9、的大小将右下腹穿刺孔扩大到3-5cm,将直肠的断端及肿瘤部位装入标本袋后拖出腹腔，在体外按照一定范围切断降结肠或乙状结肠，切除病变肠管。用荷包钳及荷包线在结肠断端做一荷包，将一圆形吻合器的钉座放置入肠腔内，收紧荷包打结，送入腹腔。用丝线间断缝合腹壁切口，再放置穿刺套管，重新建立气腹，经肛门插入吻合器主体，将吻合器与钉座对合，击发，完成结肠直肠的端端吻合。在盆腔内注入200ML生理盐水侵没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。完成吻合后用1500-2000ML蒸馏水灌洗盆腔，吸尽后递腹腔引流管从右侧穿刺套管引出。亲点手术器械、物品数目，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除穿刺套管，关闭小切口。第25页，共33页。第26页，共33页。第27页，共33页。第28页，共33页。第29页，共33页。第30页，共33页。第31页，共33页。注意事项1.做好术前访视，因此，因在手术前一日应仔细向患者解释手术的优越性，消除患者的紧张和恐惧心理。2.由于腹腔内充气即头低位，对病人循环呼吸功能可产生不同程度的影响，因此术中严密监测患者的生命体征。3注意患者手术体位，上肢不可过于外展，下肢避免压迫腓总神经，以免发生神经麻痹。4.手术过程中使用co2气腹时间过长可造成病人体温下降，应注意给病人保暖。第32页，共33页。谢谢！谢谢！第33页，共33页。
