1、 脑脑 血血 管管 疾疾 病病朱世津朱世津常德市第一人民医院神经内科常德市第一人民医院神经内科第1页，共85页。重点掌握：重点掌握：1 1、脑血管病的病因、临床分类、脑血管病的病因、临床分类2 2、诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断3 3、治疗原则、治疗原则4 4、预防、预防第2页，共85页。一一 概概 述述第3页，共85页。概念：概念：由各种病因使由各种病因使脑血管发生病变脑血管发生病变而导致而导致脑功能缺损脑功能缺损的一组疾病的总称。的一组疾病的总称。常见病、多发病常见病、多发病 四高疾病四高疾病第4页，共85页。一一、脑的血液供应脑的血液供应 1、由、由两条颈内动脉两条颈内动脉和和两条椎动脉两
2、条椎动脉供给供给2、Willis环：环：两侧大脑前动脉之间由两侧大脑前动脉之间由前交通动脉前交通动脉、两侧、两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉后交通动脉连接连接起来，构成脑底动脉环。起来，构成脑底动脉环。第5页，共85页。第6页，共85页。二二、脑血液循环脑血液循环的生理和病理生理的生理和病理生理 1、脑血管具有、脑血管具有自动调节自动调节功能。功能。2、脑血流量、脑血流量 与脑动脉的与脑动脉的灌注压灌注压成正比，成正比，与脑血管的与脑血管的阻力阻力成反比。成反比。平均动脉压平均动脉压-静脉压静脉压血管壁、血液流变学、颅内压血管壁、血液流变学、颅内压第7页，共8
3、5页。三三、病因病因 1、脑血管病变：、脑血管病变：2、血液成分改变：、血液成分改变：3、血流动力学血流动力学改变：改变：4、其他：、其他：MOYAMOYA、血管淀粉样变等、血管淀粉样变等动脉粥样硬化（最多见）动脉粥样硬化（最多见）动脉炎动脉炎动脉瘤动脉瘤血管畸形血管畸形血小板血小板异常异常血粘度增高血粘度增高血压波动血压波动（高血压、低血压）（高血压、低血压）心脏病心脏病第8页，共85页。四四、危险因素危险因素1、无法干预：年龄、性别、种族、遗传等、无法干预：年龄、性别、种族、遗传等2、可以干预：高血压、心血管病、糖尿病、可以干预：高血压、心血管病、糖尿病、高血脂、高高血脂、高凝状态凝状态、
4、避孕药、避孕药、吸烟吸烟、酗酒、酗酒、颈动脉狭窄、颈动脉狭窄、肥胖、饮食因素肥胖、饮食因素、高同型半胱氨酸、高同型半胱氨酸血症血症等。等。第9页，共85页。五五、预防预防1、一级预防：发病前预防、一级预防：发病前预防 2、二级预防：对、二级预防：对TIA RIND早期诊断、治疗早期诊断、治疗 防治防治脑卒中脑卒中复发复发第10页，共85页。缺血性：（缺血性：（1 1）短暂性脑缺血发作）短暂性脑缺血发作 （2 2）脑血栓形成）脑血栓形成 （3 3）脑栓塞）脑栓塞出血性出血性：（：（1 1）脑出血脑出血 （2 2）蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血脑脑血血循循环环障障碍碍脑梗死脑梗死六六、临床分类临床
5、分类第11页，共85页。二二 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作第12页，共85页。短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）指颈动脉或椎指颈动脉或椎-基底动脉系统短暂性供血基底动脉系统短暂性供血不足，导致脑不足，导致脑缺缺血血；突然出现一过性局灶性神突然出现一过性局灶性神经功能障碍。经功能障碍。1 1、短时间短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍内脑血流量减少引起的脑功能障碍 2 2、持续时间短持续时间短：持续：持续5-305-30分钟后完全恢复，分钟后完全恢复，最长不超过最长不超过2424小时。小时。3 3、可、可反复发作反复发作 4 4、CTCT、MRIMRI无责任病灶无责任病灶第1
6、3页，共85页。需重视需重视TIATIA的诊治的诊治 TIA TIA发生发生卒中卒中的机率明显高于一般人群的机率明显高于一般人群一次一次TIATIA后后1 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约4%4%8%8%1 1年内约年内约12%12%13%13%，较一般人群高，较一般人群高13131616倍倍5 5年内则达年内则达24%24%29%29%，高达，高达7 7倍之多倍之多第14页，共85页。一、一、病因病因与与发病机制发病机制主要病因：动脉硬化主要病因：动脉硬化 1 1、微小血栓栓塞微小血栓栓塞 2 2、脑血管、脑血管狭窄，狭窄，3 3、血压波动、血压波动 4 4、血粘稠度高血粘稠度高 第15页
7、，共85页。二、二、临床表现临床表现 （一）（一）突然、短暂、局灶性突然、短暂、局灶性神经功能缺失神经功能缺失 1 1、颈动脉系统、颈动脉系统TIATIA 偏瘫、偏身感觉减退、偏瘫、偏身感觉减退、失语、失语、视力障碍视力障碍等等 2 2、椎、椎-基底动脉系统基底动脉系统TIATIA 眩晕、复视、饮水呛咳、眩晕、复视、饮水呛咳、构音障碍构音障碍、交叉性运交叉性运动、感觉障碍等动、感觉障碍等 （二）反复发作（二）反复发作、恢复、恢复完全完全第16页，共85页。三、三、TIATIA的诊断的诊断 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIATIA的临床特征的临床
8、特征发病突然；发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般持续时间短暂，一般10101515分钟，多在分钟，多在1 1小小时内时内，最长不超过最长不超过2424小时；小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。多有反复发作的病史。第17页，共85页。四、四、鉴别诊断鉴别诊断局限性癫痫局限性癫痫复杂性偏头痛复杂性偏头痛其他：常见的其他：常见的外周性外周性眩晕、晕厥，低眩晕、晕厥，低血糖及低血压等血糖及低血压等阿阿-斯综合征斯综合征第18页，共85页。五五、处理原则处理原则（一）病因治疗（一）病因治疗
9、（二）药物治疗：（二）药物治疗：（三）外科治疗：（三）外科治疗：第19页，共85页。（二）药物治疗：（二）药物治疗：1、抗血小板聚集剂抗血小板聚集剂：潘生丁潘生丁、阿司匹林阿司匹林2、抗凝治疗：肝素、华法令、抗凝治疗：肝素、华法令3、降纤降纤治疗治疗：巴曲酶巴曲酶、降纤酶降纤酶4、扩血管治疗：钙通道阻滞剂、扩血管治疗：钙通道阻滞剂:尼莫地平尼莫地平 西比灵、西比灵、5、活血化淤中药活血化淤中药：丹参、红花等：丹参、红花等第20页，共85页。抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对有效预防中风。对T
10、IATIA尤其是反复发生尤其是反复发生TIATIA的患者应的患者应首先考虑选用抗血小板药物首先考虑选用抗血小板药物大多数大多数TIATIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为5050150mg/d150mg/d有条件时，也可选用有条件时，也可选用ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释剂缓释剂200mg200mg的复合的复合制剂，制剂，2 2次次/d/d，或氯吡格雷，或氯吡格雷75mg/d75mg/d频繁发作频繁发作TIATIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物药物第21页，共85页。三三 脑梗死脑梗死第22页，共85页。三
11、、脑梗死三、脑梗死（缺血性脑卒中）（缺血性脑卒中）最常见：脑血栓形成、脑栓塞最常见：脑血栓形成、脑栓塞主要原因：主要原因：供供应应脑脑部部血液的颅内血液的颅内血管闭塞血管闭塞而未及时而未及时建立有效的侧支循环。使局部脑组织缺血、缺建立有效的侧支循环。使局部脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，引起神经功能障碍。氧、坏死、软化，引起神经功能障碍。第23页，共85页。脑血栓形成脑血栓形成第24页，共85页。脑脑 血血 栓栓 形形 成成 供颅血管狭窄，在狭窄的基础上形成血栓，供颅血管狭窄，在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断、缺血、缺氧、软化坏造成脑局部急性血流中断、缺血、缺氧、软化坏死，出现相应
12、的临床表现（偏瘫、失语死，出现相应的临床表现（偏瘫、失语等等）。）。第25页，共85页。一、病因一、病因1 1、脑动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化（最常见）（最常见）2 2、高血压、高血压（常与脑动脉硬化并存）（常与脑动脉硬化并存）3 3、高血脂、高血脂 常是脑动脉硬化的加重因素常是脑动脉硬化的加重因素4 4、糖尿病、糖尿病5 5、脑动脉炎、脑动脉炎6 6、其他：先天性血管畸形等、其他：先天性血管畸形等第26页，共85页。二、发病机制二、发病机制颅内血管壁病变（基颅内血管壁病变（基础）础）血流缓慢血流缓慢（诱发因素）（诱发因素）胆固醇沉积胆固醇沉积血管壁纤维增生、变硬血管壁纤维增生、变硬血小板及纤
13、维素黏附、聚集、沉积血小板及纤维素黏附、聚集、沉积血血 栓栓(颈内颈内A.大脑中大脑中A最多见最多见)+第27页，共85页。三、三、临床表现临床表现临床类型：临床类型：（一）可逆性缺血性神经功能缺失（一）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）（二）（二）完全型完全型（三）（三）进展型进展型特点：多于安静休息时特点：多于安静休息时起病起病（清晨清晨）表现：偏瘫（表现：偏瘫（半身不遂半身不遂）、）、偏麻，偏麻，失语失语、眩晕、眩晕、耳鸣耳鸣、吞吞咽咽困难、困难、第28页，共85页。分期分期 通常按病程分为通常按病程分为 急性期（急性期（1 12 2周）周）恢复期（恢复期（2 2周周6 6个月）个月）
14、后遗症期（后遗症期（6 6个月以后）个月以后）第29页，共85页。分型分型 病因分型：病因分型：TOASTTOAST分型分型 临床分型：临床分型：OCSPOCSP分型分型 结构影像分型：主要是结构影像分型：主要是CTCT或或MRIMRI根据根据分型分期分型分期及及条件条件选择相应的最佳方法选择相应的最佳方法第30页，共85页。缺血性卒中（缺血性卒中（TOASTTOAST分型）分型）：大动脉粥样硬化性；心源性栓塞；小动脉闭塞；其他原因；病因不明。第31页，共85页。OCSP分型TACIPACIPOCILACI第32页，共85页。四、四、影像学及其他检查影像学及其他检查1 1、CTCT（低密度区）
15、（低密度区）2 2、MRIMRI+DWI+DWI 早发现早发现3 3、脑血管影、脑血管影像像4 4、TCDTCD、颈超、颈超第33页，共85页。CTCT头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查，但是对超平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出死更难检出 但要注意早期征象：但要注意早期征象：MCAMCA高密度征、豆高密度征、豆状核模糊征、灰白质界限不清、脑沟变状核模糊征、灰白质界限不清、脑沟变浅、侧裂变窄等浅、侧裂变窄等第34页，共85页。MRIMRI、常规扫描
16、对发病几个小时内的脑梗死不常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。敏感。DWIDWI可早期显示缺血组织的大小、部可早期显示缺血组织的大小、部位，位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%88%100%100%，特异性达到特异性达到95%95%100%100%第35页，共85页。TCDTCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考 意义意义颈动脉彩超颈动
17、脉彩超 斑块狭窄斑块狭窄第36页，共85页。血管影像血管影像全脑血管造影全脑血管造影(DSADSA)、在开展血管内介入治疗、在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方动脉内溶栓、判断治疗效果等方面面DSADSA很有帮很有帮助，但仍有一定的风险助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（磁共振血管成像（MRAMRA）、）、CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）等）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助定的帮助第37页，共85页。五、治疗要点五、治疗要点（一）急性期治疗（一）急性期治疗（二）恢复期治疗（二）恢复期治疗第38页，共85页。（
18、一）急性期治疗（一）急性期治疗1、早期早期溶栓：溶栓：尿激酶、尿激酶、rt-PA2、调、调控控血压：血压：3、防止、防止脑水肿脑水肿：甘露醇、速尿：甘露醇、速尿4、抗血小板凝聚治疗抗血小板凝聚治疗5、抗凝治疗抗凝治疗：进展型：进展型第39页，共85页。6、降纤治疗降纤治疗7、扩容扩容：分：分水岭梗死水岭梗死8、脑脑保护剂保护剂9、中医中药中医中药10、血管内介入治疗血管内介入治疗（一）急性期治疗（一）急性期治疗第40页，共85页。早期早期溶栓（溶栓（1 1）梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理时间窗内溶栓复流最
19、符合病理生理 溶栓现状溶栓现状发病发病3h3h内应用内应用rt-PArt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国善了生存者的生活质量。美国FDAFDA及欧洲国家均及欧洲国家均已批准临床应用已批准临床应用“九五九五”攻关，对脑攻关，对脑CTCT无明显低密度改变、无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病意识清楚的脑梗死者，在发病6h6h之内，采用尿之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效效临床多用静脉溶栓临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床
20、应用受限动脉溶栓有优点，但临床应用受限第41页，共85页。溶栓溶栓常用药物（常用药物（2 2）UK最早发现的纤溶酶原激活物最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构双链结构半衰期：半衰期：146mins对纤维蛋白非特异性作用对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切、溶栓效果确切、价格便宜价格便宜有引起出血的可能有引起出血的可能我国临床应用经验较多我国临床应用经验较多rt-PA第二代溶栓药第二代溶栓药黑色素瘤细胞株黑色素瘤细胞株cDNA重组重组单链结构单链结构半衰期：半衰期：8mins对纤维蛋白特异性作用对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态不产生全身纤溶状态溶栓效果
21、优于溶栓效果优于UKUK但症状性出血并不低于但症状性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3%第42页，共85页。OCSP分型及治疗原则（1）：TACI 抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧急溶栓 重症监护 面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术第43页，共85页。OCSP分型及治疗原则(2)：PACI 时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。第44页，共85页。分型及治疗原则(3)：POCI 积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽 有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压 中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣
22、减压术第45页，共85页。OCSP分型及治疗原则(4)：LACI 缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压第46页，共85页。（二）恢复期治疗（二）恢复期治疗 1、康复训练、康复训练2、预防、预防复复发发第47页，共85页。脑脑 栓栓 塞塞第48页，共85页。概概 念：念：脑血管被血流中所带的栓子（血流中异常的脑血管被血流中所带的栓子（血流中异常的固体液体、气体）阻塞，而引起的急性脑血管病。固体液体、气体）阻塞，而引起的急性脑血管病。第49页，共85页。一、病因一、病因（一）心源性：（一）心源性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄 细菌性心内膜炎细菌性心
23、内膜炎 心肌梗死心肌梗死 房颤房颤（二）非（二）非心源性心源性：脂肪栓子脂肪栓子和和空气栓子空气栓子 （三）来源不明（三）来源不明第50页，共85页。二、二、临床表现临床表现1发病年龄不一发病年龄不一 2病情急骤病情急骤（主要特征。无明显诱因，在（主要特征。无明显诱因，在 安静或活动时均可发病）安静或活动时均可发病）3、主要表现：偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉、主要表现：偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉 障碍等或伴有短暂的意识障碍。障碍等或伴有短暂的意识障碍。4栓子来源的原发病的表现（如心脏病）栓子来源的原发病的表现（如心脏病）第51页，共85页。三、治疗要点三、治疗要点（一）脑部病变：参见（一）脑部病
24、变：参见“脑血栓形成脑血栓形成”。（二）原发病：感染：抗炎治疗（二）原发病：感染：抗炎治疗 适当手术治疗适当手术治疗第52页，共85页。四四 脑出血脑出血第53页，共85页。脑出血（脑出血（脑溢血脑溢血）：指非外伤性大脑实质内的出血指非外伤性大脑实质内的出血 病死率和致残率高病死率和致残率高 第54页，共85页。一、病因一、病因1 1、高血压高血压和动脉粥样硬化：（和动脉粥样硬化：（最常见最常见）2 2、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤 3 3、脑动静脉畸形、脑动静脉畸形 4 4、脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 5 5、其他：血液病、脑动脉炎、其他：血液病、脑动脉炎第55页，共85页。易患因素易患因素1
25、1、急躁、紧张急躁、紧张2 2、吸烟、酗酒、食盐过多、肥胖、吸烟、酗酒、食盐过多、肥胖 3 3、过劳（体力、脑力）、过劳（体力、脑力）4 4、排便用力、排便用力5 5、剧烈运动、剧烈运动 第56页，共85页。二、发病机制二、发病机制1 1、高血压使脑小动脉形成微动脉瘤、高血压使脑小动脉形成微动脉瘤（破裂）（破裂）2 2、使小动脉痉挛使小动脉痉挛（供血不足而缺氧坏（供血不足而缺氧坏 死出血）死出血）3 3、脑动脉血管壁结构薄弱、脑动脉血管壁结构薄弱4 4、大脑中动脉分支呈直角，压力高、大脑中动脉分支呈直角，压力高 （血压骤然升高时易出血）（血压骤然升高时易出血）第57页，共85页。三、三、临床表
26、现临床表现 （一）一般症状（一）一般症状 1、全脑症状全脑症状:2、局灶症状局灶症状:（起病急起病急、常于情绪激动、活动时骤然发病）常于情绪激动、活动时骤然发病）1）头痛头痛2）呕吐呕吐3）意识障碍意识障碍4）去）去皮质强直皮质强直与抽搐与抽搐5）呼吸呼吸与与血压血压6）体温体温：7）颈项强直）颈项强直偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍第58页，共85页。（二）特殊部位出血症状（二）特殊部位出血症状三偏征三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲失语失语：运动性、感觉性、混合性运动性、感觉性、混合性1 1、内囊部内囊部第59页，共85页。投射纤维投射纤维
27、【】是豆状核、尾状核和丘脑之间的开口向外的“V”字形 的白质纤维板，属投射纤维。内囊前肢内囊前肢内囊膝内囊膝(部部)内囊后肢内囊后肢第60页，共85页。壳核出血第61页，共85页。2 2、桥脑出血桥脑出血（起病则出现昏迷）（起病则出现昏迷）一侧出血：一侧出血：交叉交叉性瘫痪性瘫痪双侧出血：双侧出血：瞳孔极度缩小瞳孔极度缩小，如，如“针尖样针尖样”，高高热，热，呼吸衰竭呼吸衰竭（预后很差（预后很差 ）第62页，共85页。3 3、小脑出血、小脑出血以眩晕，头痛（后枕部），呕吐为首发症状，以眩晕，头痛（后枕部），呕吐为首发症状，共济失调，无明显瘫痪共济失调，无明显瘫痪4 4、脑室出血（、脑室出血（原
28、发性原发性 继发性继发性）多数昏迷较深，高烧，去大脑强直，多汗多数昏迷较深，高烧，去大脑强直，多汗,瞳瞳孔缩小，死亡率高。（预后差）孔缩小，死亡率高。（预后差）第63页，共85页。四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1、白细胞：计数增高：、白细胞：计数增高：2、脑脊液脑脊液：压力高、血性：压力高、血性3、CT：可显示出血部位、血肿大小和形状等可显示出血部位、血肿大小和形状等 4、MR 第64页，共85页。五、处理原则五、处理原则（一）一般处理：（一）一般处理：（二）对症治疗：（二）对症治疗：（三）手术（三）手术1、静卧静卧、保证呼吸道、保证呼吸道通畅通畅2、烦躁不安者烦躁不安者，应用镇静、
29、止痉，应用镇静、止痉3、头部降温、头部降温1、调控血压、调控血压2、控制脑水肿控制脑水肿：脱水剂脱水剂（甘露醇甘露醇，速尿）速尿）3、止血：抗血纤溶芳酸、止血：抗血纤溶芳酸4、维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡：第65页，共85页。微创穿刺血肿清除术微创穿刺血肿清除术 适用于各种血肿，优点是简单、方便、易行，适用于各种血肿，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。但由于不能染机会较少，现已在国内广泛开展。但由于不能
30、在直视下止血，可能发生再出血在直视下止血，可能发生再出血.全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。治疗，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。第66页，共85页。五五 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第67页，共85页。概念：概念：各种原因所致的出血，血液直接流入各种原因所致的出血，血液直接流入 蛛网膜下腔蛛网膜下腔的总称。的总称。第68页，共85页。一、病因一、病因1、颅内动脉瘤颅内动脉瘤（最主要）（最主要）2、动静脉血管畸形动静脉血管畸形（主要）（主要）3、高血压动脉硬化、血液病、高血压动脉硬化、血液病（次要）（次要）
31、第69页，共85页。（一）发病前常有诱因（一）发病前常有诱因（二）特点（二）特点 1 1、顽固性剧烈顽固性剧烈头痛头痛 2、呕吐、呕吐 3、脑膜刺激征脑膜刺激征 4、意识障碍（出血量多）、意识障碍（出血量多）5、偏瘫、颅神经功能障碍（、偏瘫、颅神经功能障碍（有时有时）6、脑血管痉挛脑血管痉挛（致残和死亡致残和死亡的主要原因的主要原因）7、易、易复发复发（三）血性脑脊液（三）血性脑脊液 确诊依据确诊依据主征主征二二、临床表现、临床表现第70页，共85页。三三、诊断要点、诊断要点1 1、剧烈头痛、剧烈头痛2 2、呕吐、呕吐 3 3、明显脑膜刺激征、明显脑膜刺激征4 4、脑脊液检查呈血性。、脑脊液检
32、查呈血性。5 5、CTCT检查检查6 6、脑血管造影脑血管造影 第71页，共85页。四四、处理原则、处理原则（一）一般一）一般处理处理：（二）止血治疗：（二）止血治疗：（三）降颅压（三）降颅压（四）解除血管痉挛（四）解除血管痉挛（五）（五）脑脊液置换脑脊液置换（六）手术（六）手术第72页，共85页。四四、处理原则、处理原则（一）一般（一）一般处理：处理：（二）止血治疗：（二）止血治疗：（三）降颅压（三）降颅压（四）解除血管痉挛（四）解除血管痉挛（五）（五）脑脊液置换脑脊液置换（六）手术（六）手术绝对卧床绝对卧床4-64-6周周 第73页，共85页。四四、处理原则、处理原则（一）一般（一）一般处
33、理处理：（二）止血治疗：（二）止血治疗：（三）降颅压（三）降颅压（四）解除血管痉挛（四）解除血管痉挛（五）（五）脑脊液置换脑脊液置换（六）手术（六）手术6-6-氨基己酸、止血敏、止血芳酸氨基己酸、止血敏、止血芳酸第74页，共85页。四四、处理原则、处理原则（一）一般（一）一般处理处理：（二）止血治疗：（二）止血治疗：（三）降颅压（三）降颅压（四）解除血管痉挛（四）解除血管痉挛（五）（五）脑脊液置换脑脊液置换（六）手术（六）手术甘露醇快速静滴，每甘露醇快速静滴，每4 46 6小时小时1 1次次第75页，共85页。四四、处理原则、处理原则（一）一般（一）一般处理处理：（二）止血治疗：（二）止血治疗
34、：（三）降颅压（三）降颅压（四）解除血管痉挛（四）解除血管痉挛（五）（五）脑脊液置换脑脊液置换（六）手术（六）手术钙拮抗剂，如尼莫地平钙拮抗剂，如尼莫地平第76页，共85页。四四、处理原则、处理原则（一）一般（一）一般处理处理：（二）止血治疗：（二）止血治疗：（三）降颅压（三）降颅压（四）解除血管痉挛（四）解除血管痉挛（五）（五）脑脊液置换脑脊液置换（六）手术（六）手术5-10ml,5-10ml,可缓解头痛可缓解头痛第77页，共85页。六六 护护 理理第78页，共85页。一、急性期一、急性期二、恢复期二、恢复期第79页，共85页。一、急性期一、急性期1 1、生活护理、生活护理2 2、保持呼吸道
35、通畅、保持呼吸道通畅 3 3、观察病情、观察病情4 4、对症护理、对症护理 5 5、心理护理、心理护理 1 1）休息休息：环境环境;体位体位 出血者发病后出血者发病后48h48h内不搬动病人内不搬动病人 加用床档加用床档2 2）饮食饮食3 3）二便二便：导尿护理：导尿护理4 4）口腔口腔5 5）皮肤皮肤：翻身特别注意保护头部：翻身特别注意保护头部6 6）眼睛）眼睛第80页，共85页。一、急性期一、急性期1 1、生活护理、生活护理2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 3 3、观察病情、观察病情4 4、对症护理、对症护理 5 5、心理护理、心理护理 1 1）侧卧位或平卧头偏一侧）侧卧位或平卧头偏
36、一侧 2 2）清除痰、呕吐物）清除痰、呕吐物 3 3）翻身，拍背翻身，拍背 4 4）吸痰吸痰5 5）气管切开术）气管切开术 第81页，共85页。一、急性期一、急性期1 1、生活护理、生活护理2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 3 3、观察病情、观察病情4 4、对症护理、对症护理 5 5、心理护理、心理护理 每每15153030分钟观察神志、瞳孔，分钟观察神志、瞳孔，生命体征的变化生命体征的变化 第82页，共85页。一、急性期一、急性期1 1、生活护理、生活护理2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 3 3、观察病情、观察病情4 4、对症护理、对症护理 5 5、心理护理、心理护理 1 1）瘫痪肢体：）瘫痪肢体：取功能位取功能位 2 2）头部降温）头部降温 第83页，共85页。1 1、协助生活自理、协助生活自理 2 2、加强心理护理、加强心理护理 3 3、功能锻炼及语言训练、功能锻炼及语言训练 4 4、出院指导、出院指导 (1)(1)合理合理饮食饮食(2)(2)适当锻炼适当锻炼(3)(3)坚持服药坚持服药(4)(4)定期检查定期检查(5)(5)情绪乐观情绪乐观二、恢复期二、恢复期第84页，共85页。第85页，共85页。
