1、颅颅 脑脑 损损 伤伤 武汉大学第一临床学院武汉大学第一临床学院武 汉 大 学 人 民 医 院武 汉 大 学 人 民 医 院神经外科神经外科陈陈 谦谦 学学第1页，共119页。概概 述述 n概念外力作用于头部所造成的损伤概念外力作用于头部所造成的损伤n发生发生n平时主要多见交通事故、坠落、跌倒平时主要多见交通事故、坠落、跌倒n战时多见火器伤、爆炸伤战时多见火器伤、爆炸伤n常与身体其他部位损伤复合存在常与身体其他部位损伤复合存在n发生率仅次于四肢伤发生率仅次于四肢伤n分类分类n头皮损伤头皮损伤（scalp injury）n颅骨损伤颅骨损伤（skull injury）n脑损伤脑损伤 （brain
2、injury）第2页，共119页。n损伤方式损伤方式n直接损伤直接损伤n加速性损伤加速性损伤（injury of accelaration）n减速性损伤减速性损伤（injury of decelaration）n挤压性损伤挤压性损伤（crush injury）第3页，共119页。n间接损伤间接损伤n传递伤传递伤（craniocervical juction injury）n挥鞭伤挥鞭伤（whiplash injury）n创伤性窒息创伤性窒息 （traumatic apnea）第4页，共119页。颅脑应用解剖颅脑应用解剖第5页，共119页。第6页，共119页。头头 皮皮n皮层皮层n皮下层皮下层
3、致密纤维、神经、血管致密纤维、神经、血管n帽状腱膜层帽状腱膜层n帽状腱膜下层帽状腱膜下层n颅骨膜颅骨膜第7页，共119页。颅骨解剖颅骨解剖n颅骨三明治结构颅骨三明治结构n外板：致密骨外板：致密骨n板障：松质骨板障：松质骨n内板：致密骨内板：致密骨n颅盖骨颅盖骨n额骨额骨 顶骨顶骨 颞骨颞骨 枕骨等枕骨等n颅底骨颅底骨n颅前窝颅前窝 n颅中窝颅中窝 n颅后窝颅后窝第8页，共119页。脑脑 膜膜n硬脑膜硬脑膜n蛛网膜蛛网膜n软脑膜软脑膜第9页，共119页。脑脑n大脑大脑n左右半球（额、颞、顶、枕叶）左右半球（额、颞、顶、枕叶）n小脑小脑n小脑半球小脑半球n小脑蚓部小脑蚓部n脑干脑干n中脑中脑 n脑
4、桥脑桥 n延髓：心跳、呼吸基本中枢延髓：心跳、呼吸基本中枢n间脑间脑n背侧丘脑（丘脑）背侧丘脑（丘脑）n后丘脑后丘脑n上丘脑上丘脑n下丘脑下丘脑n底丘脑底丘脑第10页，共119页。大脑半球上面观大脑半球上面观第11页，共119页。大脑半球外侧面大脑半球外侧面第12页，共119页。大脑半球内侧面大脑半球内侧面第13页，共119页。大脑半球内侧面大脑半球内侧面第14页，共119页。大脑半球底面观大脑半球底面观第15页，共119页。小脑的外形小脑的外形第16页，共119页。脑干的外形脑干的外形第17页，共119页。几个解剖名词（概念）几个解剖名词（概念）n 硬膜外腔硬膜外腔（epidural spa
5、ce）颅骨内板与硬脑膜之间腔隙颅骨内板与硬脑膜之间腔隙n 硬膜下腔硬膜下腔（subdural space）硬脑膜与蛛网膜之间腔隙硬脑膜与蛛网膜之间腔隙n 蛛网膜下腔蛛网膜下腔（subarachnoid space）蛛网膜与软脑膜之间腔隙蛛网膜与软脑膜之间腔隙第18页，共119页。头头 皮皮 损损 伤伤第19页，共119页。n分类分类 n皮下血肿皮下血肿(Subcutaneous hematoma)n帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(Subgaleal hematoma)n骨膜下血肿骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma)n鉴别鉴别范围范围波动感波动感皮下血肿皮下血肿局限局限无无帽
6、状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿广泛广泛有有骨膜下血肿骨膜下血肿局限局限有或无有或无头皮血肿头皮血肿 第20页，共119页。皮下血肿皮下血肿n体积小，易吸收体积小，易吸收n周边隆起，中央周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷，易误解为凹陷骨折凹陷骨折n需要需要CT或头颅或头颅X光片鉴别光片鉴别第21页，共119页。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿n由小动脉或导血管破裂由小动脉或导血管破裂 引起引起n血肿易于扩展甚至蔓延血肿易于扩展甚至蔓延 至整个帽状腱膜下层至整个帽状腱膜下层n含血量可多达数百毫升含血量可多达数百毫升第22页，共119页。骨膜下血肿骨膜下血肿n多见于钝器损伤时因颅多见于钝器损伤时因颅骨发生变形
7、或骨折所致骨发生变形或骨折所致 n血肿范围常不超过血肿范围常不超过颅缝颅缝第23页，共119页。n小量头皮血肿小量头皮血肿n自行吸收（自行吸收（12周）周）n大量头皮血肿大量头皮血肿n穿刺抽吸，加压包扎穿刺抽吸，加压包扎n感染头皮血肿感染头皮血肿n切开引流切开引流头皮血肿的治疗头皮血肿的治疗第24页，共119页。头头皮皮血血肿肿的的治治疗疗第25页，共119页。头头 皮皮 裂裂 伤伤 由锐器或钝器伤所致由锐器或钝器伤所致 出血多，甚至导致失血性休克出血多，甚至导致失血性休克第26页，共119页。头皮裂伤处理原则头皮裂伤处理原则n急救时可加压包扎止血急救时可加压包扎止血n清创缝合时限允许放宽至清
8、创缝合时限允许放宽至24hn尽早清创缝合尽早清创缝合n术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤n对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复法修复n对伤后对伤后23日以上的伤口，也宜清创日以上的伤口，也宜清创第27页，共119页。头皮撕脱伤头皮撕脱伤部分撕脱伤部分撕脱伤头皮自帽状腱膜撕脱头皮自帽状腱膜撕脱第28页，共119页。n 特点特点n最严重头皮损伤最严重头皮损伤n多因发辫卷入转动机器所致多因发辫卷入转动机器所致n自帽状腱膜下全层或骨膜撕脱自帽状腱膜下全层或骨膜撕脱n失血多，易发生休克失血多，易发生休克n处理处理n皮瓣尚
9、未完全脱离、血供好，原位缝合皮瓣尚未完全脱离、血供好，原位缝合n皮瓣完全脱落皮瓣完全脱落、完整，血管断端整齐，吻合血管，全层缝合完整，血管断端整齐，吻合血管，全层缝合n皮瓣挫伤重，不能利用，骨膜尚存，中厚皮片游离植皮皮瓣挫伤重，不能利用，骨膜尚存，中厚皮片游离植皮n受伤时间过久，则待肉芽生长后再植皮受伤时间过久，则待肉芽生长后再植皮头皮撕脱伤头皮撕脱伤 第29页，共119页。术前术前术后术后第30页，共119页。术前术前术后术后第31页，共119页。肉芽组织长出肉芽组织长出第32页，共119页。头皮扩张术头皮扩张术第33页，共119页。植皮术后植皮术后第34页，共119页。颅颅 骨骨 骨骨 折
10、折颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变第35页，共119页。颅骨骨折颅骨骨折（skull fracture）n 发生机制发生机制n外力大小外力大小n外力方向外力方向n接触面积接触面积n颅骨解剖特点颅骨解剖特点 外力颅骨变形超过弹性限度外力颅骨变形超过弹性限度第36页，共119页。n形态形态n线形骨折线形骨折（linear fracture）n凹陷骨折凹陷骨折（depressed fracture）n粉碎骨折粉碎骨折（comminuted fracture）n穿入骨折穿入骨折 (penetrated fracture)n部位部位n颅盖骨折颅盖骨折（fracture of
11、skull vault）n颅底骨折颅底骨折（fracture of skull base）n性质性质n闭合性骨折闭合性骨折（closed fracture）n开放性骨折开放性骨折（open fracture）颅骨骨折分类颅骨骨折分类第37页，共119页。n分类分类n线形骨折（颅缝分离）线形骨折（颅缝分离）n凹陷骨折（粉碎骨折）凹陷骨折（粉碎骨折）n诊断诊断n颅骨颅骨X线片线片n头颅头颅CT（骨窗像）（骨窗像）n治疗治疗 n线形骨折本身无需处理，注意血肿形成线形骨折本身无需处理，注意血肿形成n凹陷性骨折手术指征凹陷性骨折手术指征n 深度深度1cmn 位于重要功能区，引起功能障碍位于重要功能区，引
12、起功能障碍n 大面积骨折或合并脑损伤导致颅内压升高大面积骨折或合并脑损伤导致颅内压升高n 开放性凹陷骨折开放性凹陷骨折颅盖骨折颅盖骨折第38页，共119页。线形骨折线形骨折n颅盖部发生最高颅盖部发生最高nX线及线及CT均可诊断均可诊断n不需特殊处理不需特殊处理n可导致硬膜外血肿及颅可导致硬膜外血肿及颅内积气内积气第39页，共119页。颅盖骨骨折颅盖骨骨折第40页，共119页。颅骨线性骨折术中处理颅骨线性骨折术中处理第41页，共119页。颅盖骨多发骨折颅盖骨多发骨折第42页，共119页。颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折第43页，共119页。凹陷骨折的发生机制凹陷骨折的发生机制第44页，共119页。凹陷骨
13、折手术适应征凹陷骨折手术适应征n凹陷性骨折或粉碎性凹陷性骨折深度达凹陷性骨折或粉碎性凹陷性骨折深度达1.0cm以上以上n因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者n位于上矢状窦、横窦上面的凹陷性骨折位于上矢状窦、横窦上面的凹陷性骨折n如未引起静脉窦受压表现，可予保守治疗如未引起静脉窦受压表现，可予保守治疗n反之则需手术，手术前应作好处理大出血的准备反之则需手术，手术前应作好处理大出血的准备n大面积颅骨凹陷性骨折或合并血肿引起颅高压大面积颅骨凹陷性骨折或合并血肿引起颅高压 n开放性凹陷性骨折需手术治疗，应注意修补硬脑膜开放性凹陷性骨折需手术治疗，应注意修补硬
14、脑膜第45页，共119页。颅底骨折线分布颅底骨折线分布颅底骨折颅底骨折临床表现临床表现 耳鼻出血或脑脊液漏耳鼻出血或脑脊液漏 颅神经损伤颅神经损伤 皮下或粘膜下瘀血斑皮下或粘膜下瘀血斑颅前窝骨折颅前窝骨折 多累及眶顶和筛骨多累及眶顶和筛骨 CSF鼻漏或熊猫眼征伴嗅神经损伤鼻漏或熊猫眼征伴嗅神经损伤颅中窝骨折颅中窝骨折 多累及蝶骨和颞骨多累及蝶骨和颞骨 CSF耳漏伴面神经或听神经损伤耳漏伴面神经或听神经损伤颅后窝骨折颅后窝骨折 累及岩骨和枕骨基底部累及岩骨和枕骨基底部 乳突皮下瘀血斑（乳突皮下瘀血斑（Battle征）伴舌咽神经损征）伴舌咽神经损伤伤第46页，共119页。n诊断诊断n主要依据主要依
15、据:临床表现临床表现n次要依据次要依据:CT 和和/或或X线线平片平片n治疗治疗 n体位引流体位引流n抗感染抗感染n对症处理对症处理nCSF漏漏4周，周，手术修补漏口手术修补漏口颅底骨折颅底骨折第47页，共119页。颅底骨折颅底骨折颅底骨折致颅内积气颅底骨折致颅内积气第48页，共119页。脑脑 损损 伤伤第49页，共119页。脑损伤分类脑损伤分类n发生时间和机制发生时间和机制n原发性脑损伤原发性脑损伤n脑震荡脑震荡（Cerebral concussion）n脑挫裂伤脑挫裂伤（Cerebral contusion）n原发脑干损伤原发脑干损伤（Primary brain stem injury）n
16、弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 （Diffuse axonal injury）n下丘脑损伤下丘脑损伤（Hypothalamus injury）n继发性脑损伤继发性脑损伤n脑水肿脑水肿（Brain edema）n脑肿胀脑肿胀（Brain swelling）n颅内血肿（颅内血肿（Intracranial hematoma）n与外界是否相通与外界是否相通(硬脑膜的破裂硬脑膜的破裂)n闭合性脑损伤闭合性脑损伤 n开放性脑损伤开放性脑损伤 开放性脑损伤开放性脑损伤第50页，共119页。造成脑损伤的基本因素造成脑损伤的基本因素n接触力接触力-着力点伤（冲击伤）着力点伤（冲击伤）n惯性力惯性力-对冲性损伤对冲
17、性损伤发生机制发生机制第51页，共119页。脑脑 震震 荡荡一过性脑功能障碍一过性脑功能障碍具体机制不明，可能与惯性力所致弥漫性损伤具体机制不明，可能与惯性力所致弥漫性损伤有关有关短暂的意识障碍短暂的意识障碍,时间时间30min逆行性遗忘逆行性遗忘 头痛、头昏、恶心、呕吐等头痛、头昏、恶心、呕吐等神经系统检查（）神经系统检查（）腰穿腰穿 CSF无异常无异常CT 正常正常SPECT 显示局部脑血流减少显示局部脑血流减少治疗治疗 对症处理对症处理谨防迟发损伤的发生谨防迟发损伤的发生第52页，共119页。弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 n病理病理n产生剪切或牵拉作用导致脑白质轴索肿胀断产生剪切或牵拉作
18、用导致脑白质轴索肿胀断裂裂n好发于胼胝体、小脑、脑干等神经轴索聚集区好发于胼胝体、小脑、脑干等神经轴索聚集区n可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶n显微镜下见轴索球显微镜下见轴索球n临床表现临床表现n意识障碍意识障碍 伤时立即出现昏迷，时伤时立即出现昏迷，时 间长间长n瞳孔和眼球运动改变瞳孔和眼球运动改变 重者瞳孔多变重者瞳孔多变第53页，共119页。n诊断标准诊断标准n伤后持续昏迷伤后持续昏迷6小时小时nCT示脑组织撕裂出血或正常示脑组织撕裂出血或正常n颅内压正常但临床状况差颅内压正常但临床状况差n无明显脑结构异常的伤后持续植物状态无明显脑结构异常的伤
19、后持续植物状态n创伤后期弥漫性脑萎缩创伤后期弥漫性脑萎缩n尸检见特征性病理改变尸检见特征性病理改变nCTCT表现表现 n皮质下白质内出血灶直径皮质下白质内出血灶直径2cmn脑中线部位结构如胼胝体出血脑中线部位结构如胼胝体出血n脑干、三脑室周围出血脑干、三脑室周围出血n治疗治疗n脱水、止血、抗炎等脱水、止血、抗炎等n血肿或严重脑水肿行血肿清除或减压术血肿或严重脑水肿行血肿清除或减压术n昏迷患者行气管切开术昏迷患者行气管切开术n脑室外引流术脑室外引流术弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 第54页，共119页。弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤第55页，共119页。轴索损伤大体标本轴索损伤大体标本第56页，共1
20、19页。原发性脑干损伤原发性脑干损伤n症状与体征在受伤当时就出现，不伴颅内压增高表现症状与体征在受伤当时就出现，不伴颅内压增高表现n受伤当时立即昏迷，程度深，时间长受伤当时立即昏迷，程度深，时间长n与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关n瞳孔改变，光反射差瞳孔改变，光反射差n病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等n累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱第57页，共119页。脑干损伤脑干损伤第58页，共119页。脑脑 挫挫 裂裂 伤伤 n病理病理n大脑皮层的损伤，多发或单发大脑皮层的损伤
21、，多发或单发n点状出血或呈紫红色片状点状出血或呈紫红色片状n脑皮质和深部白质挫碎、破裂、坏死脑皮质和深部白质挫碎、破裂、坏死n继发性改变：脑水肿和血肿形成继发性改变：脑水肿和血肿形成n外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血n形成瘢痕、囊肿形成瘢痕、囊肿n外伤性脑积水外伤性脑积水n外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩第59页，共119页。闭合性脑损伤脑挫裂伤的形成机制和好发部位闭合性脑损伤脑挫裂伤的形成机制和好发部位第60页，共119页。临床表现临床表现生命体征生命体征意识障碍意识障碍 伤时即出现，时间多数伤时即出现，时间多数30min ，时间和程，时间和程度与挫裂伤的程度、度与挫裂伤的程度、范围直接相关
22、范围直接相关局灶症状与体征局灶症状与体征颅内压增高与脑疝颅内压增高与脑疝 头头痛、恶心与呕吐等痛、恶心与呕吐等脑脑 挫挫 裂裂 伤伤 脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血第61页，共119页。诊断诊断外伤史外伤史临床表现临床表现CT检查检查u伤灶部位与范围伤灶部位与范围u低密度区内点状或片状高密度低密度区内点状或片状高密度影影u水肿范围水肿范围u脑室与中线结构变化脑室与中线结构变化脑脑 挫挫 裂裂 伤伤 第62页，共119页。脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗非手术治疗非手术治疗 脱水、止血、抗感染脱水、止血、抗感染手术治疗手术治疗 手术指征手术指征 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的
23、脑疝表现意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 脱水治疗无效，病情日趋恶化脱水治疗无效，病情日趋恶化 脑挫裂伤或血肿清除后，伤情好转，后又恶化脑挫裂伤或血肿清除后，伤情好转，后又恶化 双侧额叶的脑挫裂伤或脑挫裂伤合并小血肿形成，病人烦躁，意识水平下降者双侧额叶的脑挫裂伤或脑挫裂伤合并小血肿形成，病人烦躁，意识水平下降者,不要等到瞳孔改变才手术，因为一旦有瞳孔改变经常是双侧瞳孔散大，不要等到瞳孔改变才手术，因为一旦有瞳孔改变经常是双侧瞳孔散大，手术效果较差手术效果较差 CT：中线结构明显移位，脑室明显受压：中线结构明显移位，脑室明显受压手术方法手术方法 挫裂伤灶清除挫裂伤灶清除 额极或颞极
24、切除额极或颞极切除 颞肌下减压颞肌下减压 去骨瓣减压去骨瓣减压第63页，共119页。颅内血肿颅内血肿第64页，共119页。外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿部位部位硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（epidural hematoma）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿（subdural hematoma）脑内血肿脑内血肿（intracerebral hematoma）时间时间急性型急性型 3天天亚急性型亚急性型 3天天3周周慢性型慢性型 3周周多发性血肿多发性血肿同一部位不同类型同一部位不同类型不同部位同一类型不同部位同一类型不同部位不同类型不同部位不同类型第65页，共119页。n 硬脑膜动脉、静脉窦破裂或板障骨折出
25、血硬脑膜动脉、静脉窦破裂或板障骨折出血n 血液积液于颅骨与硬脑膜之间血液积液于颅骨与硬脑膜之间n 出血来源以脑膜中动脉最常见出血来源以脑膜中动脉最常见n 幕上血肿幕上血肿20ml，幕下血肿，幕下血肿10ml颅高压颅高压n 颞部、额顶部和颞顶部最常见颞部、额顶部和颞顶部最常见n 急性型最多见急性型最多见硬膜外血肿硬膜外血肿第66页，共119页。n 临床表现临床表现（clinical presentation)n头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等n意识障碍意识障碍 n清醒清醒 昏迷昏迷n昏迷昏迷中间清醒期（中间清醒期（lucid interval）昏迷昏迷n昏迷昏迷 昏迷昏迷
26、n瞳孔改变瞳孔改变n无改变无改变n伤侧瞳孔缩小伤侧瞳孔缩小(动眼神经受刺激动眼神经受刺激)伤侧扩大伤侧扩大 (动眼神经受压动眼神经受压)双侧扩大双侧扩大 (双侧动双侧动眼神经受压眼神经受压)n锥体束征锥体束征n病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体偏瘫n皮质脊髓束（侧束）受挤压皮质脊髓束（侧束）受挤压n以上两者改变与脑干（中脑）受损有关以上两者改变与脑干（中脑）受损有关n生命体征生命体征n早期早期:血压（血压（BP）,心率（心率（HR）,体温（体温（T）,呼吸（呼吸（R）紊乱）紊乱n晚期晚期:血压血压 心率心率 体温体温 多变多变,呼吸呼吸 停止停止硬膜外血肿硬膜外血肿第67页，共119页。n头颅头颅C
27、TCT扫描扫描n双凸影或梭形高密度影双凸影或梭形高密度影n骨窗像上颅骨密度减低影示骨折骨窗像上颅骨密度减低影示骨折n出血量（长出血量（长 宽宽 高）高）/6 多田公式多田公式n中线结构：移位中线结构：移位n诊断（诊断（diagnosis）n外伤史外伤史n临床表现临床表现nCT扫描扫描n颅骨颅骨X线平片线平片n治疗治疗n保守治疗保守治疗n病情稳定病情稳定n血肿量血肿量30mln手术治疗手术治疗n临床表现不稳定临床表现不稳定 意识改变意识改变 瞳孔改变瞳孔改变 锥体束征锥体束征n血肿量血肿量30ml 占位效应明显占位效应明显硬膜外血肿硬膜外血肿第68页，共119页。硬膜外血肿硬膜外血肿第69页，共
28、119页。术前术前术后术后第70页，共119页。n 桥静脉、脑皮质血管破裂出血桥静脉、脑皮质血管破裂出血n 血液积聚于硬脑膜下腔血液积聚于硬脑膜下腔n 颅内血肿中最常见颅内血肿中最常见n 常呈多发性常呈多发性n 常与其他血肿合并发生常与其他血肿合并发生硬膜下血肿硬膜下血肿第71页，共119页。n 临床表现临床表现n头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等n意识障碍意识障碍 n清醒清醒 昏迷昏迷 n昏迷昏迷 昏迷（多）昏迷（多）n昏迷昏迷 中间清醒中间清醒昏迷（少）昏迷（少）n瞳孔改变瞳孔改变 正常或多变正常或多变n局灶性体征：偏瘫、失语、癫痫等局灶性体征：偏瘫、失语、癫痫等n生
29、命体征生命体征 变化突出变化突出n CT扫描扫描n脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影n脑室受压，中线结构移位脑室受压，中线结构移位硬膜下血肿硬膜下血肿第72页，共119页。硬膜下血肿硬膜下血肿第73页，共119页。硬膜硬膜下血下血肿的肿的手术手术治疗治疗第74页，共119页。n 出血来源和发病机制尚不完全清楚出血来源和发病机制尚不完全清楚n 好发于好发于50岁以上人岁以上人n 有轻微或没有头部外伤史有轻微或没有头部外伤史n 发生于一侧或双侧发生于一侧或双侧n 多位于额顶脑表面多位于额顶脑表面n 位于硬脑膜与蛛网膜之间位于硬脑膜与蛛网膜之间n 有血肿包膜
30、，分为壁层与脏层有血肿包膜，分为壁层与脏层慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿第75页，共119页。n 临床表现临床表现n慢性颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等慢性颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等n局灶性体征：偏瘫、失语、抽搐等局灶性体征：偏瘫、失语、抽搐等n脑供血不足体征：智力下降脑供血不足体征：智力下降 记忆力下降记忆力下降n CT n颅骨内板下低密度新月形影颅骨内板下低密度新月形影n少数呈高密度或等密度影少数呈高密度或等密度影n中线结构移位中线结构移位n脑室受压移位脑室受压移位n 治疗治疗 钻孔引流钻孔引流慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿第76页，共119页。术前术前慢性硬膜下血肿
31、慢性硬膜下血肿术后术后2天天术后术后2周周第77页，共119页。术前术前慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿术后术后第78页，共119页。概概 述述n脑实质内脑实质内n出血来源于脑挫裂伤灶或骨折部位出血来源于脑挫裂伤灶或骨折部位-浅部血肿浅部血肿n出血来源于脑白质血管出血来源于脑白质血管-深部血肿深部血肿n 临床表现临床表现 取决于血肿部位取决于血肿部位n颅内压颅内压n局灶性损害体征（重要功能区）：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等局灶性损害体征（重要功能区）：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等n意识障碍意识障碍n CT检查检查n脑挫裂伤灶附近或深部白质脑挫裂伤灶附近或深部白质圆形或不规则高密度影圆形或不规则高密度影
32、n 治疗治疗 n保守治疗保守治疗n手术治疗手术治疗脑内血肿脑内血肿第79页，共119页。脑内血肿脑内血肿第80页，共119页。n 伤后首诊伤后首诊CT检查无血肿，复查检查无血肿，复查CT发现血肿发现血肿n原无血肿部位，发现新的血肿原无血肿部位，发现新的血肿n常见于常见于24小时内，多发于小时内，多发于6小时内小时内n 病情稳定后出现进行性意识障碍加重病情稳定后出现进行性意识障碍加重迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿 （delayed traumatic intracranial hematoma）第81页，共119页。受伤时头颅受伤时头颅CT伤后伤后2h头颅头颅CT第82页，共119页。
33、伤后伤后5h头颅头颅CT受伤时头颅受伤时头颅CT第83页，共119页。几种颅内血肿的鉴别诊断几种颅内血肿的鉴别诊断鉴别点鉴别点硬膜外硬膜外硬膜下硬膜下脑内脑内头皮损伤头皮损伤+着力点伤着力点伤+对冲伤对冲伤+骨折骨折+CT双凸形双凸形新月形新月形不规则不规则意识改变意识改变多有中间多有中间清醒期清醒期多进行性多进行性意识障碍意识障碍进行性意进行性意识障碍识障碍第84页，共119页。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤第85页，共119页。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤n 特点特点 n损伤原因不同损伤原因不同n有创口有创口n存在失血性休克存在失血性休克n易招致颅内感染易招致颅内感染n清创及修复硬脑膜清创及
34、修复硬脑膜n 分类分类 n非火器所致开放性损伤（非火器伤）非火器所致开放性损伤（非火器伤）n火器所致开放性损伤（火器伤）火器所致开放性损伤（火器伤）第86页，共119页。n利器利器 脑挫裂伤或血肿脑挫裂伤或血肿 着力点伤着力点伤n钝器钝器 脑挫裂伤或血肿脑挫裂伤或血肿 着力点伤着力点伤n钝器钝器 脑挫裂伤或血肿脑挫裂伤或血肿 对冲性伤对冲性伤n创伤局部有异物如头发、泥沙、玻璃碎骨片等创伤局部有异物如头发、泥沙、玻璃碎骨片等n清创不彻底清创不彻底颅内感染颅内感染n颅内压增高颅内压增高n外伤性癫痫发生率外伤性癫痫发生率nCTCT检查：骨折、异物、碎骨片、颅内血肿、挫裂伤检查：骨折、异物、碎骨片、颅
35、内血肿、挫裂伤（极为重要）（极为重要）n治疗：变开放性损伤为闭合性损伤治疗：变开放性损伤为闭合性损伤接触力接触力惯性力非火器性开放性脑损伤非火器性开放性脑损伤第87页，共119页。刀砍伤致开放性颅脑损伤刀砍伤致开放性颅脑损伤非火器性开放性脑损伤非火器性开放性脑损伤第88页，共119页。非火器性开放性脑损伤非火器性开放性脑损伤第89页，共119页。n 具有非火器性开放性脑损伤特点具有非火器性开放性脑损伤特点n 伤道特点伤道特点n 战时多见，平时少见战时多见，平时少见火器性开放性脑损伤火器性开放性脑损伤第90页，共119页。火器性开放性脑损伤火器性开放性脑损伤第91页，共119页。颅脑损伤的处理颅
36、脑损伤的处理第92页，共119页。病情观察病情观察n 目的目的 n早期发现脑疝早期发现脑疝n判断疗效判断疗效n及时改变治疗方法及时改变治疗方法n 内容内容 n意识意识n瞳孔瞳孔n神经系统体征神经系统体征n生命体征生命体征n其他其他第93页，共119页。n 意识意识n意识障碍原因意识障碍原因n脑干脑干n丘脑丘脑n下丘脑下丘脑n皮质或轴索弥漫性损伤皮质或轴索弥漫性损伤 n程度视为脑损伤轻重程度视为脑损伤轻重n迟早或有无加重迟早或有无加重原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤n极为重要极为重要n分级有多种方法：传统方法及分级有多种方法：传统方法及Glasgow评分法评分法病情观察病情观察第94页，
37、共119页。意识障碍程度分级方法意识障碍程度分级方法n传统法传统法n意识清楚意识清楚n意识模糊意识模糊n浅昏迷浅昏迷n中昏迷中昏迷n深昏迷深昏迷nGlasgow昏迷计分昏迷计分(Glasgow coma scale GCS)n简单分列，广泛用于临床简单分列，广泛用于临床n评分内容：睁眼、语言、运动评分内容：睁眼、语言、运动n最高分为最高分为15分，最低分为分，最低分为3分分n分型（分级）分型（分级）n轻型轻型(度度)：GCS 13-15分分 昏迷时间昏迷时间 6h病情观察病情观察第95页，共119页。睁眼反应睁眼反应言语反应言语反应运动反应运动反应能自行睁眼能自行睁眼4能对答能对答,定向正确定
38、向正确5能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作6呼之能睁眼呼之能睁眼3能对答能对答,定向有误定向有误4刺痛时能定位刺痛时能定位,手手举向疼痛部位举向疼痛部位5刺痛能睁眼刺痛能睁眼2胡言乱语胡言乱语,不能对答不能对答3刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体能回缩4不能睁眼不能睁眼1仅能发音仅能发音,无语言无语言2刺痛时双上肢呈过刺痛时双上肢呈过度屈曲度屈曲3不能发音不能发音1刺痛时四肢呈过度刺痛时四肢呈过度伸展伸展2刺痛时肢体松弛刺痛时肢体松弛,无动作无动作1Glasgow昏迷评分法昏迷评分法第96页，共119页。n CT检查检查n伤后伤后6小时内如为阴性结果，不排除颅内血肿可能小时内如为阴性结果，不排除颅内血肿
39、可能n早期早期CT检查：判别脑挫裂伤、颅内血肿、占位效应，复检查：判别脑挫裂伤、颅内血肿、占位效应，复查有助于了解其变化查有助于了解其变化n有助于非手术治疗或术后治疗疗效判断及治疗方法调整有助于非手术治疗或术后治疗疗效判断及治疗方法调整n 颅内压监测颅内压监测n 脑诱发电位脑诱发电位特殊监测特殊监测第97页，共119页。n 目的目的n判断诊疗常规判断诊疗常规n评价疗效和预后评价疗效和预后n鉴定伤情鉴定伤情n 方法方法:伤情轻重分级与伤情轻重分级与GCS方法方法n伤情轻重分级伤情轻重分级n轻型（轻型（级）：单纯脑震荡级）：单纯脑震荡 昏迷昏迷20minn中型（中型（级）：轻度脑挫裂伤级）：轻度脑
40、挫裂伤 颅内血肿颅内血肿 昏迷昏迷6h n重型（重型（级）：广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、颅内血级）：广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、颅内血 肿、脑干损伤肿、脑干损伤 昏迷昏迷6hnGCS评分法评分法脑损伤的分级脑损伤的分级第98页，共119页。n 轻型（轻型（级）级）n留观留观24小时小时n观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化n颅骨颅骨X X线平片及线平片及CT检查检查n对症处理对症处理n向家属交待病情如向家属交待病情如DICH可能可能n 中型（中型（级）级）n意识清楚者观察意识清楚者观察4872h,有意识障碍者住院有意识障碍者住院n观察意识、瞳孔、生命体征
41、及神经体征变化观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化n颅骨颅骨X X线平片及线平片及CT检查检查n对症处理，脱水治疗对症处理，脱水治疗n病情变化病情变化CT检查，做好手术准备检查，做好手术准备急诊处理要求急诊处理要求第99页，共119页。重型（重型（级）级）住院或住院或ICU监护监护观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化CT和和或或ICP监测监测对症、降低颅内压治疗对症、降低颅内压治疗保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅手术指征手术指征 尽早手术尽早手术第100页，共119页。n 脱水疗法脱水疗法n适应症：脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等适应症：脑挫裂伤、脑水肿、颅内
42、血肿等n常用药物：甘露醇常用药物：甘露醇(20%Mannitol)速尿速尿 甘油甘油 白蛋白白蛋白n具体用法具体用法n 激素激素n作用作用n抗炎作用，稳定细胞膜通透性抗炎作用，稳定细胞膜通透性n保护血脑屏障保护血脑屏障n常用药物常用药物 地塞米松地塞米松 甲基强的松龙（甲强龙）甲基强的松龙（甲强龙）n具体用法具体用法n不良反应与注意事项不良反应与注意事项n 过度换气过度换气n 其他其他 如：亚低温治疗、巴比妥治疗如：亚低温治疗、巴比妥治疗脑水肿治疗脑水肿治疗第101页，共119页。n 开放性脑损伤开放性脑损伤n清创缝合应在清创缝合应在6h内完成内完成n应用抗生素，应用抗生素，72h内完成内完成
43、nCT、X线片检查线片检查n彻底清创彻底清创n修补硬脑膜修补硬脑膜n 闭合性脑损伤闭合性脑损伤n颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿导致颅内压增高或脑颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿导致颅内压增高或脑疝疝 n必须准确把握手术与非手术指征必须准确把握手术与非手术指征手术治疗手术治疗第102页，共119页。n无意识障碍或颅内压增高症状无意识障碍或颅内压增高症状n有意识障碍或颅内压增高症状，但明显减轻有意识障碍或颅内压增高症状，但明显减轻n无局灶性脑损害体征无局灶性脑损害体征nCT：血肿幕上：血肿幕上30(40)ml 幕下幕下10mln中线结构移位中线结构移位1.0(0.5)cmnICP监测监测270m
44、mH270mmH2 2O O颅内血肿保守治疗指征颅内血肿保守治疗指征第103页，共119页。n意识障碍程度逐渐加深意识障碍程度逐渐加深n有局灶性脑损害体征有局灶性脑损害体征nICP监测监测270mmH H2 2O O进行性升高进行性升高nCT检查：血肿幕上检查：血肿幕上30(40)ml 幕下幕下10ml n中线结构移位中线结构移位10(5)mm颅内血肿的手术指征颅内血肿的手术指征第104页，共119页。n意识障碍进行性加重意识障碍进行性加重n一侧瞳孔散大脑疝表现一侧瞳孔散大脑疝表现nCT：中线结构移位明显，脑室受压明显：中线结构移位明显，脑室受压明显n脱水治疗过程中病情恶化脱水治疗过程中病情恶
45、化重度脑挫裂伤手术指征重度脑挫裂伤手术指征第105页，共119页。n开颅血肿清除术开颅血肿清除术n去骨瓣减压术去骨瓣减压术n钻孔探查术钻孔探查术n脑室外引流术脑室外引流术n钻孔引流术钻孔引流术 常用手术方法常用手术方法第106页，共119页。开颅血肿清除术前后开颅血肿清除术前后CT对比对比第107页，共119页。去骨瓣减压术前后去骨瓣减压术前后CT对比对比第108页，共119页。脑室外引流术前后脑室外引流术前后CT对比对比第109页，共119页。钻孔引流术前后钻孔引流术前后CT对比对比第110页，共119页。n高热高热n原因原因 中枢性：脑干、下丘脑损伤中枢性：脑干、下丘脑损伤 周围性：感染如
46、呼吸道、颅内等周围性：感染如呼吸道、颅内等n降温方法降温方法 物理法：冰、酒精等物理法：冰、酒精等 药药 物：肛塞、肌注、冬眠、亚低温物：肛塞、肌注、冬眠、亚低温n躁动躁动n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n外伤性癫痫外伤性癫痫n消化道出血消化道出血n尿崩尿崩n急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿对症治疗与并发症处理对症治疗与并发症处理第111页，共119页。病例分析病例分析 患者，男，患者，男，38岁，因头部砸伤岁，因头部砸伤30分钟以分钟以“脑损伤脑损伤”收入院。患者收入院。患者30分钟前在室外工作时不慎被分钟前在室外工作时不慎被3米高处落米高处落下的红砖块击伤左侧头部，立即倒地，不醒人事，下
47、的红砖块击伤左侧头部，立即倒地，不醒人事，20分分钟后苏醒诉头痛、恶心伴有呕吐，被急送医院诊治。钟后苏醒诉头痛、恶心伴有呕吐，被急送医院诊治。平素身体健康，否认特殊病史。平素身体健康，否认特殊病史。第112页，共119页。PE:BP125/80mmHg,P80次次/分分,R16次次/分分,T 37.4,神志清楚，神志清楚，GCS=15分分,双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆，D=0.25cmcm，光反射灵敏，颅神经，光反射灵敏，颅神经（）（）,左颞顶部头皮左颞顶部头皮挫伤，局部肿胀，压痛，颈软，胸腹未见异常，四挫伤，局部肿胀，压痛，颈软，胸腹未见异常，四肢肌力肢肌力级，活动正常，病理征未引出。
48、头部级，活动正常，病理征未引出。头部CT扫描示左扫描示左颞顶骨线形低密度影，颅骨内板下少量密度增高影，中线结颞顶骨线形低密度影，颅骨内板下少量密度增高影，中线结构居中，给予对症治疗，密切观察病情变化。在治疗过程中，构居中，给予对症治疗，密切观察病情变化。在治疗过程中，患者逐渐出现意识障碍，患者逐渐出现意识障碍，GCS=10分分,右侧瞳孔直径为右侧瞳孔直径为0.25cm，光反应灵敏，左侧瞳孔直径为，光反应灵敏，左侧瞳孔直径为0.45cm，光反应消，光反应消失，右侧上下肢肌力失，右侧上下肢肌力级，伤后级，伤后2小时头颅小时头颅CT复查示复查示左颞顶颅骨内板梭形高密度影，量约左颞顶颅骨内板梭形高密度
49、影，量约60ml，中线结构右，中线结构右移约移约1.2cm，左侧脑室受压。，左侧脑室受压。第113页，共119页。问：问：1.诊断及诊断依据？诊断及诊断依据？2.鉴别诊断？鉴别诊断？3.如何治疗？如何治疗？第114页，共119页。诊断诊断 左颞顶骨骨折左颞顶骨骨折 急性左颞顶硬膜外血肿急性左颞顶硬膜外血肿 颅高压危象颅高压危象(小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝)诊断依据诊断依据有明确外伤史有明确外伤史昏迷昏迷中间清醒中间清醒昏迷的意识变化过程昏迷的意识变化过程左颞顶部头皮挫伤左颞顶部头皮挫伤左侧瞳孔左侧瞳孔0.45cm ，右侧瞳孔，右侧瞳孔0.20cm,光反应消失光反应消失右侧上下肢肌力右侧上下肢肌力
50、级级头颅头颅CT示左颞顶骨内板下梭形高密度影示左颞顶骨内板下梭形高密度影,中线结构右移，中线结构右移，左侧脑室受压左侧脑室受压第115页，共119页。急性硬膜外与硬膜下血肿的鉴别急性硬膜外与硬膜下血肿的鉴别临床特点临床特点急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿着力点着力点着力同侧着力同侧着力对侧着力对侧颅骨骨折颅骨骨折有有无无原发性意识障碍原发性意识障碍轻轻重重中间清醒期中间清醒期多多少少蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血少少多多头颅头颅CT 双凸形双凸形新月形新月形第116页，共119页。治疗方法治疗方法脱水治疗脱水治疗急诊手术治疗急诊手术治疗第117页，共119页。思考题思考题
