1、麻醉科 刘克英第1页，共41页。一.口腔颌面外科全身麻醉的特殊性麻醉医师远离头部操作:不利于气管内插管麻醉的管理采用气管内插管分开口腔和呼吸道,分开手术区和呼吸道:气管内插管加气囊充气或纱布填塞,防止血液和分泌物误入气管内,纱布不要过小,填塞不要过深过紧第2页，共41页。气管内插管的固定要牢固:手术操作可使导管移动,术中发生气管插管脱出,扭曲和插入过深,出现窒息或通气障碍.置入或撤出开口器时,舌颊腭咽部及颌骨切除手术都可发生脱管.鼻腔插管较易固定,口腔插管应固定在一侧第3页，共41页。应当重视失血和失血量：口腔颌面部血管畸形、上颌骨切除术、上颌Lefort 23型截骨，都可能出血很凶猛。整形手
2、术时间冗长，累计出血较多。输血的指征：Hgb100g/L,Hct30%第4页，共41页。口腔颌面外科疾病的影响:张口受限或完全不能张口:肿瘤,骨折,瘢痕和关节强直术前已有部分呼吸道梗阻:舌根,口底,咽旁和腭部的较大肿瘤,小颌畸形,严重颏后缩,OSAS,间隙感染第5页，共41页。第6页，共41页。第7页，共41页。第8页，共41页。第9页，共41页。.颏颈部烧伤后瘢痕:颏颈,颏胸,颈胸粘连,插管困难,气管移位,气管软化口腔内出血:血管瘤,术后,外伤出血或血肿,血友病再次手术的病人:外伤,二次手术的畸形,解剖改变,面罩漏气,气管移位下颌托起困难第10页，共41页。第11页，共41页。第12页，共4
3、1页。第13页，共41页。术后拔管清醒后再拔管吸痰先吸口咽部再吸气管内留置口咽或鼻咽通气道,保留插管床旁备有紧急环甲膜穿刺针或气管切开包第14页，共41页。二.全身麻醉及围术期并发症与处理1.恶心呕吐和误吸小儿,饱食病人胃排空延长,术中咽下血液处理:严格禁食水,清醒插管,拔管前反复抽吸,经胃管抽胃液,术前吃易消化的食物第15页，共41页。术后咽痛插管损伤,手术时头部位置不稳定反复摩擦损伤,手术时间长处理:操作时避免损伤,术中头位稳定,缩短手术时间,术中给激素,术后误化吸入第16页，共41页。尿潴留全麻后排尿无力,前列腺肥大处理:导尿,插尿管困难需泌尿科协助处理,紧急膀胱造口第17页，共41页。
4、褥疮及肢体麻痹受压部位的瘀斑,褥疮上肢外展或内收过度,转头过度,可出现副神经,臂丛神经,桡神经损伤处理:受压部位垫软垫,约束要适度热敷或理疗第18页，共41页。上呼吸道梗阻原因:血块,痰或分泌物堵塞,咽喉部及上颈部严重水肿,血肿,舌后坠喉痉挛症状:呼吸困难,紫绀,三凹现象,意识丧失第19页，共41页。上呼吸道梗阻喉痉挛突然呼吸困难,出现紫绀,三凹现象缺氧严重时意识消失轻度:喉鸣音,有部分气流通过中度:吸气时喉鸣音更明显,呼吸困难,紫绀加重重度:无气流通过,严重紫绀三凹第20页，共41页。上呼吸道梗阻处理:立即托下颌,吸痰(血块和分泌物),给氧,紧急气管插管,口咽或鼻咽通气道紧急环甲膜穿刺,环甲
5、膜切开,气管切开第21页，共41页。下呼吸道梗阻原因:血块,呕吐物的误吸,痰或分泌物堵塞小气道,气管异物(脱落牙骨渣),支气管痉挛症状:呼吸困难,缺氧,紫绀,血氧饱和度下降,一个肺叶或一侧肺呼吸音低,呼气阻力大,哮鸣音,氧气吸入困难,二氧化碳蓄积第22页，共41页。下呼吸道梗阻处理:立即吸氧,异物时不要加压给氧,长吸痰管吸痰(血块和分泌物),气管镜取异物,氨茶碱125250mg或510mg解痉,iv小壶,抗生素预防肺部感染,对有慢性气管炎,哮喘,老年人肺炎半年以内的病人要重视第23页，共41页。下呼吸道梗阻急诊外伤病人要警惕呕吐,误吸及外伤等多种原因造成的下呼吸道梗阻纵隔气肿,血肿,血气胸取肋
6、骨,颈清扫术造成的气胸第24页，共41页。唇腭裂病人与麻醉有关的术前合并症智力发育障碍,脑积水脊柱裂,脊柱侧弯,胸廓畸形,漏斗胸先心病(房室间隔缺损,法四等),心肌炎会厌软骨钙化不全(34个月以内)营养不良,过瘦,过小,喂养困难瘤样胸腺和胸腺瘤的鉴别第25页，共41页。唇腭裂病人与麻醉有关的术前合并症气管食管瘘肝糖原累积症伴有其他畸形:指趾末端畸形(多指,并指,指蹼);颈蹼,喉蹼;头颅畸形(尖头,小头);斜颈;双马蹄足内翻;耳畸形(耳廓畸形,附耳,中耳炎);小颌畸形(舌下肉阜大);小口畸形尿道下裂;巨结肠第26页，共41页。麻醉并发症的预防误吸:严格禁食水,禁食前吃易消化的食物,婴儿哭泣后注意
7、反流,分离麻醉不插管时应头后仰位并严密观察,唇裂有条件应行插管全麻呼吸道梗阻,呼吸抑制:拔管过早,舌后坠,舌根及会咽水肿,喉头水肿(激素常规给入)凝血块或痰堵塞,肺部感染,支气管痉挛,插管位置异常,会咽软骨发育不足第27页，共41页。麻醉并发症的预防高热脱水:禁食时间过长,补液不足,婴幼儿天气炎热室温高时好发恶性高热:遗传代谢性疾病(1/10万),死亡率45%70%,观察司可林(肌松剂)后肌肉不松或嚼肌痉挛,立即停止麻醉,停止手术,查CPK,坦屈洛林1mg/kg/min静滴,至心率肌张力,体稳好转,或用普鲁卡因酰胺1mg/kg/min,最大15mg/kg,激素第28页，共41页。麻醉并发症的预
8、防药物问题:错误用药,药物过量,给药速度,给药途径,药物过敏,药物相互间作用心跳骤停:麻醉过深或严重缺氧第29页，共41页。RAE异型气管内插管Drs Ring,Adair和Elwyn为头颈部手术设计,可满足外科医师和麻醉科医师的需要,有利于导管的固定导管直径和长度间按比例确定,有助于插入和减轻对气管壁的损伤,尤其是长时间保留插管时第30页，共41页。RAE异型气管内插管导管尖端侧面嵌有墨非氏孔(Murphy eye)在插入过深时仍安全粗黑线放在唇鼻的边缘有X阻射线可进行X照射,判断导管位置儿童插管时应小于15cmH2O压力时不漏气,大于15cmH2O时漏气最为合适第31页，共41页。第32页，共41页。第33页，共41页。第34页，共41页。第35页，共41页。第36页，共41页。第37页，共41页。第38页，共41页。第39页，共41页。第40页，共41页。第41页，共41页。
