1、 SICU 朱红梅朱红梅第1页，共39页。小儿疼痛的评估方法小儿疼痛的评估方法小儿镇痛的护理小儿镇痛的护理疼痛的不良影响疼痛的不良影响第2页，共39页。一、生理指标产生影响主要表现为心率加速、血压升高，颅内压增高与血氧的饱和度降低等。二、引起脑血流变化引发周期性低氧血症以及造成血压波动，可能造成再灌注损伤及静脉瘀血，对于出生体重极低的患儿，操作性疼痛造成的生物行为改变，会使其病情加重。三、侵入性操作会导致颅内压产生波动。从而诱发早产儿颅内出血及脑室周围白质软化。第3页，共39页。四、引起激素及代谢情况改变，一般现为各种激素水平升高，如血浆肾素，血浆激素、生长激素、胰高血糖素以及醛固酮等，若这些
2、血浆物质水平发生变化会造成糖原水解、蛋白质与脂肪发生分解，从而导致乳酸、血糖和酮体等水平升高，产生高代谢状态，致使血糖不正常，抵抗力下降，代谢性酸中毒以及电解质失去平衡。五、引起患儿烦躁不安、反应能力低下等。对睡眠食欲及母婴交流等也会产生影响。第4页，共39页。早产儿脑室出血和脑白质软化与早期气管插管和长期机械通气造成的疼痛应激有关袁大华，林希平。新生儿疼痛研究进展，中国当代儿科杂志，2003,8（5）：386-387第5页，共39页。一、患上慢性疼痛综合征及造成身体不适，甚至有可能使今后儿童期的注意力欠集中。学习吃力。以及适应能力不强等问题。疼痛刺激可能造成二、中枢神经系统产生异常变化，患儿
3、若遭受较强的疼痛刺激有可能形成记忆这种不愉快的记忆町能是成年期经神疾病或者心理疾病的直接诱因。三、过度的疼痛刺激将使新生儿中枢神经系统的结构发生改变，减弱疼痛阈值，甚至影响后期对疼痛的感知能力。第6页，共39页。疼痛对新生儿，尤其是接受大量操作性疼痛的早产儿或危重儿可造成一系列的近期和远期不良反应，其中包括急性应激和对中枢神经系统的永久性损伤和情感紊乱。向磊，刘玲。新生儿疼痛研究现状，中国当代儿科杂志，2009,11（8）：702-705第7页，共39页。自我评估行为学评估生物学评估行为学、生物学混合评估第8页，共39页。患儿自己评估和描述疼痛的程度,是测量疼痛的金标准。需要儿童有一定的认知和
4、语言表达水平,婴幼儿不能进行疼痛的自我描述 第9页，共39页。由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍，由患儿选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度；适用于具有语言交流能力且认知水平正常的患儿。第10页，共39页。通过对面部表情、肢体运动反应、语言反应和自主反应程度进行综合评分（FLACC)可用于婴幼儿、智力残疾儿童等的疼痛评估 由医护人员观察患儿115min后，根据观察到的患儿情况与量化表中内容对照而得，将各项内容分数相加即是总评分第11页，共39页。评分评分0分分1分分2分分Face(脸脸)表情自然或者微笑表情自然或者微笑表情偶尔不舒服或者对周表情偶尔不舒服或者对周围事情淡漠围
5、事情淡漠经常甚至持续出现下额颤经常甚至持续出现下额颤动、咬紧牙关等动、咬紧牙关等Leg（腿）（腿）自然体位、自然体位、放松放松不安、不停地动、紧张不安、不停地动、紧张踢腿或者腿部蜷曲踢腿或者腿部蜷曲Activity（活动度）（活动度）静卧、体位自然、活动自静卧、体位自然、活动自如如扭动、局促不安、紧张扭动、局促不安、紧张身体呈弓形、僵硬或痉挛身体呈弓形、僵硬或痉挛Cry（哭闹）（哭闹）不哭（清醒或睡眠）不哭（清醒或睡眠）呻吟或呜咽、偶尔抱怨呻吟或呜咽、偶尔抱怨连续哭吵、尖叫或者抽泣，连续哭吵、尖叫或者抽泣，经常抱怨经常抱怨Consolability（可安慰性）（可安慰性）提供喜欢的玩具或者食物
6、提供喜欢的玩具或者食物等就容易被安慰、满足、等就容易被安慰、满足、放松放松对抚摸、拥抱等有效，谈对抚摸、拥抱等有效，谈话、玩具、食物等可分散话、玩具、食物等可分散注意力注意力无论提供什么都很难被安无论提供什么都很难被安慰慰行为学评估行为学评估-FLACC（2M-7Y）第12页，共39页。第13页，共39页。根据各种疼痛导致生物学指标改变进行评估 仍在寻找客观指标仍在寻找客观指标:生物学疼痛反应包括心率、迷走神经张力（副交感神经的抑制对心脏的影响）、血压、呼吸频率、氧饱和度等 并不是疼痛的特异性评估方法，需结合其他方法第14页，共39页。评估时要求生命体征在最后测量，以免惊醒患儿；睡眠障碍是基于
7、记录1小时前的观察结果。疼痛评分是由医护人员观察或测量患儿后，根据观察或测量的患儿实际情况与量化表中内容对照而得，将各项内容分数相加即是总评分；第15页，共39页。评分评分0分分1分分2分分面部表情面部表情肌肉放松：面部表情平静，中性表情皱眉头：面部肌肉紧张，眉头和下巴都有皱纹（负面的面部表情鼻子、嘴巴和下巴）哭闹哭闹不哭：安静、不哭呜咽：间断的、轻微的哭泣大哭：大声尖叫、声音不断响亮的、刺耳的、持续的 呼吸形态呼吸形态放松：孩子平常的状态呼吸形态改变：不规则、比平常快，噎住、屏气 手臂手臂放松或受限：没有肌肉的僵直，偶尔手臂随机的的运动屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲 腿腿放松或
8、受限：没有肌肉的僵直，偶尔腿部随机的运动屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲 觉醒的状态觉醒的状态入睡、觉醒：安静、平和、入睡或觉醒或平静的紧急、局促不安：激惹评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺、腰穿等评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺、腰穿等。第16页，共39页。总分最低总分最低0分，最高分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。分。分数越高，疼痛越严重。第17页，共39页。有效地评估疼痛，必须与患儿、患儿家长进行交流按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后应评估其效果和不良反应q4h评估一次，镇痛剂应用后半小时需评估。第18页，共39页。患者主诉是
9、金标准选择合适的疼痛评估量表避免评估的偏差性（联合使用多种方法）新生儿和婴儿可以使用CRIES、NIPS3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分7岁以上的儿童，可以使用数字评估量表不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC疼痛评估仍是制约镇痛发展的瓶颈第19页，共39页。护护理人理人员员要求要求1非非药物干预措施药物干预措施2药药物治物治疗护疗护理理3第20页，共39页。提供希望角色操作时动作轻柔、熟练取合适的操作时间取采用疼痛管理技巧成为一个教练一直保持平静关于哭成立专业疼痛护理小组成立专业疼痛护理小组第21页，共39页。1、制定疼痛评估标准确定对疼痛常规护理项目2、建立健全
10、并不断完善疼痛评分标准，相关制度，检查标准；3、给予护士相关专业培训改变护士忽略疼痛的传统观念；将疼痛放在与脉搏、体温、呼吸及血压相同的位置作为第五项生命体征的指标4、疼痛质控管理第22页，共39页。避免负面的词语用能减轻疼痛和痛苦的话语注意身体不痛的地方疼痛的正常状态疼痛会结束第23页，共39页。提供安静舒适的环境:及时处理监视器报警得声音，降低交谈音量，对噪音的控制：低于60分贝电话65分贝说话80分贝，监视器报警5585分贝；突发的噪音危害更大第24页，共39页。新生儿抚摸一内啡肽可释放轻抚所带来的温和刺激，对神经功能进行改变以及在5一羟色胺的作用下能够满足新生儿对情感的需求，帮助其消除
11、孤独恐惧感、缓解焦虑不安等症状，减少应激反应，以达到缓解疼痛的目的第25页，共39页。非营养性吸允（nun nutritional suck,NNS）是指在婴幼儿口中放置安慰奶嘴增加其自然吸吮，但不给予母乳或者其他液体。NNS对口腔触觉受体的给予刺激，从而提高疼痛阈值使5-HT的释放量增多进而产生止痛效果。第26页，共39页。口服服用蔗糖水或葡萄糖水蔗糖水具有的甜味对内源性阿片进行刺激，而达到镇痛目的在实施致痛性操作之前服用浓度适宜的蔗糖水2毫升可产生良好的止痛效果。葡萄糖水也具有止痛疗效。但效果不及蔗糖水。第27页，共39页。其他：合适的卧位冷热疗法分散注意力被动：触摸或轻拍患儿、环抱、音乐
12、、讲故事主动：吹泡泡、玩游戏、唱歌、想象美好事件第28页，共39页。第29页，共39页。监测并记录患儿的呼吸频率、心率、血压（收缩压/舒张压）；血氧饱和度；动脉血氧分压(PaO2)和二氧化碳（PaCO2）；观察并记录出现的并发症;镇痛剂应用后半小时需进行疼痛评估一次.第30页，共39页。呼吸抑制头晕术后恶心呕吐（PONV）嗜睡瘙痒尿潴留第31页，共39页。大于2个月疼痛评估表（修改）.lnk0-2个月疼痛评估表（修改）.doc1区疼痛护理质量.XLS第32页，共39页。镇痛、镇静是ICU治疗的基础镇痛是镇静治疗的基础程序化镇静第33页，共39页。定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静
13、深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。第34页，共39页。镇静方案设计镇静镇痛评估和监测每日唤醒镇静、镇痛撤离第35页，共39页。镇静镇痛表格).doc第36页，共39页。无论是否需要镇静，对所有重症患儿都应使用适当的镇痛应定期进行疼痛评价和记录，作为当前镇痛的标准无法语言交流患儿应根据疼痛的相关行为和生理指标评价（应当考虑局部或区域麻醉技术对较大儿童，患者自控麻醉装置很有帮助推荐为缓解严重疼痛持续静脉滴注吗啡和芬太尼非甾体类抗炎药和扑热息痛可作为阿片类药物的辅助用药（轻中度疼痛）第37页，共39页。应注意灯光、噪音和患儿时间定向力，鼓励正常睡眠模式。使用药物前，纠正任何导致不适的环境和物理因素。采用有效评分系统常规评价和记录镇静水平。推荐对大部分患儿使用眯唑安定，持续滴注给药。推荐尽早使用肠道给药。使用阿片类和苯二氮卓类联系治疗7天，要考虑戒断综合征，停药时，药物需要逐日减少。第38页，共39页。第39页，共39页。
