1、一例心梗后心源性休克合并肺部感染一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论患者的病例讨论第1页，共41页。患者基本情况患者基本情况 性别：男性别：男年龄：年龄：6464岁岁身高：身高：170cm170cm体重：体重：65kg65kg体重体重:指数指数 22.49 22.49体表面积：体表面积：1.7881.788m m2 2 肌酐清除率：肌酐清除率：82.9ml/min82.9ml/min主诉：主诉：突发胸痛突发胸痛6小时小时住院科室：心血管内科住院科室：心血管内科住院时间：住院时间：2017.05.20出院时间：出院时间：2017.06.02第2页，共41页。既往病史既往病史 既往有既往
2、有“青光眼青光眼”病史病史5年年。否认。否认“肝、肺、脾、肾肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认等重要脏器疾病史。否认“结结核、乙肝核、乙肝”等传染病史否认有等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病”病史。病史。既往用药史既往用药史 无无药物过敏史药物过敏史 青霉素青霉素个人史个人史 吸烟吸烟3030余年，余年，1 1包包/天，已戒天，已戒5 5年，否认饮酒嗜好年，否认饮酒嗜好 第3页，共41页。现病史现病史 患者入院前患者入院前6 6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，
3、持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示心电图提示、aVFaVF导联导联STST段抬高段抬高，测得，测得血血压压60/40mmHg60/40mmHg，予，予“阿司匹林、波立维阿司匹林、波立维”等药物口服及升压药应用后，出现等药物口服及升压药应用后，出现呕吐呕吐1 1次，遂急诊我院。次，遂急诊我院。第4页，共41页。辅助检
4、查辅助检查器械检查：器械检查：（20170520）平和县医院心电图：提示）平和县医院心电图：提示、aVF导联导联ST段段抬高。抬高。（20170520）市医院床边心电图：）市医院床边心电图：1、窦性心律、窦性心律 急性下壁心梗。急性下壁心梗。实验室检查：实验室检查：(20170520):*谷草转氨酶谷草转氨酶 53.7 U/L，肌酸激酶，肌酸激酶 573 U/L，肌酸激酶同工，肌酸激酶同工酶酶 71.00 U/L，*氯氯 111.4 mmol/L，*血糖血糖 6.94 mmol/L，尿酸，尿酸 434.2 umol/L；白；白细胞总数细胞总数 12.72 109/L，嗜中性粒细胞比例，嗜中性粒
5、细胞比例 88.70%；肌红蛋白；肌红蛋白 1000.0 ng/ml，肌钙蛋白肌钙蛋白I 9.15 ng/ml；D二聚体二聚体 1088.64 ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。型钠尿肽测定未见异常。第5页，共41页。体格检查体格检查 体温体温:36.6:36.6脉搏脉搏:96:96次次/分分 呼吸呼吸:19:19次次/分分 血压血压:132/82mmHg:132/82mmHg。神志清。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率心率9696次次/分，心律齐，心音正常，各
6、瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，体重无明显改变。体重无明显改变。第6页，共41页。入院诊断入院诊断1 1、冠状动脉性心脏病、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 Killip IVKillip IV级级.2 2、青光眼、青光眼第7页，共41页。患者于患者于2017-05-202017-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器置入术
7、经静脉临时起搏器置入术+冠状冠状动脉支架置入术。动脉支架置入术。术前体温：术前体温：36.236.2，血压：，血压：77/53mmHg77/53mmHg，脉搏：，脉搏：6666次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，予分，予“多巴胺、去甲肾上腺多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理，血压升至升压、扩容等处理，血压升至100/62mmHg100/62mmHg，造影提示左主造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95%90-95%，局部扭曲明显，远端血流，局部扭曲明显，远端血流TIMI2-3TIMI2-3级；回旋支及其级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端
8、血流分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3TIMI3级；右冠近段狭窄级；右冠近段狭窄70-80%70-80%，中段狭窄，中段狭窄80-90%80-90%，远段，远段管壁不规则，远端血流管壁不规则，远端血流TIMI2-3TIMI2-3级；于右冠中段病变处级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处，、右冠近段病变处，前降支中前降支中远段病变处各植入远段病变处各植入1 1枚支架枚支架 2017-05-20（D1）术中诊断：术中诊断：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死(双支血管病变（累及前降支、右双支血管病变（累及前降支、右冠）冠）)心源性休克心源性休克 心功能心功能级级(K
9、ILLIP(KILLIP分级分级)。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记第8页，共41页。初始治疗方案：初始治疗方案：药物名称药物名称剂剂 量量途径途径频次频次起止时间起止时间阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵拜阿斯匹灵)100mg100mgpopoqdqd201705020 201705020-20170602 20170602替格瑞洛片替格瑞洛片(特批药特批药)()(倍林达倍林达)90mg90mgpopobidbid201705020 201705020-20170602 20170602雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片(信卫安信卫安)10mg10mgpopoacac2017
10、05020 201705020-20170528 20170528阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片(立普妥立普妥)4 40mg0mgpopoq qn n201705020 201705020-20170531 20170531低分子肝素钠针低分子肝素钠针(齐征齐征)5 5000IU000IUihihq q12h12h201705020 201705020-20170528 201705280.9%0.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)冠心宁针冠心宁针(限心内科使用限心内科使用)2 250ml50ml4 40ml0mlivgttivgttq qd d201705020 201705020-20
11、170527 20170527第9页，共41页。药物名称药物名称剂剂 量量途径途径频次频次起止时间起止时间0.9%0.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)22ml)22ml多巴胺针多巴胺针80mg80mg4 44ml4ml1 160mg60mg静泵静泵qdqd临时临时0.9%0.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)25ml)25ml去甲肾上腺素针去甲肾上腺素针4mg4mg5 50ml0ml8 8mgmg静泵静泵qdqd临时临时5%5%葡萄糖氯化钠针（软袋）葡萄糖氯化钠针（软袋）氯化钾注射液氯化钾注射液 25%25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液 5 500ml00ml1 1.5g.5g1 1
12、0ml0mlivgttivgttq qd d临时临时0.9%0.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠(潘妥洛克潘妥洛克)1 100ml00ml4 40mg0mgivgttivgttq qd d临时临时0.9%0.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)替罗非班针替罗非班针(鲁南恒康鲁南恒康)4 40ml0ml2 2.5mg.5mg静泵静泵qdqd临时临时5%5%葡萄糖氯化钠针（软袋）葡萄糖氯化钠针（软袋）维生素维生素B6B6注射液注射液 维生素维生素C C注射液注射液 5 500ml00ml1 100mg00mg2 2g givgttivgttq qd d临
13、时临时第10页，共41页。2017-5-21（D2）PCIPCI术后第术后第1 1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。起搏器。床边胸片床边胸片15：54（20170521）心肺未见明显）心肺未见明显 患者患者18:3018:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。冠状动脉内溶栓剂
14、注射。造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流远端血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；送入级；送入SION导丝至前降支远端，送入导丝至前降支远端，送入Marverick22.015mm球囊（已刺破）于前降支远球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤端，沿球囊
15、边推注边回撤“硝普钠硝普钠100ug”，沿冠脉内推注，沿冠脉内推注“替罗非班替罗非班”后，复造影提示前降支远端血后，复造影提示前降支远端血流流TIMI3级。级。术中见前降支痉挛。术中见前降支痉挛。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记第11页，共41页。深静脉置管及小抢救记录深静脉置管及小抢救记录 患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至60/40mmHg60/40mmH
16、g，心率下降至心率下降至6565次次/分，心电监护示室性逸搏心率分，心电监护示室性逸搏心率，立即予阿托品，立即予阿托品1mg iv1mg iv，加大多，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于137-137-150/70-85mmHg150/70-85mmHg，心率波动于，心率波动于120-150120-150次次/分，窦性心率，血氧饱和度持续维持分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在在99%99%，血压、心率上升后患者神志仍，血压、心率上升后患者神志仍逐渐转嗜睡至浅昏迷逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔，查体双侧瞳孔
17、1mm1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。体温：体温：37.937.9 第12页，共41页。辅助检查辅助检查 器械检查：器械检查：床旁床旁B B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅CTCT、胸部、上腹部、胸部、上腹部CTCT（2017052120170521）:1.1
18、.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查；复查；2.2.双侧胸腔少量积液；双侧胸腔少量积液；3.3.前列腺增生并钙化斑形成；前列腺增生并钙化斑形成；4.4.未除双侧额叶少许小出血灶，未除双侧额叶少许小出血灶，建议建议MRMR检查；检查；5.5.双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律 急性下壁、急性下壁、后壁心梗。后壁心梗。实验室检查：实验室检查：(20170521):20170521):*白细胞总数白细胞总数 20.52 109/L20.52 109/
19、L，嗜中性粒细胞比例，嗜中性粒细胞比例 89.2%89.2%;BNP;BNP 285 pg/ml285 pg/ml，肌红蛋白，肌红蛋白 109.8 ng/ml109.8 ng/ml，肌钙蛋白，肌钙蛋白I 49.60 ng/mlI 49.60 ng/ml，凝血，凝血四项四项+D2+D2聚体聚体+FDP(20170521):D+FDP(20170521):D二聚体二聚体 1088.64 ng/mL1088.64 ng/mL，降钙素原降钙素原 0.56 ng/ml0.56 ng/ml。第13页，共41页。请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛镇静药物请神经内科会诊后（口头）：
20、未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛镇静药物作用可能，继续观察。作用可能，继续观察。请呼吸内科急会诊后（口头）：请呼吸内科急会诊后（口头）：左肺部炎症可能。左肺部炎症可能。患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在120-137/70-85mmHg120-137/70-85mmHg，心率，心率106-106-114114次次/分，窦性心率，血氧分，窦性心率，血氧100%100%。第14页，共41页。诊疗措施：诊疗措施：药物名称药物名称剂量剂量途径途径频次频次起止时间起止时间硝酸异山梨酯缓释片硝酸异山梨酯缓释片(畅欣畅欣达达)20mg20mgpopoq12q12
21、20170521-2017060220170521-20170602盐酸地尔硫卓片盐酸地尔硫卓片(合心爽合心爽)15mg15mgpopotidtid20170521-2017052320170521-201705230.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑钠100ml100ml40mg40mgivgttivgttqdqd20170521-2017052120170521-201705210.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)万古霉素粉针万古霉素粉针(稳可信稳可信)100ml100ml1g1givgttivgttqdqd20170521-201705282
22、0170521-20170528莫西沙星针莫西沙星针(拜复乐拜复乐)0.4g0.4givgttivgttqdqd20170521-2017060220170521-20170602第15页，共41页。患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体体温温:37.5 脉搏脉搏:94次次/分分 呼吸呼吸:19次次/分分 血压血压:127/85mmHg。2017-5-22（D3）
23、床边心电图示（床边心电图示（20170522）:窦性心律窦性心律 房性早搏房性早搏 肢导联低电压肢导联低电压 房性逸搏。房性逸搏。床旁彩超：于床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：301610，边界清，形，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表20mm。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。血肿可能。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记 辅助检查：辅助检查：(20170522)肾功电解质肾功电解质:钾钾 3.43 m
24、mol/L，钙，钙1.74 mmol/L，血糖血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白 2.40 mmol/L。第16页，共41页。药物名称药物名称剂量剂量途径途径频次频次起止时间起止时间5%葡萄糖针葡萄糖针 氯化钾注射液氯化钾注射液 500ml500ml1.5g1.5givgttivgttqdqd2017.05.22-2017.05.22-2017.05.252017.05.255%葡萄糖针葡萄糖针 氯化钾注射液氯化钾注射液 维生素维生素B6注射液注射液 500ml500ml1.5g1.5g100mg100mg10ml10mlivgttivgttqdqd2017.05.22-
25、2017.05.22-2017.05.272017.05.2710%KCL溶液溶液10ml10mlpopotidtid临时临时诊疗措施：诊疗措施：17第17页，共41页。患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温体温:36.9 脉搏脉搏:82次次/分分 呼吸呼吸:18次次/分分 血压血压:132/81mmHg。2017-5-23（D4）辅助检查：床旁胸部正位（辅助检查：
26、床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎症。）左肺炎症。急诊肌红急诊肌红+肌钙肌钙I I测定测定(20170523):(20170523):肌红蛋白肌红蛋白 69.0 ng/ml69.0 ng/ml，肌钙肌钙蛋白蛋白I 12.37 ng/mlI 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。，粪常规未见异常。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记诊疗措施诊疗措施:改用改用:盐酸地尔硫卓片（合心爽）盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替罗非班停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针氯化钠针40ml 静脉泵入静脉泵入第18页，共41页。2017-5-24（D5）患者无胸痛，无
27、胸闷、心悸。查体患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体:血压血压:147/80mmHg:147/80mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率8282次次/分，心律齐，心音正常。分，心律齐，心音正常。辅助检查：实验室检查辅助检查：实验室检查(20170524):B(20170524):B型钠尿肽型钠尿肽 146 pg/ml146 pg/ml，白细胞总数，白细胞总数 11.71 11.71 109/L109/L，嗜中性粒细胞总数，嗜中性粒细胞总数 9.45 109/L9.45 109/L，嗜中性粒细
28、胞比例，嗜中性粒细胞比例 80.70%80.70%，*血红蛋白血红蛋白 100 g/L100 g/L，钾，钾 3.50 mmol/L3.50 mmol/L，*钙钙 1.88 mmol/L1.88 mmol/L，凝血酶原时间国际单位，凝血酶原时间国际单位 1.04 1.04，活化，活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 52.9 52.9 秒，活化凝血活酶时间比率秒，活化凝血活酶时间比率 1.56 1.56，纤维蛋白原，纤维蛋白原 5.69 g/L5.69 g/L，D D二聚体二聚体 1044.82 ng/m1044.82 ng/m。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记诊疗措施诊疗措施:加
29、用加用:呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）20mg po qd第19页，共41页。2017-5-26（D7）患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体:血血压压:104/69mmHg:104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听听诊心率诊心率6363次次/分分，心律齐。，心律齐。简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记诊疗措施诊疗措施:停用停用:注射用艾司奥美拉唑钠注射用艾司奥美拉唑钠40mg ivgtt
30、qd 去甲肾上腺素针去甲肾上腺素针8mg+0.9%氯化钠针氯化钠针50ml 静脉泵入静脉泵入 多巴胺针多巴胺针160mg+0.9%氯化钠针氯化钠针50ml静脉泵入静脉泵入第20页，共41页。2017-5-28（D9）患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次次/分，心律齐，分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。各瓣膜听诊区未闻及杂音。低分子肝素钠针低分子肝素钠针(齐征齐征)5000IU ih bid 万古霉素粉针万古霉素粉
31、针1g po q12h 停用：停用：诊疗措施诊疗措施:简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记第21页，共41页。加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患眼，滴患眼 qd2017-5-30（D11）患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适，患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适，考虑眼压高加重青光眼考虑眼压高加重青光眼。余同前。余同前诊疗措施诊疗措施:简要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记第22页，共41页。2017-5-31（D12）患者无诉不适。查体：患者无诉不适。查体：BP 110/62mmHg
32、BP 110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率7272次次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：实验室检查辅助检查：实验室检查(20170531):(20170531):血红蛋白血红蛋白 103 g/L103 g/L，肌钙蛋白，肌钙蛋白I 0.09 ng/mlI 0.09 ng/ml，餐，餐后后2 2小时血糖小时血糖11.40 mmol/L11.40 mmol/L；谷丙转氨酶谷丙转氨酶101.7 U/L101.7 U/L，*谷氨酰转酞酶谷氨酰转酞酶 74.8 U/L74.8 U/L，*白蛋白白
33、蛋白 33.00 g/L33.00 g/L，谷草转氨酶谷草转氨酶49.7 U/L49.7 U/L，钙，钙2.08 mmol/L2.08 mmol/L；实验室检查实验室检查(20170531):降钙素原降钙素原0.05 ng/ml，空腹血糖，空腹血糖4.51 mmol/L；餐后；餐后2小时血糖小时血糖13.00 mmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白5.40%。器械检查：胸部器械检查：胸部CTCT（2017053020170530）1.1.原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗后复查；后复查；2.2.双侧胸腔少量积液较前略增多。双侧胸腔少量积液较前略增多。简要
34、病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记第23页，共41页。诊疗方案：诊疗方案：加用：双环醇片加用：双环醇片25mg po tid 多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid第24页，共41页。2017-6-2（D14）患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志清楚，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率70次次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。简
35、要病程记录及用药日记简要病程记录及用药日记第25页，共41页。出院诊断出院诊断1、冠状动脉性心脏病、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死(双支双支血管病变，累及前降支、右冠血管病变，累及前降支、右冠)Killip IV级级.2、双肺炎、双肺炎 3、双侧胸腔积液、双侧胸腔积液 4、糖尿病、糖尿病(2型可能型可能)5、轻度贫血、轻度贫血 6、肝功能异常、肝功能异常(药物性肝损可能药物性肝损可能)7、电解质紊乱、电解质紊乱8、青光眼、青光眼 第26页，共41页。出院带药出院带药药物名称药物名称剂量剂量途径途径频次频次阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵拜阿斯匹灵)100mgpoqd
36、替格瑞洛片替格瑞洛片(特批药特批药)(倍林达倍林达)90mgpobid地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片 90mgpopn铝碳酸镁咀嚼片铝碳酸镁咀嚼片(达喜达喜)1gpotid泮托拉唑肠溶片泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克潘妥洛克)40mgpoqd单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片 40mgpoqd呋塞米片呋塞米片(速尿速尿)20mgpoqd瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片(可定可定)5mgpoqn双环醇片双环醇片(百赛诺百赛诺)25mgpotid多烯磷脂酰胆碱胶囊多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复易善复)456mgpotid第27页，共41页。问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？问题一：患者青
37、霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？药物名称药物名称剂量剂量途径途径频次频次起止时间起止时间莫西沙星针莫西沙星针0 0.4g.4gi ivgttvgttqdqd2017.05.212017.05.21-2017.06.022017.06.020.9%0.9%氯化钠针氯化钠针(生理盐水生理盐水)万古霉素粉针万古霉素粉针(稳可信稳可信)100mg100mg1g1gi ivgttvgttq12hq12h2017.05.212017.05.21-2017.05.282017.05.2820170521（13:54）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。20170521（
38、23:24）胸部）胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查，双侧胸腔少量积液。能，建议复查，双侧胸腔少量积液。20170523床旁胸部正位：左肺炎症。床旁胸部正位：左肺炎症。20170527床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查第28页，共41页。36.636.637.937.937.437.436.936.9373736.936.936.636.636.536.536.536.536.536.536.536.536.736.73
39、6.536.535.53636.53737.53812345678910111213时间时间WBCWBCNEU%NEU%PCTPCT血培养血培养201705202017052012.7212.7288.788.7201705212017052113.6413.6483.883.8201705212017052120.5220.5289.289.20.560.56201705242017052411.7111.7180.780.720170530201705305.215.21采集无菌生长采集无菌生长20170531201705319.289.2869.769.70.050.05患者的体温变化图
40、及感染实验室指标患者的体温变化图及感染实验室指标第29页，共41页。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南第30页，共41页。重症重症CAP的诊断标准的诊断标准:符合下列符合下列1项主要标准或项主要标准或3项项次要标准者可诊断为重症肺炎次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救，需密切观察，积极救治，有条件时可收住治，有条件时可收住
41、ICU治疗（治疗（IIA）主要标准：（主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。疗。次要标准：呼吸频率次要标准：呼吸频率 30 次次/min；氧合指数；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍；血尿素氮血尿素氮7.14mmol/L;收缩压收缩压 90mmHg需要积极需要积极的液体复苏；的液体复苏；2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南第31页，共41页。按照指南的诊断标准，该患
42、者年龄按照指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压岁，动脉收缩压90mmHg，非重症肺炎。，非重症肺炎。CAP经验性抗感染治疗的推荐意见经验性抗感染治疗的推荐意见对于需住院的对于需住院的CAP患者初始经验治疗建议单患者初始经验治疗建议单B内酰胺类或联合多西环素、米诺环素内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。第32页，共41页。冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防
43、感染，但因患者手术操作时间长，患者的白冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者手术操作时间长，患者的白细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的血源性感染，皮肤表面的定植菌细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的血源性感染，皮肤表面的定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。患者青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。患者肾功能正常，无需调整患者肾功能正常，无需调整2种抗菌药物的给药剂量用法用量合理。患者种抗菌药物的给药剂量用法用量
44、合理。患者给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星的用药给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星的用药疗程在疗程在7-14天内合理。天内合理。第33页，共41页。问题二：患者问题二：患者20170521加用硝酸异山梨酯加用硝酸异山梨酯+盐酸地尔硫卓的原因？盐酸地尔硫卓的原因？第34页，共41页。患者术中提示有前降支冠脉痉挛。患者术中提示有前降支冠脉痉挛。近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实。近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实。2015年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 冠状动脉痉挛是一种病理
45、生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起的典型引起的典型变异型心绞痛、非典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛、急性心肌梗死性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。第35页，共41页。CCB 是疗效最肯定且应
46、用最广泛的防治且应用最广泛的防治是疗效最肯定且应用最广泛的防治且应用最广泛的防治CASS 的药物。的药物。地尔硫卓：地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨发作者，可以睡前口服长效适用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。制剂。硝酸酯类药物硝酸酯类药物 其预防其预防 CASS 复发的疗效不如复发的疗效不如CCB，常用于不能使用，常用于不能使用 CCB 时的时的替代或当替代或当 CCB 疗效不佳时与之联合疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下天的给药方式，应尽可能留下 6
47、8 h 的空白期以防发生耐受。的空白期以防发生耐受。第36页，共41页。问题三：问题三：患者既往有青光眼病史患者既往有青光眼病史5年，入院后年，入院后20150530患者诉眼部不适，患者诉眼部不适，考虑眼压高加重青光眼，于曲伏前列素滴眼液（苏为坦）降眼压对症处理，试诉该患者考虑眼压高加重青光眼，于曲伏前列素滴眼液（苏为坦）降眼压对症处理，试诉该患者眼压升高的可能原因？眼压升高的可能原因？第37页，共41页。青光眼青光眼是由于是由于病理性高眼压病理性高眼压以及其他相关因素引起的进行性视神经损害，是以及其他相关因素引起的进行性视神经损害，是导致视乳头进行性凹陷萎缩和视功能尤其是视眼损害的一类眼病，
48、严重者导致视乳头进行性凹陷萎缩和视功能尤其是视眼损害的一类眼病，严重者可导致难以逆转或不可逆转的失明。可导致难以逆转或不可逆转的失明。根据病因的不同根据病因的不同，青光眼可分为原发性青光眼、继发性青光眼、先天性青，青光眼可分为原发性青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼和混合性青光眼；光眼和混合性青光眼；一些药物可引起眼内压升高而诱发或加重青光眼，且一些药物可引起眼内压升高而诱发或加重青光眼，且药源性青药源性青光眼光眼的临床表现与青光眼基本相近。的临床表现与青光眼基本相近。第38页，共41页。防治心绞痛的硝酸酯类药物防治心绞痛的硝酸酯类药物 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等临床常用于心绞痛
49、的防治，这类药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等临床常用于心绞痛的防治，这类药物在有效扩张冠状动脉、改善心肌缺血的同时也扩张视网膜血管，促使房水生成增多，增在有效扩张冠状动脉、改善心肌缺血的同时也扩张视网膜血管，促使房水生成增多，增高眼内压而可诱发青光眼。高眼内压而可诱发青光眼。肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂 肾上腺素、去甲肾上腺素可作用于虹膜辐射肌肾上腺素、去甲肾上腺素可作用于虹膜辐射肌 a-a-受体，使瞳受体，使瞳孔散大，眼内压急剧升高，从而使敏感患者发生急性闭角型青光眼。孔散大，眼内压急剧升高，从而使敏感患者发生急性闭角型青光眼。王梅王梅.临床诱发或加重青光眼的常用药物临床诱发
50、或加重青光眼的常用药物J.中国药业国药业,2007,16(24):67-68.2015年急性年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南第39页，共41页。原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物，如果不得不原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物，如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药用，则需密切监测眼压及眼部症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状2014年硝酸酯类药物静脉
