1、第1页，共60页。2第2页，共60页。概述 以口眼干燥为主要临床表现、以口眼干燥为主要临床表现、外分泌腺淋巴细外分泌腺淋巴细胞浸润为特征胞浸润为特征的全身性自身免疫病的全身性自身免疫病 易感人群：年龄易感人群：年龄40-60岁，男岁，男:女为女为1:9,我国我国患病率患病率0.77%，老年人，老年人5%临床特点：临床特点：1.口眼干燥为主要特点口眼干燥为主要特点 2.多系统损害：肺、肝、肾、多系统损害：肺、肝、肾、淋巴系统淋巴系统等等 病因：病因：1.病毒：病毒：EBV、CMV、HTLV-1、HCV、HIV 2.遗传：遗传：HLA-B8、-DR3、-DW52、DQA1*0501 原发性和继发性
2、两类原发性和继发性两类 第3页，共60页。原发性干燥综合征的年龄分布原发性干燥综合征的年龄分布 年龄年龄 北京患者北京患者 Pavlides （186例）例）%（希腊患者（希腊患者47例）例）%1-10 0.9 011-20 2.6 021-30 9.5 4.331-40 22.4 12.841-50 27.6 19.151-60 24.1 40.461-70 11.2 17.071-80 0.9 6.4第4页，共60页。骨科骨科风湿免疫科风湿免疫科眼科眼科血液科血液科消化科消化科原发干燥原发干燥综合征综合征口腔科口腔科 肾内科肾内科呼吸科呼吸科涉及多个学科涉及多个学科5第5页，共60页。概述
3、概述临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗病例分析病例分析第6页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome7干燥综合征干燥综合征（Sjogrens syndrome）SS是一种系统性自身免疫病。主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官，产生各种各样的临床症状，典型临床表现为口、眼干燥。(ocular,oral-salivary)受累器官中可见淋巴细胞浸润，血清中可见多种自身抗体。本病起因隐袭，进展缓慢，一般预后良好。第7页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome8pSS表现的发生率临床表现%临床表现%口干50肺受累10 20眼干95肾受累10 15腮腺肿大
4、49肝受累5 10关节痛/炎6070周围神经病2 5雷诺现象35 40肌炎1 2淋巴腺病15 20淋巴瘤5 8血管炎5 108Sjogrens syndrome第8页，共60页。外分泌腺体外分泌腺体 血管炎血管炎 B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖 受损组织大量淋巴细胞浸润病病 理理9Sjogrens syndrome第9页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome10外分泌腺体受累症状-口干燥症 (xerostomia)口干：口干：主诉口腔干燥，讲话难以持续数分钟。平时水杯不离手，难以进食干燥食品，食渣常粘着在口腔黏膜表面，必须用汤水送下。检查可见唾液池内无唾液，口腔黏膜干燥，
5、舌面干裂，舌质暗红，舌乳头萎缩。龋齿多，牙冠变黑，牙质呈片状剥落，牙残根多。第10页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome11Sjgren syndrome-干燥分叶状舌和口角炎第11页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome12由于唾液减少,导致口舌干燥是本病的特征性表现。舌质深红,龋齿常见。第12页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome13Sjgren syndrome 猖獗齿第13页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome14唾液腺肿大唾液腺肿大（salivary gland enlarg
6、ement）：约40%的pSS患者可出现腮腺及颌下腺弥漫性肿大伴疼痛及压痛，其中以腮腺肿大更为多见。腮腺肿大可为单侧或双侧，可多次出现。第14页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome15干燥综合征干燥综合征腮腺肿大(parotid gland enlargement)第15页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome16外分泌腺体受累症状-眼干眼干(ophthalmoxerosis)n 患者常主诉眼易疲劳，畏光，眼睑有灼烧、干涩感。严重者哭时无泪眼分泌。检查可见角、结膜干燥，欠光泽。球结膜血管扩张、角膜周围充血，有黄白色粘稠丝状分泌物，偶见泪腺肿
7、大。n 其它外分泌腺体受累-由于汗腺分泌减少，可出现皮肤干燥、搔痒及脱屑；阴道分泌物减少，可出现瘙痒、烧灼感及交媾困难等症状。第16页，共60页。正常情况下，上睑在眼球上滑动，中间有一层由水、蛋白和粘蛋白构成的泪膜眼眶眼睑泪膜17第17页，共60页。当泪膜缺失时，上睑黏附在眼球表面，牵涉角膜和结膜眼眶眼睑泪膜18第18页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome19孟加拉红染色(Rose bengal score)显示角膜和结膜下部出现红紫色斑点，这是典型的干燥综合征的表现。表示由于眼泪减少，角膜有擦伤19第19页，共60页。血管炎血管炎 紫癜样皮疹 肾小球 神经系统 肺
8、 肌肉 雷诺现象20第20页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome21系统性症状系统性症状 关节关节-70SS病人在其病程中可有关节痛，但出现关节炎者仅占10%。拍片多无关节间隙狭窄或骨质破坏等征象。皮肤皮肤-Raynauds现象见于35的SS患者，且常先于SS多年出现，表现为手肿胀等，一般不发展为指（趾）端溃疡及组织萎缩。-其他皮肤表现有紫癜和结节红斑。第21页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome2222第22页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome23高球蛋白血症性皮疹高球蛋白血症性皮疹第23页，共60页。20
9、22-7-31Sjogrens syndrome24系统性症状-呼吸系统呼吸系统(pulmonary disease)n鼻、咽、气管、肺均可受累，表现多种多样，受损的主要病理基础是呼吸道黏膜淋巴细胞浸润及外分泌腺萎缩。n肺间质性病变多无明显临床症状，25%表现为活动后气喘。肺功能和高分辨CT检查有助于发现早期肺间质性病变；偶有肺动脉高压和胸膜炎。第24页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome25肺间质纤维化肺间质纤维化(pulmonary interstitial fibrosis)纤维性纤维性肺泡炎肺泡炎第25页，共60页。2022-7-31Sjogrens syn
10、drome26系统性症状-消化系统 n 干燥综合征患者可因咽、食管干燥或食管运动异常引起咽下困难。恶心、上腹不适亦是常见症状。n 黏膜活检显示食管黏膜萎缩，慢性萎缩性胃炎，胃和小肠黏膜下层间质大量淋巴细胞浸润。n 干燥综合征患者可有胃酸分泌低下，低胃蛋白酶血症，低VitB12血症，高胃泌素血症，部分病人存在抗壁细胞抗体。第26页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome27系统性症状-消化系统消化系统 n常合并肝损害，25表现有肝大，5%抗线粒体抗体阳性，70%肝酶和碱性磷酸酶升高，部分出现黄疸。n肝组织活检显示肝内胆管炎，门静脉区有不同程度的淋巴细胞浸润。n国外报道52
11、%100%有原发性胆汁性肝硬化、35%42%慢性活动性肝炎及24%38%隐匿性肝硬化合并干燥综合征。第27页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome28系统性症状-肾脏肾脏(Renal involvement)v10患者有肾脏受累的临床表现，但30的患者有尿酸化试验异常。肾脏最常见的病理改变为间质性淋巴细胞浸润，肾小管萎缩和纤维化。临床表现：低血钾；肾性尿崩症；肾小管酸中毒；肾性骨病；泌尿系结石或肾组织钙化，出现肾绞痛，甚至影响肾功能。近端肾小管受损、Fanconi综合征少见。可表现为肾小管酸中毒、肾性糖尿、氨基酸尿。此外，肾炎虽然少见，但亦有报道。第28页，共60页。
12、2022-7-31Sjogrens syndrome29肾间质淋巴细胞浸润肾间质淋巴细胞浸润第29页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome30系统性症状-神经系统神经系统 n 神经系统受损的病理基础为血管炎和单核细胞浸润。n 周围神经（10%43%）和中枢神经系统（5%）。n 外周神经受累可表现为肢体麻木、感觉运动障碍、腱反射低下等。n 颅神经受损常累及单个神经。CNS受损可表现为轻偏瘫、半侧感觉缺失、癫痫、运动障碍、横贯性脊髓病，部分病人可出现弥漫性脑损伤，表现为脑病、无菌性脑膜炎、痴呆等。第30页，共60页。总结总结干燥综合征的干燥综合征的11大症状大症状 五官五
13、官口干、眼干、猖獗齿、腮腺炎 四肢四肢皮疹、关节痛、肌肉痛 系统损伤系统损伤血液系统累及、肾小管酸中毒、自免肝、肺纤维化第31页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome32n大约1/4病人有轻度的慢性贫血，10患者WBC减少，Plt减少较少见。n80患者出现高高球蛋白血症球蛋白血症。n40%60%类风湿因子类风湿因子阳性。n8090的SS患者ESR升高，相比之下，CRP水平常正常。实验室检查 第32页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome33实验室检查 nSS患者可出现多种自身抗体。5080ANA(Antinucler antibodies)阳
14、性，但其ANA谱与其他CTD不同，以抗SSA/Ro(anti-Ro)和抗SSB/La(anti-La)抗体的阳性率最高，分别为45和20（免疫双扩散法）。n少数病人其他自身抗体亦可阳性，如抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体阳性。第33页，共60页。辅助检查 第34页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome35泪腺功能及形态的测定方法(1)泪液流量测定（Schirmers test）：取长35mm，宽5mm的滤纸条，在距一端5mm处折叠，将折叠端置于眼下结膜穹隆的外1/3与中1/3连接处，闭目5分钟，取出滤纸，从折痕处开始测量湿润长度，小于10mm为异常。第35页，共60页。20
15、22-7-31Sjogrens syndrome36泪腺功能及形态的测定方法(2）泪膜破裂时间（the break-up time）:向患者眼内滴入0.125%荧光素溶液一滴，嘱患者眨眼数次，然后向前平视。用裂隙灯（钴滤光片，3mm宽光线）扫视角膜，记录泪膜出现破裂的时间，少于10秒为阳性。36Sjogrens syndrome第36页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome37泪腺功能及形态的测定方法(3)活体染色：将荧光素和虎红（rose Bengel）混合液（均为）一滴滴入受试者眼内，嘱其眨眼分钟，然后用生理盐水冲洗，在裂隙灯下检查角膜上的染色点数目，大于10个为
16、阳性。第37页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome38Rose Bengal staining (a)In a normal volunteer and(b)in a patient with Sjgrens syndrome;retention of the stain in the cornea（角膜）is apparent.38Sjogrens syndrome第38页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome39唾液腺功能及形态的测定方法（1）自然唾液流率：病人静坐，留取10分钟的唾液，离心去沉淀，测定流率。干燥综合征患者唾液流率减少，
17、然而流率测定与患者年龄、性别、服药、当天的时间等因素有关。在我国，40岁，应0.1ml分；40岁应0.06ml分。第39页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome40唾液腺功能及形态的测定方法(2)腮腺造影：可能出现下列异常：分支导管呈颗粒状扩张，颗粒直径小于1mm，大小一致，分布均匀，中间分支导管减少；分支导管呈小球状扩张，直径大小不一，多数大于1mm，分支导管基本消失；扩张的小球体融合成囊状；腮腺不规则充盈；分泌期有造影剂潴留。(3)同位素造影:静脉注射99Tc 60分钟后，观察99Tc到达各唾液腺的量及排泌泄的速度。正常腮腺造影干燥综合征患者腮腺造影第40页，共6
18、0页。2022-7-31Sjogrens syndrome41腮腺造影侧位像和切线位像:可见弥散性导管扩张和局灶性扩张,融合的腺泡导致斑点状和球形影.第41页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome42唾液腺活检(4)下唇活检：Chisholm根据口唇活检材料，将淋巴细胞和组织细胞的浸润程度分为级。在mm2的观察范围内，级无淋巴细胞浸润；级有轻度淋巴细胞浸润；级有中度淋巴细胞浸润；级有一个灶；级多于一个灶。所谓灶指的是有50个以上淋巴细胞和组织细胞聚集在一起。级以上者为异常。唾液腺功能及形态的测定方法 42Sjogrens syndrome第42页，共60页。2022-
19、7-31Sjogrens syndrome43Labial Minor Salivary Gland43第43页，共60页。概述概述临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第44页，共60页。I.口干口干：3项中超过项中超过1项项 1.口干口干3月；月；2.成年后反复或持续腮腺肿大；成年后反复或持续腮腺肿大；3.咽干食需水帮助咽干食需水帮助II.眼干眼干：3项中超过项中超过1项项 1.眼干持续眼干持续3月以上月以上;2.时常眼睛发涩时常眼睛发涩;3.每天至少用三次人工眼泪每天至少用三次人工眼泪III.眼干体征眼干体征：以下检查超过以下检查超过1项阳性项阳性 1.Schirmer试验阳性试验阳性;2.孟
20、加拉红角膜染色阳性孟加拉红角膜染色阳性IV.唇腺活检唇腺活检：1个淋巴细胞浸润灶个淋巴细胞浸润灶V.唾液腺检查唾液腺检查：以下检查超过以下检查超过1项阳性项阳性 1.唾液流率；唾液流率；2.腮腺造影；腮腺造影；3.唾液腺同位素扫描唾液腺同位素扫描VI.自身抗体自身抗体：抗抗SSA和和/或或SSB抗体阳性抗体阳性*1.pSS：有下述两项中任有下述两项中任1项：项：a.I-VI中中4 项以上项以上(IV 或或VI 必备必备)；b.III-VI 中中3 项阳性项阳性 2.sSS：CTD I、II 中任中任1 项项III-V 中任中任2 项项 3.除外：放疗史，丙肝等。除外：放疗史，丙肝等。Ann R
21、heum Dis 2002;61:554-558干燥综合征干燥综合征Euro-US分类标准分类标准(2002年年)45第45页，共60页。ACR 2012干燥综合征的分类标准（1）血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子RF阳性同时伴ANA1：320；（2）OSS染色评分方法（ocular staining score）3分；（3）唇腺病理活检示淋巴细胞灶1个/4mm2(4mm2 组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为为干燥综合征。46
22、第46页，共60页。概述概述发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第47页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome48治疗n目前尚无肯定的药物可改变其病程，也无法恢复已损坏的腺体。n可分为对口干、眼干和腺外组织器官的治疗。n主要治疗是替代和对症治疗。第48页，共60页。眼干(ophhalmoxerosis)的治疗n眼干是一个多因素疾病，常伴有泪膜渗透压增高和眼表面炎症。n目前治疗眼干的主流药物仍是人工泪。n由于泪液性质复杂，人工泪很难与泪液完全一样，但各药商通过改变人工泪的组分、粘滞度和渗透压而改善其质量。2022-7-31Sjogrens syndrome4
23、949第49页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome50泪道拴塞泪点灼烧蓖麻油口服的促分泌制剂人工泪类固醇眼药水环胞霉素亚麻油促粘蛋白分泌剂热敷湿房湿化器雄激素眼药水50第50页，共60页。环戊硫酮药理作用药理作用:n 本品可显著增加毒蕈碱受体的数量，明显提高腺体（如唾液腺、泪腺）的分泌量。n 治疗干燥综合症，可明显改善口、眼、鼻及阴道黏膜干燥症状；可拮抗由阿托品等2022-7-31Sjogrens syndrome51M受体拮抗剂所致唾液腺分泌抑制，纠正服用某些药品（抗高血压药、利尿剂、安定剂、镇静剂、抗抑郁药、抗帕金森病药等）导致的药源性口干症及口咽区放疗后引起的
24、口干症。51Sjogrens syndrome第51页，共60页。环戊硫酮用法用量：用法用量：n 口服，一日3次，一次25mg/片,或遵医嘱。不良反应：不良反应：n不良反应少，偶可出现软便，如持续出现，可将剂量由每日3片减为每日2片。禁禁 忌：忌：n黄疸、肝硬化、胆道及总胆管有闭塞者禁用；孕妇禁用。注意事项：注意事项：n服药期间，尿液可呈黄色，属正常现象；甲状腺功能亢进患者慎用本品。2022-7-31Sjogrens syndrome5252第52页，共60页。免疫调节剂或抑制剂对PSS干燥症状的治疗作用制剂用量和用法结果环胞霉素5 mg/kg.d口干的主观症状有改善；延缓组织病理的进展；客观
25、指标无改善滴眼 bid主观和客观指标均有改善甲氨蝶呤0.2 mg/kg，Qiw 主观症状有改善，客观指标无改善硫唑嘌呤1 mg/kg,qd未发现有改善，有副作用。糖皮质激素全身有限的改善局部诱导角膜损伤2022-7-31Sjogrens syndrome5353Sjogrens syndrome第53页，共60页。2022-7-31免疫调节剂或抑制剂对pSS干燥症状的治疗作用制剂用量和用法结果羟氯喹200 mg qd干燥症状无改善，抑制腺体胆碱酯酶受体青霉胺前3 M250 mg qd,后3 M500 mg qd干燥症状有临界性的改善沙利度胺50300 mg qd副作用/不适用类克3 mg/kg
26、 在0,2,6 周点滴，此后每8周一次未发现有改善Sjogrens syndrome5454第54页，共60页。免疫调节剂或抑制剂对pSS干燥症状的治疗作用制剂制剂用量和用法用量和用法结果结果干扰素150IU tid用24周(口粘膜途径)改善口眼症状，增加唾液流量柳氮蟥嘧吡啶对唾液腺的组织无作用，有副作用来氟米特对唾液和泪腺功能轻为改善2022-7-31Sjogrens syndrome5555Sjogrens syndrome第55页，共60页。2022-7-31Sjogrens syndrome56治疗干燥综合征的腺体外症状表现主要治疗方法疲劳谨慎使用三环抗抑郁药,运动 肌筋膜治疗肌肉骨骼
27、症状NSAIDs,羟氯喹,MTX雷氏现象避免受凉和情绪紧张，钙离子通道阻断剂血管炎强的松龙(0.51.0 mg/kg.d)CTX(每月0.51g/m2)，血浆过滤利妥昔(每周375mg/m2,4周)淋巴瘤核苷类似物,利妥昔单抗(联用标准淋巴瘤治疗)56第56页，共60页。治疗SS的实质脏器受累表现表现主要治疗方法主要治疗方法肾肾免疫复合物介导的肾小球肾炎肾小管功能不良或肾小管酸中毒强的松龙(0.51.0 mg/kg.d)静注CTX(每月0.51g/m2)口服钾和NaHCO3(每天312 g)肝脏肝脏PBC自身免疫性肝炎熊去氧胆酸强的松龙(0.51.0 mg/kg.d)依木兰(2 mg/kg.d
28、)2022-7-31Sjogrens syndrome5757Sjogrens syndrome第57页，共60页。治疗SS的实质脏器受累表现表现主要治疗方法主要治疗方法肺肺气管和细支气管受累(常见,慢性病程)间质性肺病(少见)皮质激素和 受体激动剂疗效不佳强的松龙(0.51.0 mg/kg.d)依木兰(2 mg/kg.d)神经受累神经受累中枢神经疾病中枢神经疾病冲击治疗(甲强龙1 g 连用3天)强的松龙(0.51.0 mg/kg.d)CTX(每月0.51g/m2)依木兰(2 mg/kg.d)周边神经病周边神经病强的松龙(0.51.0 mg/kg.d)CTX(每月0.51g/m2)依木兰(2 mg/kg.d)血浆过滤血浆过滤静脉用丙种免疫球胆白利妥昔单抗(每周375mgm2/,4周)2022-7-31Sjogrens syndrome5858Sjogrens syndrome第58页，共60页。1.方法：免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置 换等，1次/W 4-8。2.适应症：正规治疗无效,免疫球蛋白明显增高,多种自身抗体阳性等。3.疗效：对重症SS有明显疗效，副作用少。4.联合治疗：联合DMARDS治疗，既有近期疗效，又可能取得远期的效果。免疫净化对难治性SS治疗作用的评价59第59页，共60页。第60页，共60页。
