1、兰释（氟伏沙明）循证数据荟萃第1页，共47页。主要内容 氟伏沙明治疗强迫症的循证数据 氟伏沙明治疗抑郁焦虑的循证数据 氟伏沙明改善睡眠的循证数据 氟伏沙明Sigma-1受体作用的基础研究 氟伏沙明临床安全性的数据第2页，共47页。兰释（氟伏沙明）的历史1984年瑞士上市，批准用于抑郁症和强迫症治疗1994年美国FDA第一个批准用于成人强迫症治疗的SSRI药物1997年美国FDA第一个批准用于儿童强迫症治疗的SSRI药物2000年中国SFDA批准用于强迫症和抑郁症的治疗2005年日本增加批准用于治疗社交焦虑症（1999年上市用于抑郁症和强迫症治疗）全球第一个上市的SSRI药物国外适应症：抑郁症、
2、强迫症、焦虑症国内适应症：抑郁症、强迫症第3页，共47页。主要内容 氟伏沙明治疗强迫症的循证数据 氟伏沙明治疗抑郁焦虑的循证数据 氟伏沙明改善睡眠的循证数据 氟伏沙明Sigma-1受体作用的基础研究 氟伏沙明临床安全性的数据第4页，共47页。治疗强迫症的主要作用机理SRISRINRIm-AChNOSCYP 2D6SRINRI5HT2CCYP 2D6CYP 3A4SRIDRISRI舍曲林西酞普兰 氟西汀帕罗西汀氟伏沙明1.Stahl S M.Essential PsychopharmacologyM.2000:235-237.2.Westenberg HG.Int J Clin Pract.20
3、06;60(4):482-91.3.von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.抑制5-HT再摄取激动Sigma-1受体第5页，共47页。氟伏沙明治疗强迫效果与氯米帕明相当 氟伏沙明和氯米帕明均可明显改善OCD患者的强迫症状227例强迫症患者随机分为两组，分别接受氟伏沙明和氯米帕明治疗，剂量均为150-300mg/d，疗程10周，最后纳入ITT分析的有217例，以Y-BOCS评价疗效Hum Psychopharmacol Clin Exp 2001;16:461-468.第6页，共47页。氟伏沙明治疗儿童青少年强迫症的短期疗效快Riddle
4、 MA,J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2001 Feb，40(2):222-229.安慰剂 （n=63）氟伏沙明（n=57）*P0.05vs安慰剂 *P0.01vs安慰剂平均CY-BOCS总分周数p氟伏沙明相较于安慰剂，1周即有明显疗效p氟伏沙明组的有效率为42.1%，安慰剂组为26.0%（治疗第10周）一项多中心双盲研究纳入120例8-17岁的强迫症患者，随机分为两组，分别接受氟伏沙明（50200mg/d）和安慰剂治疗，疗程10周pCY-BOCS减分率25%定义为治疗有效第7页，共47页。氟伏沙明治疗儿童青少年强迫症的长期疗效显著研究设计：入组一项短期
5、研究中的8-17岁OCD患者，共98例。包括原氟伏沙明治疗有效组43例（Y-BOCS评分已从24.2下降至16.8），安慰剂组55例，在氟伏沙明治疗6周有效后和安慰剂无效改用氟伏沙明后，继续氟伏沙明（50-200mg/day)治疗至1年（其中9例未完成）CY-BOCS量表评分48%p 原安慰剂治疗的患者改用氟伏沙明后，疗效显著（n=55）Walkup J et al.Eur Neuropsychopharmacol 1999;90:S307 p 短期氟伏沙明有效治疗的患者(n=43)，长期的治疗可进一步的改善症状（n=34，其中9例未完成）CY-BOCS量表评分42%16%31%第8页，共47
6、页。主要内容 氟伏沙明治疗强迫症的循证数据 氟伏沙明治疗抑郁焦虑的循证数据 氟伏沙明改善睡眠的循证数据 氟伏沙明Sigma-1受体作用的基础研究 氟伏沙明临床安全性的数据第9页，共47页。治疗抑郁焦虑的主要作用机理SRISRINRIm-AChNOSCYP 2D6SRINRI5HT2CCYP 2D6CYP 3A4SRIDRISRI舍曲林西酞普兰 氟西汀帕罗西汀氟伏沙明1.Stahl S M.Essential PsychopharmacologyM.2000:235-237.2.Westenberg HG.Int J Clin Pract.2006;60(4):482-91.3.von Bahr
7、 C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.抑制5-HT再摄取第10页，共47页。西酞普兰 vs 氟伏沙明艾司西酞普兰 vs氟伏沙明 氟西汀 vs 氟伏沙明 氟伏沙明 vs 帕罗西汀 氟伏沙明 vs 舍曲林 氟伏沙明 vs 去甲文拉法辛 氟伏沙明 vs 度洛西汀 氟伏沙明 vs 文拉法辛 氟伏沙明 vs 安非他酮 氟伏沙明 vs 米氮平 氟伏沙明 vs 奈法唑酮 氟伏沙明 vs 曲唑酮一项比较新型抗抑郁药物治疗重症抑郁障碍的获益与危害的荟萃分析，筛选了1980-2011年间发表的共234篇研究，其中118篇为头对头的RCT研究。比较治疗6周以上的有效率。（
8、有效定义为较基线改善50%及以上）Ann Intern Med.2011;155:772-785.第11页，共47页。氟伏沙明有效改善抑郁患者伴发的焦虑症状氟伏沙明治疗焦虑障碍的疗效在2项为期12周的针对社交焦虑障碍成年患者的多中心安慰剂对照研究得到验证。在治疗12周的主要判断终点时，氟伏沙明控释制剂按利博卫兹社会性焦虑分级表（LSAS）测定的SAD在统计学上较安慰剂显著改善。1.Westenberg HG.J Clin Psychopharmacol.2004;24(1):49-55.2.Davidson J.J Clin Psychopharmacol.2004;24(2):118-25.
9、研究一：Westenberg HG et al,2004(n=300)研究二：Davidson J et al,2004(n=279)第12页，共47页。主要内容 氟伏沙明治疗强迫症的循证数据 氟伏沙明治疗抑郁焦虑的循证数据 氟伏沙明改善睡眠的循证数据 氟伏沙明Sigma-1受体作用的基础研究 氟伏沙明临床安全性的数据第13页，共47页。改善睡眠的主要作用机理SRICYP 1A2CYP 2C193 抑制褪黑素降解SRINRIm-AChNOSCYP 2D6SRINRI5HT2CCYP 2D6CYP 3A4SRIDRISRI舍曲林西酞普兰 氟西汀帕罗西汀氟伏沙明1.Stahl S M.Essent
10、ial PsychopharmacologyM.2000:235-237.2.Westenberg HG.Int J Clin Pract.2006;60(4):482-91.3.von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.抑制5-HT再摄取第14页，共47页。Hrtter S,et al.J Clin Psychopharmacol.2001;21(2):167-1746-羟基褪黑素乙酰羟色胺CYP1A2CYP2C19CYP1A2褪黑素褪黑素经肝脏代谢为6-羟基褪黑素（主要）和乙酰羟色胺人体肝脏的体外研究发现：氟伏沙明可完全抑制6-羟基褪
11、黑素形成，部分抑制乙酰羟色胺形成第15页，共47页。一项随机，双盲，自身对照研究，入组7名健康志愿者，间隔6-8天随机给予 氟伏沙明、西酞普兰或安慰剂（16:00给药）von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.第16页，共47页。Wilson SJ,et al.Psychopharmcology.2000;149(4):360-365张军等 中华精神科杂志,1997(30):187-189REM潜伏期（分钟）与基线相比，p0.05阴影条代表正常个体的数值一项开放性研究，入组12名重度抑郁患者，氟伏沙明治疗12周，明确氟伏沙明对睡眠结构和连
12、续性的长时作用。用药前患者的REM潜伏期明显的缩短，而给予氟伏沙明治疗后，患者的REM潜伏期明显延长 抑郁患者REM潜伏期缩短与抑郁症的早醒、快感缺乏、情感反应及食欲丧失等特征性症状有关 是抑郁症预后不良的危险因素第17页，共47页。Silvestri R et al.Journal of clinical psychiatry.2001,62(8):642-652NS*P=0.0124 NS=not significant，无显著改变NS*P=0.03 NS=not significant，无显著改变帕罗西汀更多地引起睡眠中断，而氟伏沙明则无显著影响14名健康志愿者接受31天的实验观察：7天
13、的无药物基线期，19天的药物治疗期以及5天的急性撤药阶段。在第8天时，受试者随机服用100mg/天氟伏沙明或20mg帕罗西汀（各7例），分早晚两次。研究者对受试者服用药物不知情，直至所有的睡眠数据分析完成。采用便携式睡帽睡眠监测仪，评价药物睡眠结构的影响。第18页，共47页。氟伏沙明改善睡眠质量入睡荟萃分析：抑郁患者中抗抑郁药物治疗与安慰剂相比，对睡眠的影响（评价方法：Leeds睡眠量表）用药剂量：Fluvoxamine 176mg(n=70)，Fluoxetine 20mg(n=58)，Paroxetine 30mg(n=115)治疗天数与基线值的变化（mm）0510152025571428
14、42051015202557142842睡眠质量氟伏沙明氟西汀帕罗西汀治疗天数05101520253035571428420510152025303557142842Hum Psychopharmacol Clin Exp 2003;18:120.第19页，共47页。氟伏沙明改善醒后行为醒后行为治疗天数-5051015202557142842-5051015202557142842Hum Psychopharmacol Clin Exp 2003;18:120.氟伏沙明氟西汀帕罗西汀荟萃分析：抑郁患者中抗抑郁药物治疗与安慰剂相比，对睡眠的影响（评价方法：Leeds睡眠量表）用药剂量：Fluvo
15、xamine 176mg(n=70)，Fluoxetine 20mg(n=58)，Paroxetine 30mg(n=115)1.醒后即刻感受（倦怠-灵敏）2.日间感受（倦怠-灵敏）2.醒后平衡和协调性第20页，共47页。主要内容 氟伏沙明治疗强迫症的循证数据 氟伏沙明治疗抑郁症的循证数据 氟伏沙明改善睡眠的循证数据 氟伏沙明Sigma-1受体作用的基础研究 氟伏沙明临床安全性的数据第21页，共47页。独特的Sigma-1受体作用SRICYP 1A2CYP 2C193激动Sigma-1受体SRINRIm-AChNOSCYP 2D6SRINRI5HT2CCYP 2D6CYP 3A4SRIDRIS
16、RI舍曲林西酞普兰 氟西汀帕罗西汀氟伏沙明1.Stahl S M.Essential PsychopharmacologyM.2000:235-237.2.Westenberg HG.Int J Clin Pract.2006;60(4):482-91.3.von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.第22页，共47页。Sigma-1学习过程压力焦虑抑郁激惹药物依赖精神病神经保护 CNS Spectr.2005;10(4):319-323第23页，共47页。氟伏沙明激动Sigma-1受体治疗强迫症帕罗西汀 西酞普兰 氟西汀 舍曲林 氟伏沙明
17、SSRIs 1 受体的亲和力(1/2 Ki ratio)氟伏沙明是1 受体亲和力最高的SSRI一项动物研究，使用ICR小鼠(n=8-14)进行大理石掩埋行为测试（一种强迫症的动物实验模型），结果显示：氟伏沙明可显著减少强迫行为，这种作用可被1 受体抑制剂BD1047抑制（*P0.01 vs 空白对照#P0.05 vs氟伏沙明单药治疗）氟伏沙明激动1 受体改善强迫行为Int J Clin Pract,April 2006,60,4,482491Eur J Pharmacol.2007 Jun 1;563(1-3):149-54.第24页，共47页。氟伏沙明激动-1受体促进神经细胞突触生长Take
18、bayashi M.et al.JPET 2002氟伏沙明刺激PC12细胞由神经生长因子（NGF）所诱导的神经突触生长神经生长因子神经生长因子+氟伏沙明PC12 细胞:从鼠肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤中提取的交感神经细胞NE100：Sigma-1受体拮抗剂神经生长因子+氟伏沙明 +NE100第25页，共47页。舍曲林 050100150200250细胞数百分比(%)帕罗西汀050100150200250细胞数百分比(%)*00.11.010.010.000.11.0(mM)(mM)050100150200250细胞数百分比(%)氟伏沙明NE-100(1.0)*+00.11.010.0(mM)PC12
19、大鼠细胞，分别给予氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林。仅在氟伏沙明中观察到浓度依赖的易化NGF诱导的神经生长作用，这种促进作用可被选择性-1受体阻断剂NE100所抑制。帕罗西汀和舍曲林未见类似效应。Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2008 Oct 1;32(7):1656-9.氟伏沙明激动-1受体促进神经细胞数目生长第26页，共47页。氟伏沙明改善由药物诱导的认知损害Hashimoto K et al Neuropsychoparmacol,2006 探索偏好(%)010203040506070试验期盐水+溶媒PCP+溶媒PCP+帕罗西汀PCP+氟伏
20、沙明*研究对象：ICR大鼠对ICR大鼠，给予盐水或PCP处理（处理5d，休息2d，再处理5d，共给予10d处理），2d后给予14d治疗药物或空白对照，在训练后观察大鼠探索偏好行为PCP：苯环利定，一种抗精神病药物，可致认知损害NE100：Sigma-1受体拮抗剂PCP+氟伏沙明+NE100第27页，共47页。主要内容 氟伏沙明治疗强迫症的循证数据 氟伏沙明治疗抑郁症的循证数据 氟伏沙明改善睡眠的循证数据 氟伏沙明Sigma-1受体作用的基础研究 氟伏沙明临床安全性的数据第28页，共47页。安全性良好的主要作用机理SRICYP 1A2CYP 2C193与其他受体亲和力低2SRINRIm-AChN
21、OSCYP 2D6SRINRI5HT2CCYP 2D6CYP 3A4SRIDRISRI舍曲林西酞普兰 氟西汀帕罗西汀氟伏沙明1.Stahl S M.Essential PsychopharmacologyM.2000:235-237.2.Westenberg HG.Int J Clin Pract.2006;60(4):482-91.3.von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.第29页，共47页。抗组胺活性可能导致：p 嗜睡 p 过度镇静 p性功能损害p 体重增加p 记忆和注意力损害p 精神运动损害Int J Clin Pract,Ap
22、ril 2006,60,4,482491氟伏沙明帕罗西汀文拉法辛舍曲林氟西汀西酞普兰SSRIs中与H1受体亲和力最低抗抑郁药物与H1受体的结合力（Ki值）29250237701100065781548283第30页，共47页。氟伏沙明文拉法辛西酞普兰氟西汀舍曲林帕罗西汀抗胆碱能可能导致：SSRIs中与M1受体亲和力最低抗抑郁药物与M1受体的结合力（IC50值）3400011000560031001100210p口干p便秘p性功能障碍p心动过速p视力模糊p尿潴留p疲劳p精神错乱p记忆损害p注意缺陷p眩晕Int J Clin Pract,April 2006,60,4,482491第31页，共47
23、页。抗抑郁药物与NE受体的结合力（IC50值）NE摄取阻断可能的临床结果是：p 震颤p 心动过速p性功能障碍p直立性低血压SSRIs中与NE受体亲和力低西酞普兰去甲基西酞普兰氟伏沙明文拉法辛氟西汀舍曲林帕罗西汀610074062062037016080Int J Clin Pract,April 2006,60,4,482491第32页，共47页。氟伏沙明安全性良好 相关不良反应少 对性功能影响小 对体重影响小 对认知损害小 转躁率低第33页，共47页。发生比例15.70%6.40%5.10%4.80%4.80%4.00%恶心嗜睡乏力头痛口干失眠0.00%2.00%4.00%6.00%8.00
24、%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%常见不良反应发生比例共纳入66项研究,n=34,587氟伏沙明常见的不良反应发生率低氟伏沙明的平均剂量为100mg/d，发生率低于 4%的不良反应未列出Wagner W et al.Int Clin Psychopharmacol 1994;9:222-226第34页，共47页。氟伏沙明对性功能影响小J Clin Psychopharmacol 2009;29:259Y266安慰剂 米氮平 氟伏沙明 艾司cit 度洛西汀 氟西汀 帕罗西汀 西酞普兰 文拉法辛 舍曲林在病人中发生的百分比一项Meta分析，选取2008年7月前进行的观察
25、“服用抗抑郁药物单药治疗后性功能障碍发生情况”的研究，分析治疗后出现性功能障碍的比例第35页，共47页。治疗前后的体重变化（治疗前后的体重变化（kg）帕罗西汀米氮平阿米替林西酞普兰氯米帕明度洛西汀艾司西酞普兰氟伏沙明舍曲林曲唑酮吗氯贝胺氟西汀文拉法辛安非他酮Dent R,et al.PLoS ONE 2012;7(6):e36889 氟伏沙明对体重影响小2012年发表的一篇综述，比较了目前常用的抗抑郁药物对体重的影响第36页，共47页。00.20.40.60.811.21.4FVXPRXESCVFXFLXSERCLOMIRPIRPIR认知功能损害Int J Clin Pract,July 20
26、09,63,7,10851094氟伏沙明对认知功能的损害小不同抗抑郁药物对认知功能的损害PIR(Proportional impairment ratios)所测药物发生损害数量所测药物发生未损害数量其他药物发生损害数量其他药物发生未损害数量氟伏沙明 艾司西酞普兰帕罗西汀米氮平氯米帕明文拉法辛氟西汀舍曲林一项比较治疗社交焦虑障碍的药物引起认知损害的荟萃分析，筛选了1975-2007年间同行评议期刊发表的98篇相关研究，涉及二十六种药物。研究对象为健康志愿者，研究方法为双盲、安慰剂、交叉设计研究。通过运动感觉功能、记忆力、注意力、识别推理、精神运动和身体运动功能等多项指标评价药物对认知功能的影响
27、。第37页，共47页。氟伏沙明较少引起焦虑及激越症状1.Kasper S,Heiden A.Hum Psychopharmacol 1995;10:S163-172.2.Wagner W,Zaborny BA,Gray TE.Int Clin Psychopharmacol.1994;9(4):223-7.3.西酞普兰说明书4.舍曲林说明书5.Sheehan DV,Burnham DB,Iyengar MK.J Clin Psychiatry.2005;66:34-40.6.文拉法辛说明书1-1.5%3-4%4-6%5-8%2.3-11.2%15-19%1,231,41,561第38页，共47
28、页。SRICYP 1A2CYP 2C19兰释（氟伏沙明）的产品特点小结（4S）抑制5-HT再摄取激动Sigma-1受体 抑制褪黑素降解与其他受体亲和力低1.Stahl S M.Essential PsychopharmacologyM.2000:235-237.2.Westenberg HG.Int J Clin Pract.2006;60(4):482-91.3.von Bahr C.Eur J Clin Pharmacol.2000;56(2):123-7.快速有效改善抑郁焦虑强迫症状（SSRI）促进神经细胞生长和保护认知功能（Sigma-1）改善睡眠质量同时不影响白天行为（Sleepin
29、g）安全性良好，对性功能、体重、认知影响小，转躁率低（Safety）氟伏沙明第39页，共47页。兰释（氟伏沙明）治疗抑郁症的定位 是需要工作学习，关注生活质量的 轻中度抑郁症患者的综合优选 第40页，共47页。兰释（氟伏沙明）治疗强迫症的定位 是8岁以上强迫症患者的经典之选 第41页，共47页。兰释治疗强迫症的联合用药 联合用药（治疗难治性强迫症）p小剂量第二代抗精神病药物（如阿立哌唑、喹硫平、利培酮、奥氮平等）可增强氟伏沙明对难治性强迫症的疗效p与阿立哌唑、喹硫平、利培酮联用无特别注意p加用奥氮平时需注意奥氮平血药浓度，奥氮平起始剂量减半或最小剂量起始第42页，共47页。兰释治疗抑郁症的联合
30、用药 联合用药（失眠较严重或希望快速起效时）p在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联合使用苯二氮卓类有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性。p与劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮联用无特别注意p与阿普唑仑、咪达唑仑、三唑仑联用时起始剂量减半或最小剂量起始p避免与地西泮联用2012年版中国成人失眠诊断与治疗指南中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中华神经科杂志.2012年7月第43页，共47页。氟伏沙明联合用药时注意 氟伏沙明应避免同时与下列药物联合使用 精神科：单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼）、匹莫齐特 心内科：舒马普坦，司来吉兰，替扎尼定 消化科：西沙必利 呼吸科：利奈唑胺 苯二氮卓类：地西泮（不影响
31、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮）解热镇痛药：羟考酮、咖啡因第44页，共47页。总结 氟伏沙明是临床治疗强迫症、抑郁症的一线选择 氟伏沙明对某些特殊人群具有独特优势 单药使用氟伏沙明在安全性上具有显著优势 联合用药时需注意与少数药物的相互作用第45页，共47页。问题讨论 强迫症对强迫症病人兰释应该通过哪些形式和内容强调自己的优势？抑郁症 临床上抑郁伴强迫症状的病人比例有多少？这类病人与抑郁伴焦虑有无区别？兰释是否能成为这类病人的首选？对于兰释综合抗抑郁焦虑、改善睡眠、保护认知、安全性高的特点提出4S概念，并主推工作学习人群的轻中度抑郁症患者，是否可行？如果不可行，有什么建议？对于兰释在抑郁焦虑伴失眠的病人上的推广（慢性失眠）是否可行？如果不可行，有什么建议？以上三个抑郁症市场的区隔哪一个是最可行的？或者还有其他更好的建议？第46页，共47页。Thank You！第47页，共47页。
