1、 前前 置置 胎胎 盘盘(placenta previa)1.第1页，共44页。孕妇，G6P0，孕28周，早晨醒来后发现自己躺在血泊之中，而入院2.第2页，共44页。该如何作出诊断？该如何作出诊断？如何处理？如何处理？如何找出发病原因？如何找出发病原因？3.第3页，共44页。胎盘的正常位置4.第4页，共44页。妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。definition定义5.第5页，共44页。完全性部分性边缘性分类分类 classificationPlacenta previa6.第6页，共44页。
2、完全性前置胎盘完全性前置胎盘(complete placenta previa)或称或称中央性中央性前置胎盘前置胎盘(central placenta previa)，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。classification7.第7页，共44页。部分性前置胎盘部分性前置胎盘(partial placenta previa)，宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。classification8.第8页，共44页。边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)，胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。classification9.第9页，共44页。c
3、lassification临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类10.第10页，共44页。1.子宫内膜病变或损伤产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术 史等是前置胎盘的高危因素。8590%为经产妇。2.胎盘面积过大 双胎妊娠 11.第11页，共44页。3.胎盘异常副胎盘副胎盘4.受精卵滋养层发育迟缓12.第12页，共44页。典型表现:为“妊娠晚期或临产时反复出现的无痛性阴道流血”Clinical manifestations-Symptoms13.第13页，共44页。Clinical manifestations-Symptoms阴道流血原因阴道流血原因妊娠晚期妊娠晚期临产后临产后子宫生理性收
4、缩子宫生理性收缩子宫下段逐渐伸展，子宫下段逐渐伸展，宫颈管缩短宫颈管缩短规律宫缩规律宫缩子宫下段进一步伸展，宫颈管子宫下段进一步伸展，宫颈管消失，宫颈口扩张消失，宫颈口扩张Placenta previa14.第14页，共44页。Clinical manifestations-symptoms15.第15页，共44页。1 1、全身情况：、全身情况：贫血与休克，贫血与休克，由出血量而定由出血量而定2 2、产科情况：、产科情况：子宫大小与停经月份相符子宫大小与停经月份相符,子宫软子宫软,无压痛无压痛,轮廓清楚轮廓清楚,常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。清楚。临
5、产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）胎儿窘迫胎儿窘迫Clinical manifestations-signs体征16.第16页，共44页。1.根据病史和临床表现2.超声检查3.产后检查胎盘 及胎膜慎做阴道检查严禁肛查！危险诊断17.第17页，共44页。1.病史和临床表现：产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等，典型的反复发生的无痛性阴道流血等 2.超声检查：最重要的诊断手段。诊断前置胎盘（根据宫壁，胎先露,胎盘，宫颈的关系）明确前置胎盘的类型 准确性在95%以上 18.第18页，共44页
6、。19.第19页，共44页。妊娠中期胎盘占据宫腔1/2面积，晚期妊娠占1/3-1/4。子宫下段形成及伸展，增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离。中期妊娠胎盘前置状态超声诊断前置胎盘要注意孕周超声诊断前置胎盘要注意孕周20.第20页，共44页。胎 膜 破 口 距 胎 盘 边 缘胎 膜 破 口 距 胎 盘 边 缘 7cm7cm提示为前置胎盘提示为前置胎盘前置部分前置部分3.产后检查胎盘及胎膜21.第21页，共44页。孕28周后或临产时反复出现无痛性的阴道流血，结合B超检查、剖宫产术中或经阴道产后确定胎盘位置前置者，便可诊断前置胎盘22.第22页，共44页。轻型胎盘早剥轻型胎盘早剥鉴别诊断鉴别诊断胎盘边缘
7、血窦破裂胎盘边缘血窦破裂23.第23页，共44页。宫颈阴道出血宫颈阴道出血帆状胎盘前置血管破裂帆状胎盘前置血管破裂鉴别诊断鉴别诊断24.第24页，共44页。对母儿的影响对母儿的影响n产后出血n胎盘植入n产褥感染n早产及围生儿死亡率高25.第25页，共44页。(placenta accreta)(placenta increta)26.第26页，共44页。产褥感染产褥感染(puerperal infection)27.第27页，共44页。早产及围生儿死亡率高早产及围生儿死亡率高(preterm labor and high perinatal mortality)28.第28页，共44页。处理处
8、理处理原则处理原则n 抑制宫缩n 止血n 纠正贫血n 预防感染treatmentPlacenta previa根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产，前置胎盘类型等决定处理方案。期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠29.第29页，共44页。指征指征 n孕周34周或胎儿体重2000克n阴道流血量不多n胎儿存活n一般情况良好的孕妇。1.期待疗法（expectant therapy)treatment期待不同于等待期待不同于等待期待是积极主动地做转化期待是积极主动地做转化工作，即工作，即n 减少母亲出血减少母亲出血n促进胎儿存活促进胎儿存活n适时进行分娩适时进行分娩保证孕
9、妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围保证孕妇安全的前提下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率生儿存活率。30.第30页，共44页。左侧卧位,卧床休息,血止后方可轻微活动；定时间断吸氧，1h，tid提高胎儿血氧供应保持心态平衡适当镇静；观察阴道出血量；纠正贫血，必要时适当输血；禁止肛查、阴道检查,产科检查轻柔；应用宫缩抑制剂非常必要，可赢得时间；胎儿宫内情况及成熟度监测；近日需终止妊娠者，若胎龄34w，促胎肺成熟。treatment期待疗法的具体内容31.第31页，共44页。指征孕妇反复发生多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄36周；胎儿成熟度检查提示胎肺成熟
10、者；胎龄36周,出现胎儿窘迫征像者。方式 剖宫产和阴道分娩2.终止妊娠treatment32.第32页，共44页。处理前置胎盘的主要手段处理前置胎盘的主要手段指征指征（1 1）完全性前置胎盘。）完全性前置胎盘。（2 2）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短）部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短期内不能经阴道分娩者。期内不能经阴道分娩者。（3 3）胎心异常。）胎心异常。剖宫产剖宫产(cesarean section)treatment33.第33页，共44页。子宫子宫切口的选择切口的选择 尽量避开胎盘。尽量避开胎盘。胎盘附着于子宫胎盘附着于子宫后壁后壁-子宫下段横切口子宫下段
11、横切口胎盘附着于子宫胎盘附着于子宫侧壁侧壁-偏向对侧的下段横切口偏向对侧的下段横切口胎盘附着于子宫胎盘附着于子宫前壁前壁-子宫下段或体部纵切口子宫下段或体部纵切口胎盘大而薄附着于前壁大部分胎盘大而薄附着于前壁大部分-直接从下段切入，迅直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿速撕开胎盘，取出胎儿剖宫产剖宫产(cesarean section)treatment34.第34页，共44页。treatment35.第35页，共44页。剖宫产剖宫产(cesarean section)treatment术前积极纠正贫血，预防感染等，备血术前积极纠正贫血，预防感染等，备血,做好处理产后做好处理产后出血和抢救新
12、生儿准备出血和抢救新生儿准备胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂，迅速徒 手手剥离胎盘，按摩剥离胎盘，按摩;大纱垫压迫止血大纱垫压迫止血;可吸收线局部可吸收线局部“8”“8”字缝扎或宫腔及下段填纱条字缝扎或宫腔及下段填纱条2424小时小时后阴道抽出后阴道抽出;以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术。子宫切除术子宫切除术36.第36页，共44页。适用于边缘性前置胎盘，枕适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血少先露，阴道流血少,短时间内短时间内能结束分娩者。能结束分娩者。人工破膜人工破膜产程进展不顺利，或者阴产程进
13、展不顺利，或者阴道仍有出血，则剖宫产。道仍有出血，则剖宫产。阴道分娩阴道分娩(vaginal delivery)treatment37.第37页，共44页。搞好计划生育，推广避孕。防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内 感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。预防预防 prevention38.第38页，共44页。前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型前置胎盘分为完全性、部分性和边缘性三种类型产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等是前置胎盘的高危因素典型表现为反复出现的无痛性阴道流血根据病史和临床表现、超声检查和产后检查
14、胎盘来诊断前置胎盘可造成产后出血、胎盘植入、产褥感染，早产及围产儿死亡率增加，甚至危及母儿生命治疗方案有期待疗法和终止妊娠，剖宫产是终止妊娠的主要手段summary39.第39页，共44页。了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床了解前置胎盘的病因、不同分类及与临床表现的关系表现的关系了解前置胎盘对母儿的危害了解前置胎盘对母儿的危害掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则理原则学习要求学习要求Placenta previa40.第40页，共44页。孕妇29岁，G6P0，因“停经34周，无诱因无痛性阴道流血1天”入院。核实孕周无误，入院查体：血压10070mmH
15、g，心率84次分，胎位清，LSA，胎心正常，140次分，阴道流血如月经量，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘距离宫颈内口2cm；血红蛋白100g/L。入院诊断？入院处理？可能的病因？Placenta previa41.第41页，共44页。孕妇34岁，因“停经30周，无诱因反复阴道流血半月，加重半天”入院。核实孕周无误，结婚7年未孕，半月前无诱因出现阴道流血，半天前阴道流血增多，总量约400ml，伴阵发性腹痛、腹下坠感。入院查体：贫血貌，胎心正常，宫缩频，有间歇，阴道流血较多，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口；血红蛋白90g/L；入院诊断？如何处理？Placenta previa42.第42页，共44页。入院处理：绝对卧床、抑制宫缩，止血、纠正贫血、预防感染、促胎肺成熟期待治疗。病情稳定。孕35周时，突然出现阴道大流血，15分钟出血1000ml，病人出现多汗、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降，此时应该如何处理？Placenta previa43.第43页，共44页。44.第44页，共44页。
