1、主要内容前列腺解剖基础前列腺癌流行病学前列腺癌诊断基础主要内容前列腺解剖基础前列腺癌流行病学前列腺癌诊断基础前列腺解剖(1)前列腺是不成对的实质性器官，由腺组织和平滑肌组织构成，其表面包有筋膜鞘，称前列腺囊，囊与前列腺之间有前列腺静脉丛。前列腺的大小和形状如栗子，重8-20g，上端横径约4cm，垂直径约3cm，前后径约2cm。前列腺的分泌物是精液的主要组成部分移行区约占前列腺的5-10%，是良性前列腺增生的主要部位中央区约占25%，围绕射精管，尖部位精阜外周区占前列腺的70%，构成前列腺的后侧部分，是前列腺癌的好发部位前列腺解剖(2)前列腺位于膀胱下方，尿生殖膈的上方。前列腺底与膀胱颈、精囊腺
2、和输精管壶腹部相邻。前列腺的前方为耻骨联合，两者之间有前列腺静脉丛和疏松的结缔组织。前列腺后方为直肠壶腹。直肠指诊时可触及前列腺的后面，向上可触及输精管壶腹和精囊前列腺的血液供应主要通过膀胱下动脉、阴部内动脉和直肠下动脉。膀胱下动脉是前列腺的主要供血动脉；膀胱下动脉在进入前列腺前又分为前列腺被摸动脉和尿道前列腺动脉前列腺解剖(3)前列腺的静脉丛汇入髂内静脉，与骶骨、腰椎和髂翼有交通。前列腺癌可以通过交通支静脉发生骶髂部浸润转移。前列腺静脉也可通过直肠上静脉汇入肝门静脉。由此，前列腺癌可通过直肠上静脉系向肝内转移前列腺的淋巴管汇合成淋巴管丛：一组注入髂外淋巴结；另一组注入髂内淋巴结，再流入髂总淋
3、巴结合腹主动脉旁淋巴结。前列腺癌一般延上述淋巴注入路径方向转移前列腺癌转移方向主要内容前列腺解剖基础前列腺癌流行病学前列腺癌诊断基础Jemal,A,CA Cancer J Clin,2011;61:69-90Globcan 2008(IARC)2012全球前列腺癌的发病率发病率第二903,500例/每年死亡率第六258,400例/每年2Siegel R,Ma J,Zou Z,Jemal A.Cancer statistics,2014.CA Cancer J Clin.2014,64(1):9-29.Malvezzi M,et al.European cancer mortality pred
4、ictions for the year 2014.Ann Oncol.2014 Apr 23.中国肿瘤登记中心2013年年报。2014年4月14日美国癌症协会公布2014年发病情况预估数据2014年欧洲癌症死亡率数据2010年中国肿瘤发病统计数据发病率中国恶性肿瘤发病率年增长率(2004-2009年)上海男性恶性肿瘤谱变化（1997-2009年）7.2%3.3%1.8%4.5%2.7%2.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%前列腺癌肺癌肝癌结直肠癌食道癌胃癌中国前列腺癌发病情况增长速度快中国肿瘤登记年报(2004,2012)上海市恶性肿瘤报告,2000-2012排位1997年肿瘤谱1
5、肺2胃3肝4结肠5直肠6膀胱7胰腺8口鼻咽9白血病10NHL11中枢神经系统12喉13前列腺排位2009年肿瘤谱1肺2胃3肝4结肠5前列腺6直肠7膀胱8胰腺9肾3中国前列腺癌患者诊断时分期Sun Y.et al,Asian Journal of Urology,2014.亚洲前列腺癌患者确诊时 PSA分布（2010-2013年）前列腺癌患者确诊时的 PSA 高于亚洲发达国家和地区中国 印度 印尼 韩国 澳门 新加坡 土耳其4中国前列腺癌患者分期(CPCC)(2013年)美国前列腺癌分期(2013年)Siegel R,et al.CA Cancer J Clin.2014.Sun Y,et al
6、.Asian Journal of Urology.2014.中国前列腺癌确诊时晚期比例高，早期诊断重要中国和美国新诊断前列腺癌患者分期比较5前列腺癌患者风险因素引起前列腺癌的危险因素尚未明确，已经被确认的 包括年龄，种族和遗传性 如一个一级亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加 1 倍以 上 2 个或 2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会 增至 5 11 倍前列腺癌的发病风险与单核苷酸多态性(SNP)相关，通过全基因组关联研究(GWAS)现在已发现 50 余个与前 列腺癌风险相关的 SNP前列腺癌患者风险因素前列腺癌保护预防因素 番茄中含有的番茄红素是很强的抗氧化
7、剂，是前列腺癌潜在的保护因素 阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加活性维生素D 的含量，因此可能成为前列腺癌的保护因子 在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子 遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因 素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。但是现 在仍尚无足够的证据证实生活方式的改变(降低动物脂 肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量)会降低 发病风险主要内容前列腺解剖基础前列腺癌流行病学前列腺癌诊断基础前列腺癌临床表现及诊断前列腺癌临床表现早期前列腺癌通常没有症状肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，则会发生下尿路症状严重者可能出现急性尿潴留、血尿
8、、尿失禁骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪前列腺癌的诊断原则直肠指检联合PSA 检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法临床上通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断方能得以确诊少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌前列腺癌诊断方法：DRE,SPA直肠指检(DRE)大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带DRE 对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价考虑到DRE 可能影响PSA 值，应在抽血检查PSA 后进行DRE前列腺特异性抗原(PSA)检查游离/总PSA 比当血清tPSA 介于4 10ng/ml 时，fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负相关国内
9、推荐fPSA/tPSA 0.16 为正常参考值PSA 速率和PSA 倍增时间前列腺癌的PSAV 显著高于前列腺增生和正常人正常值为 0.75ng/ml/年。如果PSAV 0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能PSAV 较适用于PSA 值较低的年轻患者PSAV 计算公式：(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2 PSA 倍增时间(PSA doubling time，PSADT)是随着时间变化血清PSA 的相对变化PCA3目前PCA3 尿液检测工具的主要适应症可能是决定患者在最初活检阴性结果后是否需要再次活检其成本-效益分析比仍未明确。前列腺癌诊断方法：穿刺活检*PSA4 10ng
10、/ml，如f/t PSA、PSAD 值、影像学正常，应严密随访*如果2 次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查穿刺活检前列腺穿刺时机前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在MRI 之后进行前列腺穿刺指征直肠指检发现前列腺结节，任何PSA 值B 超，CT 或MRI 发现异常影像，任何PSA 值PSA 10ng/ml，任何f/t PSA 和PSAD 值PSA 4 10ng/ml，f/t PSA 异常或PSAD 值异常*经直肠前列腺穿刺术前准备通常需要预防性口服抗生素3 天，并进行肠道准备。前列腺穿刺针数10 针以上
11、穿刺的诊断阳性率明显高于10 针以下，并不明显增加并发症初始的饱和穿刺检测前列腺癌的效果比逐步穿刺的效果好，同时也并未增加相关并发症的出现率前列腺癌诊断方法：穿刺活检*PSA4 10ng/ml，如f/t PSA、PSAD 值、影像学正常，应严密随访*如果2 次穿刺阴性，并存在前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查穿刺活检重复穿刺第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下情况需要重复穿刺第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。PSA 10ng/ml，任何f/t PSA 或PSAD。PSA 4 10ng/ml，复查f/t PSA 或PSAD 值异常或直肠指检
12、或影像学异常。PSA 4 10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访，每3 个月复查PSA。如PSA 连续2 次 10ng/ml 或PSAV 0.75/ml/年，应再穿刺。重复穿刺的时机2 次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1 3 个月重复穿刺次数对2 次穿刺阴性结果*，属上述情况者，推荐进行2 次以上穿刺有研究显示3 次、4 次穿刺阳性率仅5%、3%，且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，3 次以上穿刺应慎重前列腺穿刺并发症感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症，甚至可能导致死亡其它常见并发症包括血尿、血精以及迷走神经反射等前列腺癌诊断方法：影像学检查经直肠超声
13、检查(TRUS)TRUS 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现计算机断层(CT)检查 CT 对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振(MRI)前列腺癌患者进行CT 检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期了解前列腺邻近组织和器官有无肿瘤侵犯及盆腔内有无肿大淋巴结前列腺癌诊断方法：影像学检查磁共振(MRI/MRS)扫描MRI 检查可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用磁共振波谱学检查(MRS)，根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中有一定价值全身核素骨显像检查(ECT)前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼ECT 可比常规X 线片提前3 6 个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查(特别是在PSA 20，GS 评分 7 的病例)，有助于判断前列腺癌准确的临床分期
