1、剖宫产率持续增高剖宫产率持续增高剖宫产手术在解决难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和发病率起了重要作用。60年代 5%70-80年代 15%90年代 20%上世纪末 40%本世纪 50%以上北京妇产医院2011、2014年剖宫产指征变迁 2016年二孩全面推行？胎儿窘迫11.81 瘢痕子宫20.24头盆不称11.61 胎位异常13.99胎位异常10.90 胎儿窘迫12.3母亲要求9.99 疤痕子宫9.61 头盆不称7.09高龄初产7.59 多胎妊娠6.58巨大儿6.92 产程异常6.38子痫前期5.89 巨大儿5.39 羊水过少4.21 高龄初产4.75产程异常3.83 羊水过少3.76
2、多胎妊娠3.14 子痫前期2.57珍贵儿3.06 前置胎盘2.2前置胎盘2.09 宫内感染2胎盘早剥0.58 母亲要求1.83宫内感染0.54 珍贵儿1.81 胎盘早剥1.28北京妇产医院2011年、2014年剖宫产指征变迁2011年剖宫产指征首位：胎儿窘迫2014年剖宫产指征首位：瘢痕子宫过去高剖宫产率的弊端开始显现过去高剖宫产率的弊端开始显现1.剖宫产基数大于54.4%，个别医院更高2.瘢痕妊娠，子宫破裂、凶险性前置胎盘，大出血及子宫切除等风险增加3.剖宫产终止妊娠（95%以上），降低CS率更加困难美国美国VBAC情况情况1.90年代中期，美国的VBAC率高达28.3%2.20世纪90年代
3、研究TOLAC的相关产科并发症是再次剖宫产的将近2倍。因此美国对TOLAC的观念又趋于保守，TOLAC试产率下降，目前稳定于10%左右。北京妇产医院北京妇产医院VBAC情况情况 2015年VBAC率不足5%危险、费时、收益低、缺人为什么要VBAC1.我国全面放开二胎政策，50%以上剖宫产史2.孕妇有需求（20-30%）3.降低剖宫产率的需要推行推行VBACVBAC的难点的难点1.有风险-子宫破裂-母儿安全2.不一定成功-转剖宫产-费力不讨好3.医患矛盾突出-自找麻烦剖宫产术后阴道分娩的专家共识（剖宫产术后阴道分娩的专家共识（2016）为规范VBAC的适应征、产时管理及应急预案，保障母儿安全的基
4、础上降低剖宫产率，减少母儿近、远期并发症，中华医学会妇产科分会产科学组根据近年来国内外研究经验及美国、加拿大、法国等国家的相关指南，结合我国现状制定剖宫产术后阴道分娩的专家共识，由于很多方面缺乏有效的、高质量的询证医学证据，因此，还将在临床实践中不断完善。相关概念1.剖宫产术后再次妊娠经阴试产（trial of labor after previous cesarean delivery,TOLAC)指在阴道试产过程2.剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean delivery,VBAC)指成功完成阴道分娩结果3.剖宫产术后再次剖宫产（planed repe
5、ated cesarean delivery,PRCD)一一.剖宫产再次妊娠者妊娠期宣教与管理剖宫产再次妊娠者妊娠期宣教与管理1.宣教对孕妇了解妊娠与分娩过程，自觉的自我监护与管理、树立阴道分娩的信心是非常重要的。2.妊娠与分娩对多数孕产妇是正常生理过程；产前检查与保健的必要性；均衡营养与适宜运动。合理控制体重，降低巨大儿发生。3.了解分娩的过程及注意事项；树立阴道分娩的信心。4.对于符合条件且有TOLAC意愿的孕妇需充分告知本人与家属VBAC的风险与益处，并签署知情同意书。5.监测子宫下段 妊娠晚期超声测量子宫下段切口厚度及连续性，评估胎盘与子宫切口的关系。6.对于孕晚期超声测量子宫切口的厚
6、度与子宫破裂的关系的研究尚不充分。7.Rozenberg等对孕36-38周腹部超声测量，提示瘢痕厚度3.5mm作为切点预测子宫破裂，敏感性为88.0%，特异性为73.2%。8.Gotoh等的研究以2mm作为子宫破裂预测切点，阳性预测值为73.9%，阴性预测值为100%。9.但目前尚无超声测量子宫下段厚度的明确预测切点，多数研究认为，孕晚期超声测量子宫切口厚度不能明确预测子宫切口瘢痕的承受力和子宫破裂的可能性。二.剖宫产再妊娠者分娩前评估 对于TOLAC意愿的孕产妇产前评估，可提高VBAC成功率，降低风险。1.掌握上次剖宫产情况 上次剖宫产术前后是否有经阴分娩史 手术时间、地点 前次剖宫产的指征
7、 剖宫产手术切口方式 术前是否临产、宫口开大情况 术后恢复情况及再孕情况 （有条件的建议查看手术记录）2.此次妊娠的全身状况检查及评估 除外严重内外科合并症和并发症及上次剖宫产指征。产科情况进行评估：孕妇骨盆情况及胎产式、胎方位、胎儿体重等，是否存在头盆不称和生殖道畸形等。30-37周超声评估子宫切口连续性及下段厚度 三.TOLAC适应症1.1次子宫下段横切口剖宫产史，无晚期产后出血、产后感染等，无其他手术瘢痕2.2次分娩间隔18个月3.孕妇年龄40岁以下，孕前BMI28kg/4.超声检查子宫下段瘢痕无缺损、连续，厚度2mm5.估计胎儿体重4000g6.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应
8、的应急预案。VBAC成功的相关因素1.有阴道分娩史2.自然临产3.宫口扩张4cm4.宫颈管消失25%5.本次分娩距前次剖宫产18个月6.孕妇BMI 30kg/7.估计胎儿体重4000g8.妊娠不超过39周9.女婴10.产妇年龄35岁11.产妇身高150cm四.VABC禁忌症1.前次剖宫产为子宫体部切口，子宫下段纵切口或T形切口。2.前次剖宫产指征仍存在或本次妊娠又出现新剖宫产指征。3.既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除史。4.前次剖宫产手术切口延期愈合。5.超声观察瘢痕处有胎盘附着，可疑胎盘植入。6.估计胎儿体重超过4000g。7.严重内外科合并症或产科并发症。五.分娩期监护与管理-
9、自然临产者1.临产后需再次评估胎儿及孕妇情况。常规签署知情同意书，与患者及家属沟通相关风险。2.做好紧急剖宫产的术前准备。3.产程过程中严密注意产妇主诉，并记录生命体征，子宫下段是否存在压痛。4.有条件可持续胎心监护。5.当出现宫缩强度欠佳，可先采用人工破膜，必要时考虑催产素点滴加强宫缩。6.产程或胎头下降停滞，可适当放宽剖宫产指征。7.第二产程时间不宜过长，通常不应超过2小时，必要时行胎头吸引器助产。8.当发现身心异常，先兆子宫破裂及子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿医师到场协助抢救新生儿。五五.分娩期监护与管理分娩期监护与管理-TOLAC 的引产的引产引产前的准
10、备1.引产前需充分向产妇及家属交待病情，告知引产过程中可能增加子宫破裂的风险，并签署相关知情同意书。2.引产前充分评估子宫下段厚度，胎儿大小，由副主任医师以上职称医师评估有无阴道分娩的禁忌症。3.引产前备血、备皮并留置导尿，开放静脉通路，随时做好手术准备。2.引产方法的选择引产指征的孕妇宫颈Bishop评分6分。催产素引产的剂量、浓度及注意事项同正常孕妇。如催产素引产3天仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交代病情，必要时中转剖宫产。禁止使用前列腺素类药物如米索前列醇或欣普贝生促宫颈成熟。3.引产过程中的注意事项1.引产过程中应由专人监护和观察，有条件的应持续心电监护，详细观察孕妇
11、生命体征。2.有条件胎儿持续胎心监护，注意胎心变化。3.引产前酌情备血1-2U。4.一旦发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应紧急实施剖宫产，尽快娩出胎儿，做好新生儿复苏准备。五.分娩期监护与管理-分娩镇痛1.TOLAC孕妇产程过程中可以使用分娩镇痛。2.有效的分娩镇痛有利于减轻患者疼痛，增加患者阴道分娩的信心，且不会增加TOLAC孕妇并发症的发生率。3.通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征。4.行硬膜外分娩镇痛未行者VBAC成功率相似。5.一旦发生子宫破裂等并发症需要立即开腹手术时，缩短麻醉时间及手术时间。六、分娩期监护六、分娩期监护-子宫破裂识别与处理子宫破裂识别与处理1.TOLAC的主
12、要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂，可致孕妇出血、感染、休克、子宫切除甚至危及生命，胎儿或新生儿窒息、神经系统损伤、死亡等。2.自然临产的TOLAC孕妇子宫破裂率约为0.5%，引产者的子宫破裂可增加2-3倍，而有阴道分娩史的VBAC患者中，子宫破裂发生率明显下降。改善母婴结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。可疑子宫破裂的征象可疑子宫破裂的征象1.胎心监护出现心率过缓、中重度变异减速等2.产妇低血压3.产前或产后持续阴道出血4.腹痛加重5.产程中胎先露位置升高处理处理1.一旦考虑先兆子宫破裂或子宫破裂，尽快剖宫产终止妊娠。2.严密监测患者生命体征、出血等情况。3.必要时输血治疗。4.修复子宫破
13、裂创面，尽可能解剖复位。5.裂伤严重，出血多，可考虑切除子宫。6.术后注意预防感染。七七.应急预案应急预案1.TOLAC应在有急救措施和剖宫产条件的医院开展。2.制定TOLAC和VBAC紧急事件的应急预案。3.紧急事件的绿色通道。4.组建应急抢救团队（科室骨干和多学科）。5.若发生子宫破裂争取最短时间内娩出胎儿。6.严密监测产妇生命体征，并相应的对症处理。八八.产后管理产后管理1.产妇生命体征2.宫缩情况3.阴道流血4.软产道裂伤情况5.胎盘胎膜完整情况6.产后监测生命体征和红细胞压积变化结束语：结束语：VBAC有一定风险。孕产妇自愿前提下实施。严格掌握适应症和禁忌症。提高自身素质及团队建设。产科危急重症的救治能力。必须掌握识别子宫破裂的能力。本指南不是热捧，而是遵循。
