1、主要内容主要内容一、基础知识及基本概念二、各种流产简介三、稽留流产的治疗方法四、习惯性流产概述五、习惯性流产临床表现、检查及治疗方法1、了解激素轴的变化、了解激素轴的变化2、熟悉流产的定义及常见病因、熟悉流产的定义及常见病因3、掌握血、掌握血HCG的临床意义的临床意义学习目标学习目标4、了解各种流产的治疗原则及处理方法、了解各种流产的治疗原则及处理方法胎儿在母体内发育成长胎儿在母体内发育成长的过程的过程 妊娠不足妊娠不足28周、胎儿体周、胎儿体重不足重不足1000g而终止者而终止者概念概念妊娠妊娠流产流产临临 床床 类类 型型先兆流产（先兆流产（threatened abortion）难免流产
2、（难免流产（inevitable abortion）不全流产（不全流产（incomplete abortion）完全流产（完全流产（complete abortion）流产发展的不同阶段流产发展的不同阶段三种特殊情况：三种特殊情况：稽留流产（稽留流产（missed abortion）习惯性流产（习惯性流产（habitual abortion）流产感染（流产感染（septic abortion）先兆流产先兆流产先有少量阴道流血，继之出现阵发性下腹痛或腰背痛先有少量阴道流血，继之出现阵发性下腹痛或腰背痛妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符妊娠产物未排出妊娠产
3、物未排出处理原则：处理原则：保胎保胎 卧床休息卧床休息 禁忌性生活禁忌性生活 避免阴道检查避免阴道检查 心理治疗心理治疗 黄体酮黄体酮 Vit E 叶酸叶酸 小剂量甲状腺片小剂量甲状腺片 镇静剂镇静剂难免流产流产不可避免，由先兆流产发展而来流产不可避免，由先兆流产发展而来阴道流血量增多阴道流血量增多 阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液（胎膜破裂）阵发性下腹痛加剧或出现阴道流液（胎膜破裂）妇检：宫口扩张妇检：宫口扩张 有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小子宫大小与停经周数相符或略小处理原则：早期处理原则：早期清宫清宫 晚期晚期药物流产或引产药物流产或
4、引产不全流产妊娠物部分排出体外妊娠物部分排出体外子宫出血持续不止子宫出血持续不止妇检：宫口扩张妇检：宫口扩张 不断有血自宫颈口内流出不断有血自宫颈口内流出 有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内 子宫小于停经周数子宫小于停经周数处理原则：处理原则：清宫清宫完全流产妊娠产物全部排出妊娠产物全部排出阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小子宫接近正常大小处理原则：处理原则：观察观察流流 产产 的的 发发 展展 过过 程程先兆流产先兆流产不全流产不全流产完全流产完全流产继续妊娠继续妊娠难免流产难免流产各种类型流产的鉴
5、别诊断类型类型病史病史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹下腹痛痛组织排组织排出出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或无或轻轻无无闭闭与与妊娠周数妊娠周数相符相符难免流产难免流产中中 多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少 多多减轻减轻部分排部分排出出扩张或有扩张或有物堵塞或物堵塞或闭闭小于妊娠周小于妊娠周数数完全流产完全流产少少 无无无无全部排全部排出出闭闭正常或略大正常或略大稽留流产定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内尚未自自然然排出排出子宫不再增大反而缩小，质地不软子宫不再增大反而缩小，质地不软 宫口未开宫口未开
6、无胎心、无胎动无胎心、无胎动药流药流稽留流产的稽留流产的治疗方法治疗方法清宫清宫+稽稽 留留 流流 产产 的的 处处 理理子宫小于子宫小于12孕周，清宫术孕周，清宫术子宫大于子宫大于12孕周，引产孕周，引产术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩术前可给予雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性宫素的敏感性术前术前排除凝血功能障碍排除凝血功能障碍手术难度较大手术难度较大 一次不能刮净，可于一次不能刮净，可于5 7日后日后再刮再刮 米非司酮：米非司酮：具有甾体结构，为孕酮受体拮抗药，属新型抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，使妊娠的绒毛组织及脱膜组织变性，内源性的前列腺素释放，促使黄体生成素(
7、LH)下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产。药物治疗米索前列醇片：终止妊娠药。具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用。与米非司酮序贯合用可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。药物治疗不良反应不良反应:1.1.恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肛门坠胀感和子恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛，肛门坠胀感和子宫出血。宫出血。2.2.皮疹。皮疹。3.3.可有腹痛，部分对象可发生呕吐、腹泻。少数有潮红可有腹痛，部分对象可发生呕吐、腹泻。少数有潮红和发麻现象。和发麻现象。药物治疗药物禁忌药物禁忌1心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者；心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者；2有使
8、用前列腺素类药物禁忌者，如青光眼、哮喘有使用前列腺素类药物禁忌者，如青光眼、哮喘及过敏体质者；及过敏体质者；3带宫内节育器妊娠和怀疑宫外孕者。带宫内节育器妊娠和怀疑宫外孕者。流流 产产 感感 染染原因：阴道流血时间过长、残留、原因：阴道流血时间过长、残留、非法堕胎非法堕胎宫腔内感染、盆腔炎、腹膜炎、败血症、感染性休宫腔内感染、盆腔炎、腹膜炎、败血症、感染性休克克处理：原则处理：原则积极控制感染积极控制感染阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血不多，控制感染后再刮宫阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，阴道流血多，静滴广谱抗生素和输血同时，用卵圆用卵圆钳钳钳钳出残留组织；出残留组织；术后继续应用
9、抗生素，控制感染后彻底刮宫术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫。病 例 患者停经患者停经50天，伴有早孕反应，天，伴有早孕反应，2天前开始少天前开始少量阴道流血，今晨阴道流血增多，多于月经量，量阴道流血，今晨阴道流血增多，多于月经量，并有阵发性腹痛，随后排出一肉样组织后阴道流并有阵发性腹痛，随后排出一肉样组织后阴道流血减少。妇检：阴道内少许暗红色血液，宫口闭血减少。妇检：阴道内少许暗红色血液，宫口闭，子宫前位，梢大，双附件（），尿，子宫前位，梢大，双附件（），尿HCG（）习惯性流产习惯性流产习惯性流产为自然流产连续习惯性流产为自然流产连续3次或以上者，每次流产次或以上者，每次流产往往发生在同
10、一妊娠月份。中医称为往往发生在同一妊娠月份。中医称为“滑胎滑胎”。习惯性流产的原因大多为孕妇黄体功能不全、甲状腺功能低下、先天性子宫畸形、子宫发育异常、宫腔粘连、子宫肌瘤、染色体异常、自身免疫等。一般多发生在怀孕3个月以内，亦有发生在六-七个月(习惯性晚期流产)习惯性流产 概 述习惯性晚期流产习惯性晚期流产常为子宫颈内口松弛所致。多由于刮宫或扩张宫颈所引起的子宫颈口损伤，少数可能属于先天性发育异常。此类病人在中期妊娠之后，由于羊水增长，胎儿长大，宫腔内压力增高，胎囊可自宫颈内口突出，当宫腔内压力增高至一定程度，就会破膜而流产，故流产前常常没有自觉症状。习惯性流产 概 述习惯性流产的分类习惯性流
11、产的分类早期原发早期原发：首次怀孕起，即在停经 12 周内连续 2 次自然流产；早期继发早期继发：曾有正常妊娠，在停经 12 周内连续 2 次自然流产；晚期原发晚期原发：首次怀孕起，即在停经 1228 周内连续 2 次自然流产；晚期继发晚期继发：曾有正常妊娠，在停经 1228 周内连续 2 次自然流产。1.遗传基因缺陷遗传基因缺陷2.环境因素环境因素3.母体因素母体因素4.胎盘内分泌功能不足胎盘内分泌功能不足5.免疫因素免疫因素（1）全身性疾病）全身性疾病（2）生殖器官疾病）生殖器官疾病（3）内分泌失调）内分泌失调（4）创伤）创伤 封闭抗体缺乏-习惯性流产的主要病因封闭抗体是：(1)体内产生的
12、一类抗体，其通过与细胞膜表面相应抗原结体内产生的一类抗体，其通过与细胞膜表面相应抗原结合，或通过与相应可溶性抗原合，或通过与相应可溶性抗原(如变应原如变应原)结合，而阻止结合，而阻止T细胞受体对该抗原的生物学效应。细胞受体对该抗原的生物学效应。(2)妊娠过程中母体接触父源性抗原所产生的抗体，能与胎妊娠过程中母体接触父源性抗原所产生的抗体，能与胎盘细胞表面抗原结合，从而阻断母体细胞毒性盘细胞表面抗原结合，从而阻断母体细胞毒性T细胞对胚细胞对胚胎发动免疫攻击，发挥保护胎儿、维持妊娠的作用。胎发动免疫攻击，发挥保护胎儿、维持妊娠的作用。抗心磷脂抗体能否再次怀孕的指标 习惯性流产的患者，常规作抗心磷脂
13、抗体检测及免疫相关检查，以决定是否适宜怀孕。如果抗心磷脂抗体阴性，患者可以怀孕；如果抗心磷脂抗体阳性，说明可能存在抗磷脂综合征，由于反复发作的血液高凝状态、血栓形成、血小板减少，导致反复发生流产或死胎。临床表现临床表现（早期症状早期症状）阴道少阴道少许出血许出血下腹下腹疼痛疼痛妊娠物妊娠物排除排除阴道的出血量增加，腹部的疼痛加重:这时检查宫颈，可以发现扩张，或者已经看到胎囊在宫颈口形成堵塞临床表现临床表现（晚期症状晚期症状）反复流产导致的 危害容易造成感染容易造成感染容易形成自然流产容易形成自然流产容易损伤子宫内膜容易损伤子宫内膜123检查及诊断一、一般性诊断包括病史询问（内、外、产科史、代谢
14、病史、感染中，宫内有无异物存放，有无药物中毒，接受放射线治疗等），体检及盆腔检查时应注意子宫大小、位置，附件情况，基础体温测定基础体温测定。B型超声显像型超声显像 妊娠试验妊娠试验二、辅助检查二、辅助检查对诊断有困难者可采用必要的辅助检查。妊娠周数妊娠周数 HCG（IU/L）:0.2-1周周 5-50 1-2周周 50-500 2-3周周 100-5000 3-4周周 500-10000 4-5周周 1000-50000 5-6周周 10000-100000 6-8周周 15000-200000 2-3月月 10000-100000 实验室检查1、遗传检查、遗传检查（1）对疑有遗传性疾病者，夫
15、妇双方均应做染色体核型检查，）对疑有遗传性疾病者，夫妇双方均应做染色体核型检查，或进一步做夫妇的家系遗传学调查和系谱绘制。或进一步做夫妇的家系遗传学调查和系谱绘制。（2）系谱分析：通过家系调查，分析遗传性疾病对未来妊娠的）系谱分析：通过家系调查，分析遗传性疾病对未来妊娠的影响。影响。（3）核型分析：同时检测夫妇双方外周血淋巴细胞染色体，观）核型分析：同时检测夫妇双方外周血淋巴细胞染色体，观察有否数目和结构畸变及畸变的类型，推测其复发概率。察有否数目和结构畸变及畸变的类型，推测其复发概率。（4）分子遗传学诊断：目前部分基因遗传病可通过分子遗传学）分子遗传学诊断：目前部分基因遗传病可通过分子遗传学
16、检查做出诊断。检查做出诊断。2、内分泌诊断、内分泌诊断（1）基础体温测定（）基础体温测定（BBT）（2）子宫内膜活检）子宫内膜活检（3）激素测定，包括雌激素和孕激素、绒毛膜促）激素测定，包括雌激素和孕激素、绒毛膜促性腺激素等的定量检测。性腺激素等的定量检测。（4）血清泌乳素（）血清泌乳素（PRL）测定）测定3、免疫学检查、免疫学检查（1）首先应用混合淋巴细胞培养反应（）首先应用混合淋巴细胞培养反应（MLR）及淋巴细胞）及淋巴细胞毒性抗体测定，鉴别原发性与继发性流产。毒性抗体测定，鉴别原发性与继发性流产。（2）抗精子抗体的测定：）抗精子抗体的测定：（3）抗磷脂抗体（）抗磷脂抗体（APA）测定）测
17、定（4）自然杀伤细胞活性测定）自然杀伤细胞活性测定（5）母体抗父系淋巴细胞毒抗体测定）母体抗父系淋巴细胞毒抗体测定（6）血型及抭血型抗体测定）血型及抭血型抗体测定4、内生殖器畸形的检查、内生殖器畸形的检查（1）子宫输卵管造影（）子宫输卵管造影（HSG）（2）超声检查）超声检查（3）磁共振成像）磁共振成像（4）腹腔镜和宫腔镜）腹腔镜和宫腔镜（5）宫颈扩张器检查）宫颈扩张器检查5、病原体感染的检查、病原体感染的检查 尿、宫颈黏液培养了解有无微生物感染。尿、宫颈黏液培养了解有无微生物感染。也是引起反复流产的原因，应行宫颈分泌物支原也是引起反复流产的原因，应行宫颈分泌物支原体、衣原体、体、衣原体、-溶
18、血性链球菌等培养。溶血性链球菌等培养。一般情况下，一般情况下，TORCH检测（弓形体、风疹病毒、巨细胞病检测（弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒免疫检测法）及其他病原微生物抗体测定意毒、疱疹病毒免疫检测法）及其他病原微生物抗体测定意义不大，除非病史提示有慢性感染者。流产后妊娠物应进义不大，除非病史提示有慢性感染者。流产后妊娠物应进行病理检查。行病理检查。习惯性流产检查习惯性流产检查一、染色体平衡易位一、染色体平衡易位二、染色体同源易位二、染色体同源易位三、染色体正常三、染色体正常唐氏筛查是一种通过抽取孕妇血清，检测母体血清中甲型胎儿蛋白、绒毛膜促性腺激素和游离雌三醇的浓度，并结合孕妇的预产
19、期、体重、年龄和采血时的孕周等，计算生出先天缺陷胎儿的危险系数的检测方法。唐氏筛查唐氏筛查唐氏综合症是人类最常见的一种染色体病，也是人类第一个被确认的染色体病。由于在配子（生殖细胞）形成期或合子期（约在受精后24小时内）细胞内多了一条21号染色体所致。不论国家、种族和性别是否相同，患者的面部特点都非常相似，都具有特殊的呆傻面容；智力发育不全生长发育迟缓是唐氏综合征最突出最严重的表现。第一孕期唐氏症筛查第一孕期唐氏症筛查2第二孕期唐氏症筛查第二孕期唐氏症筛查345绒毛膜取样术绒毛膜取样术羊膜穿刺检查羊膜穿刺检查唐氏筛查的注意事项唐氏筛查的注意事项1唐氏筛查唐氏筛查唐氏筛查的注意事项:筛查时间：最
20、佳时间是在孕1520周。检查前的准备：做唐氏筛查时无需空腹，但与月经周期、体重、身高、准确孕周、胎龄大小有关，最好在检查前向医生咨询其他准备工作。习惯性流产治疗方法习惯性流产处理原则是针对病因进行处理习惯性流产处理原则是针对病因进行处理1、子宫畸形者应进行手术矫治。2、宫腔粘连者，可服用活血化淤的中药达到松解粘连的目的。3、黄体功能不全者，可予黄体酮补充。若有受孕可能，自基础体温升高的第34天起，予以黄体酮1020mg/d，在确诊已妊娠后，持续治疗至妊娠第910周。习惯性流产治疗方法4、属染色体异常者，如再次妊娠，必须进行产前检查，通过羊水细胞染色体核型分析，了解胎儿是否先天畸形，一旦发现异常
21、，应及时终止妊娠。5、阴道与宫颈排出物、精液细菌培养阳性者，根据药敏试验予以相应治疗，直至痊愈。6、子宫肌瘤较小者，可服用药物治疗；如果肌瘤较大又是单发，可采取手术剜除法治疗。7、对子宫颈口松弛者，可根据以往流产发生的时间，在孕12-20周期间行宫颈口缝扎术，术前如有阴道炎症须治愈后再行手术，术后用黄体酮、中药和镇静剂安胎，定期随访。治疗方法治疗方法免疫疗法免疫疗法:基因主动免疫疗法基因主动免疫疗法治疗原理：应用配偶淋巴细胞主动免疫治疗习惯性流产，到目前为止是最广泛和最有效的方法。运用细胞免疫的办法，在丈夫身上采集淋巴细胞培养后，每隔2周皮内注射丈夫的淋巴细胞1次，孕前免疫治疗2-3次，刺激母
22、体产生不同程度的抗白细胞的抗体和封闭因子，诱导母体对胚胎的免疫耐受状态，于再孕时即可抑制母体对胎儿的排斥使妊娠继续，最终胚胎在母体内得以存活。直至受孕后再注射1-4次得以加强疗效。目前临床有效率已达到85%以上。习惯性流产的预防1、生活习惯：女性在日常生活中应该注意养成良好的生活习惯，包括作息要有规律，并要适当活动。2、注意卫生：孕妇应该勤洗澡，但是不宜盆浴、游泳等，另外一定要注意防止病菌感染的出现。3、合理膳食：女性平时要注意合理饮食，尤其是孕妇更要注意饮食方面的选择，应该适当补充维生素以及各种必要的微量元素等，多吃一些蔬菜水果。4、其他方面：女性怀孕后，应该时刻保持心情舒畅，避免各种不良刺激的影响，而且要定期做产前检查，慎房事等。
