1、 颈部软组织卡压引起的颈肩痛 复 旦 大 学华 山 医 院 手 外 科的新认识颈肩痛臂丛神经血管受压症椎孔外颈神经根卡压症颈肩痛、手麻肌萎的常见原因胸廓出口综合征 臂丛神经血管受压征 女性多见 颈肩痛，手麻，患肢无力 患肢肌肉萎缩，感觉异常臂丛神经及邻近组织的解剖前、中、小斜角肌第七颈椎横突第一肋臂丛 神经受压的原因v 颈肋v 颈7横突过长v 斜角肌肥大传统观点v 第一肋抬高v 异常束带v 锁骨下动脉抬高颈肋及 C C7 7横突的形态l3DCTnen3DCT能够更好的 立体显示颈肋l锁骨下动脉抬高分 类v 下干受压型（典型型）v 上干受压型v 全臂丛受压型v 分支受压型v 非典型型非典型型v
2、假性心绞痛型v 椎动脉型v 交感神经刺激型v 血管受压型典型典型胸廓出口综胸廓出口综合征合征的感觉改变的感觉改变v交感神经刺激型 特 殊 检 查 Wright testWright test Adson test Adson test Eten test Eten test Roos test Roos test 锁骨上压迫试验TOSWright testAdson testRoos testEten test锁骨上压迫试验C C1 1T T2 2神经根卡压胸廓出口综合征的新观点 复 旦 大 学华 山 医 院 手 外 科历 史 回 顾1945 Wright 胸小肌1948 Kirgis 小斜角
3、肌1956 Peet 胸廓出口1976 Roos 异常束带历 史 回 顾颈 丛 受 压v 1988 Nikolai 1988 Nikolai颈丛封闭治疗颈肩痛v 1991 Kessler 1991 Kessler颈神经根受压可引起颈丛受压1998 年华 山 医 院椎孔外颈神经根卡压前中斜角肌起点v 教材：前斜角肌起于C C3 3C C6 6 横突前结节前、下部;中斜角肌起于C C2 2C C7 7横突后结节。vVirchelVirchel（19941994）：）：术中发现5种纤维存在于 前、中斜角肌间，连接两肌。前斜角肌的起点v C3C6横突前后结节 均有起点;v 并有一束起源于C C3 3、
4、C C4 4横突后结节的肌肉，经C C5 5神经根的下方，汇入 前斜角肌 25/6025/60（40.17%40.17%）。）。中斜角肌的起点C27前后结节均有起点前后结节均有起点前、中斜角肌交叉起点C C5 5、6 6神经根处明显交叉肌束收缩C C5 5、6 6神经根受压男男,62岁岁,医医科大学教师科大学教师 臂丛神经C C5 57 7（包括C C2 24 4）穿过前、中斜角肌的交叉起始纤维C C5 5、C C6 6神经根受压小 斜 角 肌小斜角肌v 起点：C C7 7横突9090 C C6 6、7 7横突1010v 止点：第一肋内侧缘v 出现率9090 （54/6054/60）大 小v
5、上缘 33.633.65.6mm5.6mmv 下缘 32.832.86.3mm6.3mmv 厚 5.15.11.4mm1.4mm上缘为坚韧之腱性组织v C8C8、T1T1分别跨越上缘 占占30%v C8 C8、T1T1合干后跨越上缘 占占70%小斜角肌与TOS 小斜角肌的存在：增加了下干跨越第一肋时的高度 缩小了斜角肌间隙臂丛下干受压小斜角肌的存在下干型TOS的主要原因共共4545例例 （5050侧侧）男男 1919例例 （2323侧侧）女女 2626例例 （2727侧侧）临床资料年手部肌力手部肌力 43/50 86%前臂及手尺侧麻木前臂及手尺侧麻木 46/50 92%颈肩不适 34/50 6
6、8%手术方法v 切断前、中斜角肌v 切除第一肋结果v 前臂、手尺侧麻木消失 40/46 86.95%40/46 86.95%v颈肩痛改善 19/34 55.88%19/34 55.88%v加重 7/34 20.59%7/34 20.59%临临 床床 资资 料料v 1998 1998年年1 1月至月至20032003年年6 6月月v 手术治疗手术治疗6262例例v 男性男性1818例，女性例，女性4444例例v 年龄年龄10107272岁岁临临 床床 表表 现现v 颈肩部疼痛不适 5454例v 上肢无力 6262例v 前臂及手麻木 60例临 床 表 现v 肩外展不能 6 6例v 肩外展肌力 56
7、56例v 屈肘肌力 4343例v 前臂内侧感觉减退 5050例v 手尺侧感觉减退 1717例结 果v 肩外展功能恢复 6 6例（100100）v 肩外展肌力 5252例（92.8692.86）v 屈肘肌力 4141例（95.3695.36）v 前臂及手感觉恢复 5353例（88.3388.33）结结 果果v 颈肩痛消失颈肩痛消失 4848例（例（88.8988.89）v 颈肩痛无变化颈肩痛无变化 4 4例（例（7.417.41）v 颈肩痛加重颈肩痛加重 2 2例例 (3.70(3.70）讨讨 论论前前 斜斜 角角 肌肌v Adson Adson（19271927）等：）等：前斜角肌综合征前斜角
8、肌综合征v Oschner（1936）等：）等：前斜角肌前斜角肌第一肋抬高第一肋抬高臂丛神经受压臂丛神经受压前斜角肌收缩前斜角肌收缩钳夹臂丛神经钳夹臂丛神经前斜角肌前斜角肌上干上干肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌中斜角肌起始中斜角肌起始 臂丛神经臂丛神经C C5 5、6 6神经穿过前、神经穿过前、中斜角肌交叉的起始中斜角肌交叉的起始纤维是纤维是C C5 5、6 6受压的原因受压的原因未引起重视未引起重视下干下方的异常束带是下干下方的异常束带是 小斜角肌上缘的腱性组织小斜角肌上缘的腱性组织切口小，观察不全面切口小，观察不全面无小斜角肌的概念无小斜角肌的概念小斜角肌的上缘是小斜角肌的上缘是臂丛神经下干受压的原
9、因臂丛神经下干受压的原因未能引起未能引起医学界的高度重视医学界的高度重视C C7 7横突过长横突过长小斜角肌起点小斜角肌起点外移使下干更易受压外移使下干更易受压前斜角肌前斜角肌小斜角肌小斜角肌C5C6C7C8T1下干下干小斜角肌小斜角肌前斜角肌前斜角肌 中干中干小斜角肌小斜角肌异常束带异常束带？C8T1 中干中干前斜角肌138小斜角肌小斜角肌臂丛臂丛T1前斜角肌138C8小斜角肌小斜角肌小斜角肌与异常束带小斜角肌与异常束带RoosRoos：9898TOSTOS存在异常束带存在异常束带异常束带是异常束带是TOSTOS最常见病因最常见病因多数位于多数位于C C7 7横突与第一肋之间横突与第一肋之间
10、小斜角肌小斜角肌研究背景研究背景研究背景研究背景前斜角肌前斜角肌小斜角肌小斜角肌臂丛臂丛?Type I本组第本组第I I型的小斜角肌神经面与型的小斜角肌神经面与R oosR oos的第的第1 1种异常束带种异常束带Type I本组第本组第I I型的小斜角肌神经面与型的小斜角肌神经面与R oosR oos的第的第2 2种异常束带种异常束带Type I本组第本组第I I型的小斜角肌神经面与型的小斜角肌神经面与RoosRoos的第的第3 3种异常束带种异常束带 前、中、小斜角肌 胸廓出口综合征的主要原因 是颈肩痛的主要原因之一论论结结C C2 2、C C3 3、C C4 4神经根出椎间孔后 必须穿经
11、前、中斜角肌交叉的起始纤维问问 题题顽固性网球肘顽固性网球肘TOS患者合并：颅神经症状患者合并：颅神经症状 下肢、胸背部症状下肢、胸背部症状?颈部局封颈部局封症状消失或改善症状消失或改善？颈交感神经对上肢周围神经功能 影响的实验与临床研究C7 颈交感神经干存在易受刺激的 解剖学基础 发自颈中、下节的灰交通支也 存在易受刺激的解剖学基础 局封治疗颈肩痛的机制之一 可能是由于颈交感神经的阻滞 结 论用间断电流刺激兴奋交感神经,正中神经传导速度下降.切除交感神经节正中神经再生速度下降30%.30%.结论结论如何诊断，是否存在？体检：全面、仔细对照每块肌肉肌力 每个部位的感觉 X XRayRay：正位
12、 颈肋及颈7横突 侧位 椎间隙 斜位 椎间孔 MRI MRI：脊髓受压作 者 观 点v 颈椎病（包括脊髓型）可同时存在TOSTOSv TOS TOS可同时有颈椎病v TOSTOS以后产生颈椎病小 结 原因不明的颈肩痛 手麻，肌肉萎缩一旦确诊保守治疗3 34 4月后无效手术治疗TOSTOS考虑目前以颈肩痛为主要症状的TOSTOS患者有所增加认识到该疾病骨性异常异常肌束妙纳手术切除神经营养弥可保l疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征疼痛不仅是一种症状.也是一种疾病消除疼痛是人的基本权利消除疼痛是人的基本权利l严重影响患者的生活质量严重影响患者的生活质量l生理和心理机能障碍生理和心理机
13、能障碍l长时间疼痛传入引起神经系统损害长时间疼痛传入引起神经系统损害l发生痛敏使疼痛加重发生痛敏使疼痛加重l神经可塑性改变使疼痛异常顽固神经可塑性改变使疼痛异常顽固1.生理、心理、行为调整异常神经系统生理、心理、行为调整异常神经系统2.防范神经可防范神经可改变改变3.消除疼痛的病因消除疼痛的病因4.改善生活质量改善生活质量 三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案阶梯结构WHOWHO提出治疗癌症疼痛的三阶梯镇痛原则同提出治疗癌症疼痛的三阶梯镇痛原则同样适用于治疗慢性非癌痛样适用于治疗慢性非癌痛M.Frank et al.Progress of Medicine 117(1999),no.10,40-41持
14、续性疼痛，睡眠受到干扰持续性疼痛，睡眠受到干扰中度疼痛的重要标志中度疼痛的重要标志重中轻无持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰l第一阶梯药物第一阶梯药物:阿斯匹林阿斯匹林、扑热息痛扑热息痛第二阶梯药物第二阶梯药物:曲马多曲马多、羟考酮羟考酮第三阶梯药物第三阶梯药物:羟考酮羟考酮、吗啡等吗啡等选择镇痛药应从低级向高级顺序提高：选择镇痛药应从低级向高级顺序提高：选择镇痛药应从低级向
15、高级顺序提高：选择镇痛药应从低级向高级顺序提高：第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛、吲哚第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛、吲哚美美 辛等辛等 第二阶梯药物：可待因、曲马多等第二阶梯药物：可待因、曲马多等 第三阶梯药物：羟考酮、芬太尼、吗啡等第三阶梯药物：羟考酮、芬太尼、吗啡等 即按照规定的间隔时间给药，如即按照规定的间隔时间给药，如每隔每隔1212小时一次，无论给药当时病小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓
16、解这样可保证疼痛连续缓解双重作用机制与中枢的弱阿片受体相结合抑制单胺类神经递质（5-HT和和NA）在脊髓突触间的重摄取作用奇曼丁PerceptionModulationTransductionTransmission曲马多左旋曲马多左旋右旋曲马多右旋曲马多l颈部局封 得宝松 曲安奈德 康宁克痛 软化纤维组织软化纤维组织中枢中枢脊髓脊髓血管收缩肌痉挛血管收缩肌痉挛局部血液循环障碍局部血液循环障碍组织缺氧、代谢物质积聚组织缺氧、代谢物质积聚致痛游离物质生成、游离致痛游离物质生成、游离疼痛疼痛中枢中枢脊髓脊髓血管收缩肌痉挛血管收缩肌痉挛局部血液循环障碍局部血液循环障碍组织缺氧、代谢物质积聚组织缺氧、
17、代谢物质积聚致痛游离物质生成、游离致痛游离物质生成、游离疼痛疼痛l目前最安全的局部神经阻滞剂 0.25%盐酸罗派卡因盐酸罗派卡因 商品名耐乐品商品名耐乐品(Naropin)v 肌松药物的应用:妙纳 50mg Tid50mg Tid 对肌肉较丰富的部位的疼痛有效 如：颈肩部、臀部、腰腹部 作用机理：抑制神经元，松弛肌肉强直 抑制CaCa2 2，血管扩张 作用脊髓，提高痛阈治 疗 问 题治 疗 问 题v 类固醇药物局封：软化组织，消炎 v 体位：使神经处松弛位，减少活动 v 神经营养药物：VitB6 50mg TidVitB6 50mg Tid VitB1 10mg Tid VitB1 10mg
18、Tid 地巴唑 10mg Tid10mg Tid 弥可保 0.5mg Tid0.5mg Tid 物理治疗：v 红外线：改善局部组织v 激光：消炎、退肿、促进神经再生v 电刺激：促进神经再生手术治疗：v 切断或切除卡压因素：骨性、腱性、肌腱性、血管卡压处神经松解术：外膜松解 神经内松解 术中EMGEMG判断177177例胸廓出口综合征 治疗分析男 68例 女 109例 年龄：1573岁 平均39岁（2550岁共152例）（占 85.88%）临 床 症 状 颈肩疼痛不适，上肢麻痛乏力 177例 睡觉时患肢无处放，睡眠差 168例 影响工作 132例 体 征 肩外展外旋肌力屈肘肌力握拳力严重肩、肘、
19、手肌力均 162例 44例34例18例A组 口服妙纳组 38例（男 15 47%）（女 23 34%）B组 颈部局封组 42例（男13 43%）（女 29 36%）C组（A+B）97例（男男40 40%）（女 57 32%）观 察 方 法177例按就诊先后顺序分为3组 随访时间 3 8 月随 访平均平均 5月（治疗后1周和3周的复查结果）用药用药1周后感觉恢复率周后感觉恢复率89.6963.1690.48用药用药3周后感觉恢复率周后感觉恢复率86.1190.0092.22用药用药1周后肌力恢复率周后肌力恢复率61.7789.1990.11用药用药3周后肌力恢复率周后肌力恢复率88.8990.0
20、094.44用药用药1周后睡眠改善情况周后睡眠改善情况85.2970.0092.55用药用药3周后自觉症状改善情况周后自觉症状改善情况86.8483.3390.72用药用药6周后自觉症状改善情况周后自觉症状改善情况82.2279.8885.00用药用药5月后自觉症状改善情况月后自觉症状改善情况62.5863.2475.48鉴别诊断颈颈 椎椎 病病v 常见病变：颈常见病变：颈4 4、5 5，颈，颈5 5、6 6v 症状：上肢不适、发麻、在上肢桡侧症状：上肢不适、发麻、在上肢桡侧v 协助诊断：颈椎协助诊断：颈椎X X片、片、MRIMRI神经根型颈椎病神经根型颈椎病 病例越来越少：诊断可疑病例越来越
21、少：诊断可疑 手术越来越少：效果不佳手术越来越少：效果不佳 影像学病变影像学病变临床病变临床病变可能可能椎孔外神经根卡压椎孔外神经根卡压 单侧上肢麻痛无力，感觉改变单侧上肢麻痛无力，感觉改变 HoffmannHoffmanns s征（）征（）腱反射不亢进腱反射不亢进绝大多数绝大多数椎孔外神经根卡压椎孔外神经根卡压讨论讨论颈椎病病因颈椎病病因颈椎病的基本病变：颈椎病的基本病变：椎间盘退行性变椎间盘退行性变压迫次序与机率压迫次序与机率v 脊髓脊髓v 前根前根运动纤维运动纤维v 后根后根感觉纤维感觉纤维颈椎间盘突出压迫神经根示意图颈椎间盘突出压迫神经根示意图椎孔外颈神经根卡压 年龄范围大椎孔外颈神经
22、根卡压 累及神经根多诊诊 断断 性性 治治 疗疗局封局封前斜角肌前斜角肌上干上干肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌中斜角肌起始中斜角肌起始 患者，男，患者，男，7878岁，岁，19721972年因颈椎病手年因颈椎病手术，术，20022002年左上肢麻痛，感觉减退、乏年左上肢麻痛，感觉减退、乏力，力，HoffmannsHoffmanns（-）。）。是颈椎病复发吗？是颈椎病复发吗？颈椎病颈椎病3030年前手术，年前手术，3030年后患年后患TOSTOS-即椎孔外神经根卡即椎孔外神经根卡压压l无性别差异，中、老年多见无性别差异，中、老年多见l颈肩背痛，患肢怕冷无力颈肩背痛，患肢怕冷无力l睡觉时手不知道放何处为好睡
23、觉时手不知道放何处为好l时有患侧上肢麻痛时有患侧上肢麻痛l颈外侧及肩胛骨内上角压痛显著颈外侧及肩胛骨内上角压痛显著l压迫肩胛骨内上角，感手部发麻压迫肩胛骨内上角，感手部发麻l肩外展肌力下降肩外展肌力下降l可伴有下干型可伴有下干型TOSl颈部局封后症状消失颈部局封后症状消失l肩胛切迹处压痛明显肩胛切迹处压痛明显l肩外展肩外展 特别是开始特别是开始 3030o o 外外展肌力展肌力 肩外旋肌力肩外旋肌力肩胛上神经卡压肩胛上神经卡压l感觉检查无异常感觉检查无异常l双上肢胸前交叉试验阳性双上肢胸前交叉试验阳性肩胛上神经卡压肩胛上神经卡压腋神经及其分支、旋肱后动脉腋神经及其分支、旋肱后动脉在四边孔受压在
24、四边孔受压所引起的一系列所引起的一系列临床征候群临床征候群组成：肱三头肌长头、肱骨、组成：肱三头肌长头、肱骨、大圆肌、小园肌大圆肌、小园肌结构：腋神经、旋肱后动脉结构：腋神经、旋肱后动脉v19981998年年 华山医院华山医院v肘外侧疼痛与颈神经卡压肘外侧疼痛与颈神经卡压5050岁以上的腕管综合征岁以上的腕管综合征有颈肩痛者有颈肩痛者19/2419/24（79.1679.16）颈肩痛的患者易患腕管综合征颈肩痛的患者易患腕管综合征运动神经元疾病运动神经元疾病症状：手部无力，肌肉萎缩，症状：手部无力，肌肉萎缩，但感觉正常但感觉正常EMGEMG：萎缩肌肉有巨大电位：萎缩肌肉有巨大电位病变位置：侧束或
25、前角细胞病变位置：侧束或前角细胞讨讨 论论四肢麻痛四肢麻痛特别容易想到颈椎病特别容易想到颈椎病EMGEMG全面检查全面检查对鉴别诊断有重要意义对鉴别诊断有重要意义l目前以颈部神经根卡压合并上臂桡目前以颈部神经根卡压合并上臂桡神经卡压为多见神经卡压为多见l 颈神经根颈神经根+肘部尺神经肘部尺神经 l 颈神经根颈神经根+腕正中神经腕正中神经 T.O.S 很容易在临床上被忽视很容易在临床上被忽视 Roos，Atasoy等于等于1991、1996、2004年反复强调对该病的漏诊年反复强调对该病的漏诊 underdiagnose 仔细的询问病史仔细的询问病史 详尽的体格检查详尽的体格检查 是减少漏诊是减
26、少漏诊 的重要手段的重要手段小结小结臂丛神经根干部与前中臂丛神经根干部与前中小斜角肌的关系小斜角肌的关系 谢谢谢谢!复旦大学华山医院手外科复旦大学华山医院手外科1616例报告例报告v 本组本组 1010例例 男性男性 5 5，女性，女性 1111v 年龄年龄 42.542.5岁岁 （65652525岁）岁）v 病程病程 3 3月月1212年年 压痛点：压痛点：C4C4、C5C5横突后结节横突后结节结节处切断腱性部分或肌肉起点结节处切断腱性部分或肌肉起点安全、损伤神经可能性小安全、损伤神经可能性小前斜角肌前斜角肌上干上干肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌中斜角肌起始中斜角肌起始l 随访随访1 1年年6 6个月
27、个月3 3年：年：症状完全消失症状完全消失 9 9例例 症状明显改善症状明显改善 5 5例例 症状有所改善症状有所改善 2 2例例 无一例术后早期症状反跳无一例术后早期症状反跳 无一例对手术不满意无一例对手术不满意为什么这么小的创伤为什么这么小的创伤能达到显著的效果能达到显著的效果有待深入研究有待深入研究v颈部痛点：痉挛、颈部痛点：痉挛、炎性变（无炎性变（无菌性）的中心点菌性）的中心点v去除中心点附近的腱性纤维起始，去除中心点附近的腱性纤维起始，有利斜角肌解痉有利斜角肌解痉v神经得到松解神经得到松解内窥镜辅助下治疗内窥镜辅助下治疗TOSTOS手术方法手术方法刚刚起步刚刚起步有待进一步提高和完善有待进一步提高和完善2121世纪是医学外科学的微创世纪世纪是医学外科学的微创世纪天生我材必有用天生我材必有用尽可能保留有用的组织尽可能保留有用的组织尽可能产生最小的创伤尽可能产生最小的创伤谢谢谢谢早早 上上 好好
