1、骨科镇痛管理 -OA慢性及术后疼痛管理一二三四骨科与疼痛骨关节炎慢性疼痛管理关节置换术围手术期及康复期疼痛管理病例和临床经验分享01骨科与疼痛 疼痛与运动系统密切相关 疼痛在骨科疾病中无处不在骨科学发展20002010年，发起国际“骨与关节十年”。旨在引起各国政府，医学工作者及患者对骨与关节疾病的重视2002年10月：中华医学会骨科学分会代表中国加入这一国际性活动。骨与关节外科手术发展-人工关节置换技术发展-包括材料学，生物力学，假体设计及手术技术等-计算机导航技术-微创技术-包括关节镜和常规手术微创化骨科常见疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性发作三个月疼痛按时间分类疼痛按时间分类急性创伤/组织
2、损伤 围手术期疼痛 骨科常见急性疼痛类型 慢性疼痛急性发作 疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状骨性关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病约有1/3的成人有关节疼痛症状，约有90%的成人在一生中有腰痛的经历，约有5-10%变成慢性（美国）腰痛是45岁以上人群不能参加工作的最主要原因骨性关节炎是大于55岁人群残疾的最主要原因Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):81902骨关节炎慢性疼痛管理骨关节炎流行病学关节软骨进行性磨损导致的关节疼痛和活动受限患病率和严重进展随年龄增长危险因素:创伤、劳损年龄:45岁以后肥胖全球骨关节病发病率随年龄增长急剧上升WHO公布的全球骨关节病流行病学数据
3、表明，该病在男女两性人群中30岁以上的劳动力人群患病率显著增高；年龄越大，患病率越高，70岁以上老年人口平均患病率在10%以上；女性在各个年龄组的发病率均明显高于男性A regions:北美；AF:撒哈拉以南非洲国家；AM BD:拉丁美洲；EM:地中海东岸和北非地区；EU BC:欧洲发展中国家；SEA:东南亚；WP B:太平洋西岸国家Bulletin of the World Health Organization 2003;81:6462010版中国骨关节炎诊断及治疗指南指出：控制疼痛是OA治疗的主要目标1骨关节治疗骨关节治疗OAOA的的治疗治疗非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 疼痛的
4、治疗疼痛的治疗手术治疗手术治疗骨关节治疗非药物治疗非药物治疗-物理治疗物理治疗患者教育,控制体重锻炼:关节保护有氧运动,肌肉增强训练辅助器材，如手杖、膝部支具、髌骨支撑带药物药物对乙酰氨基酚NSAIDS和质子泵抑制剂 COX2抑制剂:由于其心脏毒性，每日剂量不应超过200mg曲马多、丁丙诺啡等关节内糖皮质激素注射氨基葡糖糖和软骨素2004年前权威指南对OA治疗的推荐建议2000年美国风湿病学会(ACR)指南 推荐对乙酰氨基酚为膝部及髋部OA的一线药物 推荐COX-2抑制剂和传统NSAIDs低剂量、镇痛剂量启用，为缓解疼痛可增加剂量2002年美国疼痛协会(APS)指南推荐对乙酰氨基酚为OA的一线
5、药物，推荐使用COX-2抑制剂和传统 NSAIDs2003年欧洲抗风湿联盟(EULAR)指南推荐对乙酰氨基酚为膝部OA的一线药物，推荐使用COX-2抑制剂和传统NSAIDsSchnitzer TJ.Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain.Clin Rheumatol.2006;25 Suppl 1:S22-9.疼痛治疗指南的重大变化NSAIDS/COX-2 l 低剂量且避免长期应低剂量且避免长期应用用l 有心血管危险因素的有心血管危险因素的患者患者NSAIDS不考虑，不考虑，COX-2谨慎考虑
6、谨慎考虑阿片类药物阿片类药物 l 推荐推荐曲马多及阿片曲马多及阿片类药物类药物应用于难治性应用于难治性或其他治疗无效或其他治疗无效/禁忌禁忌的骨关节痛的骨关节痛l 更强的阿片类药物更强的阿片类药物应应用在严重疼痛应应用在严重疼痛巨大转变巨大转变Osteoarthritis Cartilage.2008 Feb;16(2):137国际风湿学会国际风湿学会 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南2012年美国风湿病协会骨关节炎治疗指南老年人老年人(75 years):强烈推荐局部使用NSIADs而非口服 NSAIDsIV或或V级慢性肾病患者级慢性肾病患者:不应使用口服NS
7、AIDsIII级慢性肾病患者级慢性肾病患者:谨慎考虑口服NSAIDs使用的利益/风险比2009年美国老年医学会老年患者持续性疼痛药物治疗指南，老年患者持续性疼痛药物治疗指南，年龄年龄75岁岁：NSAIDs应极少应用于该人群应极少应用于该人群，需非常谨慎且仅用于高度选择性的个体，需非常谨慎且仅用于高度选择性的个体伴有中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年患者伴有中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老年患者,都应考虑使用都应考虑使用阿片类阿片类药物治疗药物治疗疼痛治疗指南的重大变化阿片类是OA治疗的有用之选欧洲抗风湿联盟(EULAR)有关髋关节骨性关节炎的指南1阿片类
8、镇痛药对以下患者是非常有用的选择Zhang W,et al.EULAR evidence based remendations for the management of hip osteoarthritis:report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT).Ann Rheum Dis.2005 May;64(5):669-81.Kahan M,et al.Canadian guideline for
9、safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain:clinical summary for family physicians.Part 1:general population.Can Fam Physician.2011 Nov;57(11):1257-66,e407-18.123对传统NSAIDs和COX-2抑制剂禁忌的患者 传统NSAIDs和COX-2抑制剂无效的患者 无法耐受传统NSAIDs和COX-2抑制剂的患者2010年加拿大非癌痛治疗指南阿片类药物是治疗非癌痛的一线治疗药物2疼痛治疗指南的重大变化专家组共识
10、-丁丙诺啡、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡和羟考酮临床最常用的6个WHO第三阶梯阿片类镇痛药结论:尽管缺乏老年患者的特异性研究，阿片类药物可有效治疗老年人群的非癌痛丁丙诺啡是老年患者阿片类药物治疗的首选缓释制剂，经皮给药，能提高患者的治疗依从性Pergolizzi J,et al.Pain Pract 2008;8:287-313.丁丙诺啡透皮贴剂减少给药次数减少给药次数 使用方便长期使用血药浓度稳定长期使用血药浓度稳定 减少剂末效应,防止药物过量不受口服因素影响不受口服因素影响 例如.通过时间,肝脏首过效应,胃肠道吸收不佳,生物利用度低且不稳定高效镇痛镇痛强度是吗啡的60倍1血浆蛋白结合力高
11、，较低的血药浓度即可达到有效的止痛效果2皮肤渗透力强丁丙诺啡特点镇痛强度特殊人群的药代动力学稳定:无需调整剂量老年患者老年患者肾功能不全肾功能不全中度肝功能中度肝功能不全不全老年患者及肾功能不全患者的安全性 丁丙诺啡被推荐作为老年患者使用的一线阿片类药物丁丙诺啡被推荐作为老年患者使用的一线阿片类药物 肾功能不全患者无药物蓄积 主要经胆道排泄，仅30%经肾脏排泄 除了丁丙诺啡外，其他所有阿片类药物的 半衰期及活性代谢产物在老年患者及肾功 能不全患者中均会增加常见不良反应 与其他阿片类镇痛药类似-便秘-恶心-呕吐-贴敷部位瘙痒-头晕 除了便秘、贴敷部位瘙痒外,其他不良反应随应用时间而减弱 不良反应
12、 应主动给与缓泻剂及止吐药预处理Nor慢性疼痛人群選擇慢性疼痛人群選擇1，心血管和脑血管疾病风险的患者；2，胃肠道疾病史及风险的患者；3，使用NSAIDS疼痛控制不佳的患者；4，部分保守治疗不愿手术治疗的患者；5，不愿口服的患者03关节置换术围手术期及康复期疼痛管理病人最关心的是什么？无痛；术后关节功能的快速恢复伴有疼痛：不能缓解术前疼痛 手术效果下降；手术疼痛 影响功能锻炼 关节僵硬“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be improvements in post-operative
13、pain management.”-Chitranjan S.Ranawat,MD对疼痛的恐惧，也是患者不接受手术治疗方案的一个重要原因术后疼痛是患者最关心的问题疼痛处理 五大原则合理评估疼痛合理评估疼痛多模式镇痛多模式镇痛Text3健康宣教健康宣教超前镇痛超前镇痛个体化镇痛个体化镇痛合理评估疼痛合理评估疼痛常见疼痛处理专家意见常见疼痛处理专家意见中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，中华骨科杂志，2008；78-81.多模式镇痛、超前镇痛、个体化镇痛 发挥镇痛协同或相加发挥镇痛协同或相加 作用作用 降低单一用药的剂量降低单一用药的剂量 和不良反应和不良反应 提高对药物的耐受
14、性提高对药物的耐受性 加快起效时间加快起效时间 延长镇痛时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给伤害性刺激发生前给予镇痛治疗予镇痛治疗多模式镇痛多模式镇痛超前镇痛超前镇痛 个体化镇痛个体化镇痛 治疗方案、剂量、途治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化径及用药时间个体化 最终目标是应用最小最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇的剂量达到最佳的镇痛效果痛效果害怕和焦虑的原因 60%TKA病人“严重”其他的尽量逃避手术病人、医生和医务人员的问题影响康复过去：全麻 清醒 无疼痛管理 毁灭性疼痛 拒绝再次手术 必须想尽一切方式有效控制人工关节置换手术后的疼痛。因此，采用多模式
15、镇痛是一种合乎逻辑的方式 Gan,Spectrum of Pain,2004 Skinner HB et al.Am J Orthop,Feb 2004 Vendittoli PA et al.JBJS,Feb 2006 Pagnano M et al.J Am Acad of Orth Surg,Mar 2006改善病人的满意度改善病人的满意度缩短住院时间缩短住院时间术后尽早开始功能锻炼，术后尽早开始功能锻炼，促进患者快速康复促进患者快速康复反应反应 变异性变异性/不稳定不稳定较高的副反应较高的副反应:恶心恶心 过度镇静过度镇静 瘙痒瘙痒/特异性反应特异性反应:吗啡吗啡 杜冷丁杜冷丁/芬太尼
16、芬太尼病人教育病人教育超前镇痛（超前镇痛（preemptive analgesia）微创手术微创手术（MIS）局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射（鸡尾酒疗法）局部镇痛：伤口关闭前伤口内注射（鸡尾酒疗法）术后止痛方案术后止痛方案股神经阻滞（一次或置管）股神经阻滞（一次或置管）局部冷疗局部冷疗术后止痛术后止痛:定时给药镇痛（针剂，贴剂）定时给药镇痛（针剂，贴剂）冰袋外敷冰袋外敷疼痛出现之前疼痛出现之前术后术后3月增加关节活动度月增加关节活动度10度度:Rush study手术当天早晨手术当天早晨 Oxycontin 20 mg手术当天上午手术当天上午 Cox-2:如果病人已经使用这些药物不要在术前停用
17、药物。如果病人已经使用这些药物不要在术前停用药物。关闭伤口前伤口注射：鸡尾酒注射液关闭伤口前伤口注射：鸡尾酒注射液含肾上腺素的含肾上腺素的0.25%Marcaine Ranawat混合局部麻醉药混合局部麻醉药:Marcaine 80mg,Depo-Medrol 40mg,Morphine 4mg,Epinephrine 300mcg,Zinacef 750mg,Clonidine 100mcg股神经阻滞股神经阻滞:术后保持术后保持34天天术后止痛药术后止痛药定时定时而不是临时使用而不是临时使用局部冷疗局部冷疗术前用药术前用药:Cox-2抑制剂抑制剂+奇曼丁奇曼丁50mg（病房）（病房）股神经阻
18、滞股神经阻滞:一次注射（术前，手术室）；不采用坐骨神经一次注射（术前，手术室）；不采用坐骨神经 阻滞。阻滞。镇痛泵（静脉，镇痛泵（静脉，60%）伤口注射伤口注射:1%罗哌卡因罗哌卡因1支支+肾上腺素肾上腺素0.2ml+特耐特耐1支支50ml+吗啡（术中吗啡（术中）冰袋冷冰袋冷疗疗 术后定时用药术后定时用药:术后下来当天，术后下来当天，丁丙诺啡5mg/贴，一贴，一贴;+前三前三 天补充天补充特耐特耐1支支50ml或或西乐葆西乐葆 200mg Bid 出院术后功能康复使用出院术后功能康复使用 7-15天（天（丁丙诺啡透皮贴剂）04TKA术后顽固性疼痛的原因：1，手术技术；2，腰椎疾病3，神经系统疾
19、病-帕金森氏疾病 -脑梗后4，下肢脑血管性疾病；5，抑郁症；6，其他 最重要最实际的解决方案：镇痛病例及临床经验分享丁丙诺啡六院使用汇总：使用时间：2015，2-至今病房门诊合计使用病例56060620使用方法术后7-15天，一次两贴单用/联用NSAIDS；一次两贴最强指症心血管和脑血管疾病风险的患者；胃肠道疾病史及风险的患者；（NSAIDS使用有风险的患者）；关节置换术后需要功能康复锻炼的患者；疼痛指数4分；使用心得镇痛疗效确切，安全性高，副作用较少，有助于功能康复04六院关节外科无痛病房发展（2010.9-至今）关节置换术现状：骨科3000例/年，其中关节外科2000例/年；2014年关节外科TKA手术987例，增长20%/年。TKA无痛管理成效：住院期间术后7天进行疼痛化规范处理，术后无痛使病房周转加快，满意度提高，病人不再拒绝二次手术。汇总观察显示：术后3天，屈膝90度，95%;主动抬腿，70%。六院无痛病房展板谢谢Thank you
