1、L/O/G/O脑梗死诊疗规范及相关神脑梗死诊疗规范及相关神经系统定位。经系统定位。于川于川脑梗死脑梗死缺血性脑卒中，占全部脑卒缺血性脑卒中，占全部脑卒中中60-80%动脉硬化性血动脉硬化性血栓形成栓形成40-60%局部脑组织因血液循环障碍，缺血、局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。缺氧而发生的软化坏死。1、由于供应脑部血液的动脉出现、由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性性脑供血不足脑供血不足而发病而发病。2、异常物体、异常物体(固体、液体、气体固体、液体、气体)随血流进入供应脑血液
2、循环的随血流进入供应脑血液循环的动脉，造成血流阻断或血流量动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。织软化坏死者。3、高血压小动脉硬化引起的脑部、高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死动脉深穿支闭塞形成的微梗死。脑梗死脑梗死脑栓塞腔隙性梗死一、常规诊断一、常规诊断1、多在安静下起病，心源性脑梗死（栓塞）以动态起病、多在安静下起病，心源性脑梗死（栓塞）以动态起病多见，部分病例在发病前有多见，部分病例在发病前有TIA发作。发作。2、病情在数、病情在数h或几或几D内达高峰，部分患者症状可进行性加内达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
3、重或波动。3、临床表现主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，、临床表现主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，还可有头如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，还可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。痛、呕吐、昏迷等全脑症状。1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、电解质等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、电解质等。2、影像学：、影像学：头头CT：对超早期缺血性病变和皮层小梗死灶及脑干和小脑：对超早期缺血性病变和皮层小梗死灶及脑干和小脑梗死不敏感，可区分出血灶。梗死不敏感，可区分出血灶。核磁：核磁：DWI像可以早期显示缺血部位。像可以早期显示缺血部位。TCD:判
4、断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立等判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立等情况及溶栓监测。情况及溶栓监测。MRA、CTA等无创检查对判断受累血管和治疗效果有一定等无创检查对判断受累血管和治疗效果有一定帮助。帮助。临床特点临床特点辅助检查辅助检查脑部血液供应脑部血液供应前循环前循环后循环后循环 供应大脑前供应大脑前3/5血液血液 颈内动脉颈内动脉 大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉由颈动脉系统（前循环）和椎基底动脉系统（后循环）由颈动脉系统（前循环）和椎基底动脉系统（后循环）组成组成急性脑梗死的常用临床分型急性脑梗死的常用临床分型v根据病变部位、体积和性质分型根据病变部位、
5、体积和性质分型大面积脑梗死：大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，表现颈内动脉、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、向病灶对侧凝视麻痹。为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、向病灶对侧凝视麻痹。分水岭脑梗死分水岭脑梗死:相邻血管供血区的分水岭区缺血，典型发生于颈内动脉严相邻血管供血区的分水岭区缺血，典型发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时发生。多无意识障碍，恢复快。重狭窄或闭塞伴全身血压降低时发生。多无意识障碍，恢复快。出血性脑梗死：出血性脑梗死：由于脑梗死供血区内动脉坏死，血液漏出继发出血，常由于脑梗死供血区内动脉坏死，血液漏出
6、继发出血，常发生于大面积脑梗死之后。发生于大面积脑梗死之后。多发性脑梗死：多发性脑梗死：2个或个或2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起梗死。个以上不同供血系统脑血管闭塞引起梗死。腔隙性脑梗死：腔隙性脑梗死：发生在大脑前、中、后动脉和椎基底动脉的深穿支，多发生在大脑前、中、后动脉和椎基底动脉的深穿支，多由高血压伴发的小动脉透明变性或动脉源性栓塞引起。由高血压伴发的小动脉透明变性或动脉源性栓塞引起。完全前循环梗死完全前循环梗死部分前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死后循环梗死即完全大脑中动即完全大脑中动脉综合征表现，脉综合征表现，多为大脑中动多为大脑中动脉近段主干闭脉近段主干闭塞引起的大片塞引起的大片
7、脑梗死。脑梗死。1、大脑较高级的、大脑较高级的神经活动障碍神经活动障碍如意识障碍、如意识障碍、失语、失算、失语、失算、定向力障碍等定向力障碍等2、同向偏盲。、同向偏盲。3、对侧上、下肢、对侧上、下肢、面较严重的运面较严重的运动和感觉障碍。动和感觉障碍。多是大脑中动脉多是大脑中动脉远段主干、各远段主干、各级分支或大脑级分支或大脑前动脉及分支前动脉及分支闭塞引起的中、闭塞引起的中、小梗死。小梗死。有上述三联征中有上述三联征中的两个，或只的两个，或只有高级神经活有高级神经活动障碍，或感动障碍，或感觉运动缺失较觉运动缺失较局限。局限。椎基底动脉及分椎基底动脉及分支闭塞引起的大支闭塞引起的大小不等的脑干
8、、小不等的脑干、小脑梗死。小脑梗死。1、交叉瘫：同、交叉瘫：同侧脑神经瘫痪及侧脑神经瘫痪及对侧肢体感觉运对侧肢体感觉运动障碍。动障碍。2、双侧感觉运、双侧感觉运动障碍动障碍3、双眼协同活、双眼协同活动及小脑功能障动及小脑功能障碍，无视野缺损。碍，无视野缺损。二、分型诊断二、分型诊断不依赖影像学结果，不依赖影像学结果，根据临床表现迅速分型。根据临床表现迅速分型。Title in here腔隙性梗死腔隙性梗死多是基底节、脑多是基底节、脑桥小穿通支病桥小穿通支病变引起的小腔变引起的小腔隙灶。隙灶。1、纯运动性偏瘫、纯运动性偏瘫2、纯感觉性脑卒、纯感觉性脑卒中中3、共济失调性轻、共济失调性轻偏瘫偏瘫4
9、、手笨拙、手笨拙-构音构音不良综合征不良综合征大脑中动脉（大脑中动脉（MCA）闭塞临床特点）闭塞临床特点vMCA供应尾状核、豆状核、内囊膝部及后肢前上供应尾状核、豆状核、内囊膝部及后肢前上部。部。vMCA主干闭塞，病灶对侧中枢性面舌瘫、偏瘫、主干闭塞，病灶对侧中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、偏偏身感觉障碍、偏 盲、主侧半球可出盲、主侧半球可出 现失语，大面积脑现失语，大面积脑 梗死可出现意识障梗死可出现意识障 碍。碍。大脑前动脉（大脑前动脉（ACA）闭塞临床特点）闭塞临床特点vACA供应额叶、额顶叶外侧的上部、尾状核、豆供应额叶、额顶叶外侧的上部、尾状核、豆状核前部和内囊前肢。状核前部和内囊
10、前肢。vACA主干闭塞，对侧中枢性面瘫和偏瘫，偏瘫为主干闭塞，对侧中枢性面瘫和偏瘫，偏瘫为“挑扁担样挑扁担样”，旁中央小，旁中央小 叶受损出现尿潴留、尿叶受损出现尿潴留、尿 失禁，额叶受损出现反失禁，额叶受损出现反 应迟钝、淡漠，强握和应迟钝、淡漠，强握和 吸吮反射。吸吮反射。大脑后动脉（大脑后动脉（PCA）闭塞临床特点）闭塞临床特点vPCA供应枕叶、颞叶、丘脑、内外侧膝状体。供应枕叶、颞叶、丘脑、内外侧膝状体。vPCA主干闭塞，对侧偏盲，偏身感觉障碍及轻偏主干闭塞，对侧偏盲，偏身感觉障碍及轻偏瘫，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。瘫，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。椎基底动脉（椎基底动
11、脉（VBA）vVBA供血区域示意供血区域示意感觉系统感觉系统v感觉是物质世界在我们意识中的最简单的最初的感觉是物质世界在我们意识中的最简单的最初的反应形式，是神经活动的基础。反应形式，是神经活动的基础。v产生感觉所必须的整个解剖生理器官包括有感受产生感觉所必须的整个解剖生理器官包括有感受器、传导束、大脑皮层的感受细胞三个部分。器、传导束、大脑皮层的感受细胞三个部分。v每一种刺激都有专门的神经末梢，专门的传导束每一种刺激都有专门的神经末梢，专门的传导束以及专门的大脑皮质感受区。以及专门的大脑皮质感受区。v传导各种感觉冲动的神经纤维束就称为感觉传导传导各种感觉冲动的神经纤维束就称为感觉传导束。束。
12、感觉系统感觉系统v脊髓丘脑侧束（传导躯干和四肢的痛，温觉）：脊髓丘脑侧束（传导躯干和四肢的痛，温觉）：皮肤的痛温觉感受器皮肤的痛温觉感受器-脊髓后角脊髓后角-经脊髓前联合交叉经脊髓前联合交叉至对侧侧索至对侧侧索-向上至延髓、脑桥、中脑向上至延髓、脑桥、中脑-丘脑腹后外丘脑腹后外侧核侧核-经内囊后肢经内囊后肢-皮质的后中央回。皮质的后中央回。v三叉丘系三叉丘系（传导头面部皮肤、牙及口鼻黏膜的痛传导头面部皮肤、牙及口鼻黏膜的痛温觉）：三叉神经感觉支温觉）：三叉神经感觉支-半月状神经节半月状神经节-自脑桥腹自脑桥腹外侧入脑外侧入脑-到达中脑核（三叉神经的核上联系称为到达中脑核（三叉神经的核上联系称为
13、三叉丘系）三叉丘系）-交叉到对侧交叉到对侧-上升至丘脑腹后外侧核上升至丘脑腹后外侧核-丘脑皮质纤维丘脑皮质纤维-皮质的中央回下端。皮质的中央回下端。（传入）运动系统运动系统v运动功能是接受了感觉刺激后所产生的反应，可运动功能是接受了感觉刺激后所产生的反应，可分为随意运动和不随意运动。分为随意运动和不随意运动。v随意运动是指有意识的执行某动作，主要是锥体随意运动是指有意识的执行某动作，主要是锥体束的功能，有横纹肌的收缩来完成。束的功能，有横纹肌的收缩来完成。v不随意运动是不受意识控制的自发动作，主要是不随意运动是不受意识控制的自发动作，主要是锥体外系包括小脑系统的功能。锥体外系包括小脑系统的功能
14、。锥体系的行程锥体系的行程v皮质脑干束：大脑皮质皮质脑干束：大脑皮质-集合下降成辐射冠到内囊集合下降成辐射冠到内囊膝部膝部-经大脑脚、脑桥、延髓经大脑脚、脑桥、延髓-脑干的诸运动核。脑干的诸运动核。（除舌下神经核及下部面神经核受对侧皮质支配（除舌下神经核及下部面神经核受对侧皮质支配外，其余的均为双侧皮质支配）外，其余的均为双侧皮质支配）v皮质脊髓束（锥体束）：自皮质皮质脊髓束（锥体束）：自皮质-辐射冠辐射冠-内囊内囊-大大脑脚脑脚-在延髓和脊髓交界处交叉在延髓和脊髓交界处交叉-对侧脊髓侧索。对侧脊髓侧索。v交叉瘫主要由脑干病变引起，由于病变累及该平交叉瘫主要由脑干病变引起，由于病变累及该平面的
15、颅神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束或皮面的颅神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束或皮质脑干束所致，出现一侧颅神经麻痹和对侧上下质脑干束所致，出现一侧颅神经麻痹和对侧上下肢上运动神经元瘫痪。肢上运动神经元瘫痪。（传出）及其他治疗及其他治疗05三、治疗三、治疗改善脑血液循环改善脑血液循环04 血压调控血压调控03抗脑水肿、降颅内压抗脑水肿、降颅内压02内科综合治疗内科综合治疗01 按病程，急性期（按病程，急性期（1-2周），恢复期（周），恢复期（2周周-6个月）和后遗症期（个月）和后遗症期（6个个月以后），重点是急性期的分型治疗，腔梗不宜脱水，主要是改善循环，月以后），重点是急性期的分型治疗，腔梗不宜
16、脱水，主要是改善循环，大、中梗死应该积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成，在大、中梗死应该积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成，在6H内的时间窗，内的时间窗，有适应证的可溶栓治疗。有适应证的可溶栓治疗。速尿速尿头痛头痛呕吐呕吐视乳头水肿视乳头水肿脑脊液压力增高脑脊液压力增高20%甘露醇甘露醇125-200mlQ6-8h，应，应用用5-7天。天。20-40mg入壶或静入壶或静注，注，Q6-8h，与甘，与甘露醇交替使用露醇交替使用250ml静点静点Bid，肾功不全者首选。肾功不全者首选。大面积脑梗死脱水治疗无大面积脑梗死脱水治疗无效及早期脑疝者。效及早期脑疝者。甘露甘露醇醇甘油甘油果糖果糖外科外科手术手术
17、一、抗脑水肿、降颅压，防止脑疝形成一、抗脑水肿、降颅压，防止脑疝形成21v溶栓治疗v降纤治疗v多数数据多数数据显示脑梗死显示脑梗死急性期血浆急性期血浆纤维蛋白原纤维蛋白原和血液粘滞和血液粘滞增高，一般增高，一般用蚓激酶用蚓激酶60万万iu，tid，po。v抗凝治疗v抗聚治疗v扩容治疗v目的是防目的是防止缺血再次止缺血再次发生、延迟发生、延迟血栓形成及血栓形成及防止远端小防止远端小血管继发血血管继发血栓形成，促栓形成，促进侧支循环。进侧支循环。低分子肝素低分子肝素钠钠5000U皮皮下注射，下注射，q12hv缺血性卒中缺血性卒中早期使用阿早期使用阿司匹林对于司匹林对于降低死亡率降低死亡率和复发率均
18、和复发率均有一定效果。有一定效果。阿司匹林阿司匹林0.1g，qd，po；氯吡格雷氯吡格雷75mg，qd，po丹奥丹奥80mg，ivgttv尚无充尚无充分证据支分证据支持扩容升持扩容升压可改善压可改善预后，但预后，但对于低灌对于低灌注所致的注所致的急性脑梗急性脑梗死可考虑死可考虑扩容治疗。扩容治疗。二、改善脑血液循环二、改善脑血液循环治疗的核心治疗的核心v中药制剂v丹参、川丹参、川芎嗪、三七、芎嗪、三七、银杏叶制剂银杏叶制剂可有降低血可有降低血小板聚集、小板聚集、改善脑血流、改善脑血流、降低血粘滞降低血粘滞度等作用。度等作用。v抢救抢救梗死周梗死周围的半围的半暗带组暗带组织，让织，让血管再血管再
19、通复流。通复流。v有适有适应证和应证和禁忌症。禁忌症。溶栓治疗溶栓治疗溶栓药物尿激酶100-150万IU溶于100mlNaCL水静点。定期评估神经功能，监测血压，溶栓24h内不用抗凝、抗聚治疗。适应证：1、年龄18-75岁。2、发病6h以内。3、脑功能损害体征较重，持续1h以上。4、CT排除出血。5、签知情同意书。禁忌证：1、既往颅内出血，3个月内颅外伤，3周内胃肠、泌尿系出血，2周内做大手术，1周内动脉穿刺。2、近3个月有脑梗、心梗病史。3、严重心、肝肾功能不全或严重糖尿病4、活动性出血5、已服抗凝药，INR1.5，APTT超范围。6血小板计数220/120mmhg 防止血压降得过低防止血压
20、降得过低过快。过快。急速大幅降压加重急速大幅降压加重脑缺血脑缺血早期高血压的处理早期高血压的处理取决于血压升高的取决于血压升高的程度和基础血压及程度和基础血压及整体情况。整体情况。缓慢降压，最好使用微量泵缓慢降压，最好使用微量泵。血压较平时降低。血压较平时降低30%以上以上，脑血流量就会减少。，脑血流量就会减少。24心脏损害减轻心脏负荷，注意补液速度和液量，心脏病患者将甘露醇用半量。急性肾衰及电解质紊乱：减少甘露醇用量或停止使用，保证出入量平衡。低钠时补盐速度不能过快，每小时0.7mmol/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解尿失禁和尿路感染：导尿、抗炎治疗体温异常：抗炎治疗、针对中枢性发热采用物理降
21、温肺炎：意识障碍、吞咽困难导致误吸是卒中导致肺炎的主要原因。氧疗及抗炎治疗。神经源性肺水肿：针对卒中病因治疗及对症治疗。严重低氧血症、CO2潴留，采用机械通气。血糖改变糖尿病或应激性反应，超过11.1mmol/L予胰岛素治疗。上消化道出血：胃管内注入凝血酶、云南白药或制酸止血药物西咪替丁、洛赛克等。深静脉血栓和肺栓塞：鼓励患者早活动、抬高腿，避免下肢静脉输液。首选抗凝治疗。四、四、防治内科并发症防治内科并发症新药新药手术手术康复康复 丁苯酞胶囊，2粒，tid，po阻断缺血性脑卒中所致脑损伤的多个病理环节，具有较强的抗脑缺血作用 脑梗死伴占位效应和进行性神经功能恶化，为挽救生命。神志清楚、生命体征平稳，病情不再进展，48h即可进行康复 急性期康复主要是抑制原始的反射活动，重建正常的运动模式五、其他治疗五、其他治疗中医药治疗中医药治疗v中药汤剂口服中药汤剂口服v针灸针灸v中药离子导入中药离子导入v红外线照射红外线照射v中药泡洗中药泡洗v足底反射治疗足底反射治疗v中频治疗中频治疗
