1、介入技术在骨科应用介入技术在骨科应用w包医一附院介入科包医一附院介入科w何俊峰何俊峰1-第1页，共63页。w股骨头坏死的介入治疗一、股骨头坏死的定义 股骨头坏死是骨的有活力的成份(包括骨细胞、骨髓、造血细胞及脂肪细胞)的死亡所引起的病理过程。骨缺血坏死不仅只限于股骨头，而且由于股骨头负重，因此在其负重面积上日久会发生节段性的关节面塌陷，最后导致髋关节的退行性病变。股骨头坏死，从开始到塌陷一般需35年，有时可静止达数年之久。在西方医学上，股骨头坏死素有“十病九瘫”和“不死人的癌症”之称。二、股骨头坏死的主要症状表现：疼痛关节僵硬与活动受限 跛行 体征X线表现2-第2页，共63页。三、股骨头坏死的
2、类型股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类，具体如下：股骨头全部坏死。较少见，股骨头锥(楔)形坏死。最多见。股骨头顶半月状坏死。发生率很高 股骨头灶性骨坏死，是最轻的 股骨头核心性坏死。非血管性骨坏死。自觉症状主要有：髋、臀或膝部疼痛，活动范围受限，跛行发病可与外伤、酒精、激素或风湿病等因素有关，股骨头内血液供应中断是其关键的病理环节3-第3页，共63页。四、股骨头坏死的病因：1）外伤性股骨头坏死，由股骨颈骨折、骨盆骨 折、髋关节脱位等外伤引起，1/3股骨颈骨 折病人发生坏死。2）非外伤性股骨头坏死，多见于使用激素、高 血脂、脂肪肝患者和酗酒者以及孕妇，部分 病人一时找不出具体原
3、因叫做特发性股骨头 坏死。总的说来本组病人的发病可能于易栓 症（血栓形成的趋势增加）和低纤溶（溶解 血栓的能力减弱）有关。4-第4页，共63页。5-第5页，共63页。、与血管有关的病变。、关节腔压力增高。、骨髓腔内压力增高。、骨结构机械强度下降。、股骨头本身病变。6-第6页，共63页。五、股骨头坏死Ficat 分期0无疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常I 期有疼痛，平片正常，骨扫描与磁共振出现异常II期（过度期）有疼痛，平片见到囊性变或/和硬化，骨扫描与磁共振出现异常，没有出现软骨下骨折III期 有疼痛，平片见到股骨头塌陷，骨扫描与磁共振出现异常，见到新月征（软骨下塌陷）或/和软骨下骨台阶
4、样塌陷IV期 有疼痛，平片见到髋臼病变，出现关节间隙狭窄和骨关节炎，骨扫描与磁共振出现异常。7-第7页，共63页。六、传统的治疗方法：1）髓芯减压手术。2）植骨手术与带血管蒂腓骨移植手术。3）全髋关节置换术。4）中药治疗。8-第8页，共63页。七、介入治疗。1）介入治疗的基础：9-第9页，共63页。、介入的治疗方法：在局麻下应用Seldinger技术经股动脉穿刺插管行选择性髂内、髂外动脉数字减影造影，了解髋部及股骨头血液供应情况，分别髂内动脉、股深动脉分支旋股内、外侧动脉超选择性插管后，经导管注入罂粟碱60mg，尿激酶50100万单位,丹参3060ml。术后卧床休息24小时，并限制术侧肢体活动
5、。间隔周后重复上述治疗。术后给与内服中药、理疗、功能锻炼、避免负重。10-第10页，共63页。11-第11页，共63页。12-第12页，共63页。13-第13页，共63页。八、疗效：治疗前治疗后6个月14-第14页，共63页。治疗后18个月15-第15页，共63页。腰间盘突出症的介入治疗16-第16页，共63页。w 腰椎间盘突出症是一种常见病，多发病。在门诊患者中占相当比例。轻者腰腿痛，影响正常工作和生活；重者被迫卧床，不能自理。多年来，临床各学科的医生对该病的研究做出了大量工作，包括骨科，神经外科，理疗针灸推拿科，中医外科，疼痛科等，都积累了丰富的经验。但是，由于手术治疗创伤大，有一定的并发
6、症，恢复的时间也相对较长，大部分病人不愿意接受手术治疗。保守治疗不能彻底解除神经受压，容易复发17-第17页，共63页。介入治疗介入治疗w 介入治疗是介于手术和保守治疗之间的一种微创手术疗法，具有创伤小，痛苦少，恢复快，疗效确切，并发症少，患者容易接受等优点。主要包括：经皮间盘摘除术简称（PLD），髓核化学溶解术，激光汽化减压术以及椎间盘镜手术等。都是围绕以微创为目的在影像监视下的介入治疗。其中以PLD，髓核化学溶解术应用最为光泛。18-第18页，共63页。穿刺及钳取器械19-第19页，共63页。适应证：1.CT或MRI检查确诊为腰间盘突出，经保守治疗无效者，或经保守治疗有效但反复复发者。2.
7、影像学检查证实为“腰椎间盘突出”，且与临床症状，体征一致。禁忌症与相对禁忌症：1.腰椎间盘脱垂或游离。2.椎间盘突出物钙化。3.伴有椎管狭窄和脊椎滑脱。20-第20页，共63页。禁忌症1 除外其它原因引起的腰腿痛。2 骨关节退变，黄韧带肥厚，突出间 盘组织钙化。3 突出物游离且不能取出。4 严重的骨性椎管狭窄。21-第21页，共63页。病人准备w术前行出凝血时间，乙肝五项，心电及胸透，CT检查等。w术前谈话：向病人作必要的解释和说明，签订手术协议书。w个别病人有恐惧感或精神紧张的术前给予镇静剂。22-第22页，共63页。23-第23页，共63页。安 全 三 角24-第24页，共63页。术中取出
8、的髓核组织25-第25页，共63页。穿刺途径：后外侧穿刺点位于相应椎间盘水平，与棘突连线从棘向外旁开7-12cm，穿刺方向与矢状面呈45-70度，根据病人的胖瘦决定具体的旁开距离和穿刺角度。穿刺途径经皮肤、皮下脂肪、深筋膜、骶棘外侧部、腰方肌和腰大肌。从神经根的下方抵达安全三角区的椎间盘纤维环后外侧，直达椎间盘的中心，角度不能过小，也不能过大，过小容易刺入腹腔，损伤肠管等脏器，角度过大，容易损伤刺激神经，最好根据CT片测量好旁开距离及进针角度。26-第26页，共63页。27-第27页，共63页。28-第28页，共63页。29-第29页，共63页。30-第30页，共63页。31-第31页，共63
9、页。32-第32页，共63页。经皮腰椎间盘摘除术的并发症非常低，报告有椎间盘炎、神经根损伤、椎旁血肿、血管、肠管损伤等。相比之下，椎间盘炎和神经根损伤较为常见。33-第33页，共63页。椎体成形术w椎体成形术（简称PVP）是一种在影像引导下，将生物材料或高分子材料如骨水泥（商品名：聚甲基丙烯酸甲酯）等注入到病变椎体，治疗椎体破坏性病变，提高脊柱的稳定性，缓解疼痛，预防椎体塌陷或进展的一种非血管介入治疗.34-第34页，共63页。材料和方法w胸腰椎转移瘤，包括肝癌，肺癌，乳腺癌，胃癌，食管癌，前列腺癌，胰腺癌，膀胱癌，直肠癌，甲状腺癌，鼻咽癌等。w老年性骨质疏松伴压缩性骨折。w临床表现主要表现胸
10、背痛，腰腿疼痛，行动不便等。w全部病例均行影像学检查，确定病变部位，椎体受累程度，确定穿刺途径。常规实验室检查。35-第35页，共63页。材料：w骨水泥为瑞士Sulzer公司生产，25克或50克包装，为取得良好的可视性，取硫酸钡1克，经高温高压消毒，混合在骨水泥中。w穿刺针为胸8以上用美国COOK公司生产的18G9cm长穿刺针，腰椎用13G10cm长骨穿针。w注射器用1或2ml一次性注射器。36-第36页，共63页。手术方法w患者俯卧位，常规消毒铺单，用1-2%利多卡因局麻至椎弓根处。在x线透视监视下，经后路向椎弓根中央方向穿刺，将针尖穿刺至椎体的前1/3处，先注入造影剂35ml，行椎体造影，
11、避免骨水泥注入静脉。37-第37页，共63页。骨水泥的调配方法w穿刺成功后调配骨水泥。骨水泥13克加1克消毒硫酸钡，加6ml溶剂调配，到骨水泥可拉丝时抽到1ml注射器中，透视监视下分次注射，注射完毕即可拔针，局部压迫3-5分钟，伤口包扎。术毕。38-第38页，共63页。骨水泥外漏的几种情况w椎旁软组织椎旁软组织w椎旁静脉丛椎旁静脉丛w椎间盘椎间盘w硬膜外硬膜外39-第39页，共63页。椎体的穿刺途径40-第40页，共63页。椎间盘漏41-第41页，共63页。硬膜外漏42-第42页，共63页。缓解或消除疼痛机理：、机械性支撑作用缓解了病变 对周围组织的压迫。、椎体内微小骨折得到固定。、骨水泥的热
12、效应作用使周围 神经末梢灼伤。43-第43页，共63页。L3椎体转移44-第44页，共63页。椎体成形术后45-第45页，共63页。46-第46页，共63页。穿刺点定位47-第47页，共63页。穿刺途径正确、深度适当正位：针尖不能超越中线过多。侧位：针尖不得超越椎体前1/3。斜位：针干与椎弓根垂直。48-第48页，共63页。侧位：针尖不得超越椎体前1/349-第49页，共63页。斜位：针干与椎弓根垂直50-第50页，共63页。51-第51页，共63页。定位、穿刺是关键：、确定沿椎弓根中央穿刺。、穿刺必须准确、无误，尤其上胸椎难度较大。52-第52页，共63页。PVP的临床效果令人满意、但其潜在
13、的危险性必须引起我们的关注，因为任何部位的骨水泥渗漏、导致脊髓或神经根受压、损伤，都可能导致患者终身痛苦。53-第53页，共63页。适应症：、骨质疏松引起的压缩性骨折。、椎体溶骨性转移瘤。、椎体的骨髓瘤。、椎体血管瘤。、外伤性压缩性骨折。54-第54页，共63页。55-第55页，共63页。56-第56页，共63页。治疗前治疗后57-第57页，共63页。文献报道椎体后缘破坏者，椎体塌陷大于2/3者不是适应症，理由是骨水泥易外渗，穿刺难度大。58-第58页，共63页。肝癌转移59-第59页，共63页。60-第60页，共63页。61-第61页，共63页。62-第62页，共63页。63-第63页，共63页。
