1、二病因二病因:主要分以下几方面(一一)胚胎方面因素胚胎方面因素1、胚胎发育异常：遗传基因缺陷是早期流产的主要原因，其中以chr异常占5060%，包括数目及结构异常，chr异常的胚胎多会发生流产，母儿免疫不适应时可发生排异反应。2、胎盘异常：妊娠早期滋养层发育不全或胎盘绒毛退行性变使胎盘功能降低或血循环受影响胎儿死亡。(二二)母体方面原因母体方面原因1、全身性疾病：急性病高烧宫缩流产 Ba毒素V感染胎盘胎血循环胚胎死亡流产 重度贫血、心衰缺氧流产 慢性高Bp、肾炎胎盘梗塞早剥影响发育。2、内分泌失调：黄体功能低下，孕H|-蜕膜发育不良-流产甲低甲状腺素影响C氧化供能影响发育前列腺素子宫收缩流产3
2、、生殖S疾病：子宫发育不良畸形、子宫肌瘤、卵巢肿瘤宫口松弛、深度裂伤胎膜早破流产4、其它：创伤、手术特别是孕早期腹部手术，孕中期外伤宫缩而流产；Vit缺乏也影响孕卵发育。三、病理变化三、病理变化：流产时胚胎多已死亡,底蜕膜血管形成血栓后坏死出血,绒毛或胎盘与蜕膜剥离,已死亡剥离的胚胎如同异物刺激子宫收缩排除。早期流产：早期流产：8周前绒毛发育不全，易完整剥离出血少。8-12周绒毛繁盛不易剥离影响宫缩出血多。晚期流产：晚期流产：12周后胎盘形成，流产过程与足月分娩相似，先腹痛胎儿排出胎盘排出。如胚胎死亡2个月仍未排出稽留宫腔反复出血。四、临床表现及类型：四、临床表现及类型：主要有：停经、阴道出血
3、、停经、阴道出血、腹痛。腹痛。流产的转归有一系列过程，根据就诊时状态分以下几种类型，各种类型也是发展过程。（一）先兆流产：（一）先兆流产：有希望继续妊娠者 停经及早孕反应，少量阴道出血，轻下腹痛腰坠。PV：宫口未开宫口未开，子宫与孕周相符，TT（+）。多数流产是胚胎异常引起，一但出现症状流产。如胚胎正常，去除病因后继续妊娠。（二）难免流产：（二）难免流产：由先兆发展而来流产不可避免要发生了此时出血，有血块，阵发性腹痛加重 PV：宫口扩张宫口扩张可见组织物，子宫孕周，TT（）晚期难免除上述症状，还可有羊水流出，胎囊膨出，有时胚胎已死亡，子宫孕周，虽未出现症状，但流产也势必发生，也属难免流产。（三
4、）不全流产：（三）不全流产：妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内仍有腹痛及出血，因残留物影响宫缩，可反复出血。PV：宫口松有组织物，子宫孕周，TT+，易感染。（四）完全流产：（四）完全流产：妊娠物完全排出。出血减少少止，腹痛（），宫口闭，子宫正常大,有时不易诊断。（五）过期流产：（五）过期流产：胚胎死亡2月以上而未排出体外者称过期。多数人先有先兆流产症状，以后早孕反应消失，出血不多，时有时无褐色血水。子宫孕月,TT（），B超无胎心胎动。一般来说死亡的胚胎迟早自行排出，但有些人因胎盘机化与宫壁粘连而不易剥离，且因雌H不足影响子宫收缩大出血。偶有坏死的胎盘蜕膜释放的大量凝血活酶进入血循环DIC机会 （
5、六）习惯性（六）习惯性 流产流产：自然流产连续发生三次或以上者称。每次流产往往发生在同一妊娠月。过程与流产相同 早期原因：chr异常、精子缺陷、黄体功能不足；晚期原因：宫颈内口松弛、子宫畸形、血型不合；各类型流产的鉴别要点各类型流产的鉴别要点 出血腹痛排 出物 宫口子宫TTB先兆 少无轻 无闭=难免 增多加重 无扩张不全少 多减轻 有有组织物 完全少 无无全 排出闭常大还要与功血、宫外孕、葡萄胎、子宫肌瘤等鉴别.五、处理五、处理:不同的类型有不同的处理方法(一一)先兆流产先兆流产:原则上以保胎、镇静、休息为主.1、休息:精神体力两方面,卧床到血止35天,少 PV禁性交2、观察:出血、腹痛、有无
6、排出物、尿TT3、药物:黄体酮适用于黄体功能不全者,促进蜕 膜生长20mg qd 疗程2w 停药前减量;叶酸510mg Tid po,促进胚胎发育;Vit E 10mg Tid po,有类似黄体酮的作用;甲低者给甲状腺素片0.030.06/日 (二二)难免及不全流产难免及不全流产:迅速清除宫腔内容物达到止血目的12W ivgtt催产素-宫缩-胎儿胎盘娩出。如不干净再清刮宫,出血多时在输血输液条件下刮,并给宫缩剂,抗生素。最后检查刮出物或送病理。(三三)完全流产完全流产:不需特殊处理,可给宫缩剂、补血药。诊断不清按不全处理(四四)过期流产过期流产:及早促使胚胎排出,以防发生凝血机制障碍。术前查B
7、T.CT.Pt.必要时查fpr原,凝血酶原等。已烯雌酚5mgTidpo3,增加子宫对催产素的敏感性,12W引产,待胎儿排出后再可清宫。引产方法:催产素、利凡诺、前列腺素等。(五五)习惯流产习惯流产:分析原因,预防为主。孕前针对病因治疗,畸形-矫形术,肌瘤剔除宫口修补一经怀孕即保胎治疗,不能等出现症状,一般治疗到孕56w为止,宫内口松弛者也可在1418W缩缝术,预产期前2W拆线。(六六)感染性流产感染性流产:各类流产处理不当合并该人感染时称.多见于不全流产出血时间长或无菌操作不良感染可局限于宫腔,宫旁T,表现发烧、脉快、腹痛加重、分泌物臭污浊、子宫附件压痛明显 腹膜炎、感染性休克、败血症。处理原
8、则:出血少时先控制感染再刮宫;出血多或用药感染未能控制者,边输液抗炎同时钳夹出大块组织,减少出血,待炎症控制后再刮。严重感染可切除。异异 位位 妊妊 娠娠一、概述一、概述:孕卵在宫腔以外的部位着床发育时孕卵在宫腔以外的部位着床发育时称异位妊娠。称异位妊娠。又称宫外孕。最多见输卵管又称宫外孕。最多见输卵管妊娠妊娠,还有卵巢宫颈腹腔等输卵管妊娠占还有卵巢宫颈腹腔等输卵管妊娠占9598%,壶腹部最多壶腹部最多5560%,其次峡部其次峡部2025%,再次为伞端再次为伞端17%，质部仅，质部仅2%,宫外孕早期症状不明显宫外孕早期症状不明显,一旦破裂一旦破裂-内出血内出血-休克休克-死亡死亡二、病因二、病
9、因:任何阻碍孕卵进入宫腔的因素均可造成1、慢性输卵管炎是主要常见原因、慢性输卵管炎是主要常见原因:2、发育异常或功能异常、发育异常或功能异常:3、IUD放置后放置后:IUD与异位妊娠的关系已受到重视,许多人发现随IUD广泛使用,宫外孕发生率4、输卵管手术后、输卵管手术后:各种节育的复通、成形术致管腔狭窄。5、子宫内膜异位症、子宫内膜异位症:盆腔肿瘤压迫盆腔肿瘤压迫：孕卵游走等使正常受精卵运行受阻不能按时进 入宫腔而种植在宫外 二、病理二、病理:(一一)输卵管妊娠的结局输卵管妊娠的结局:当输卵管妊娠时,由于管壁薄,缺乏完整的蜕膜和粘膜下组织,当孕卵发育到一定程度受到限制时,将引起:1、输卵管妊娠
10、流产、输卵管妊娠流产:多见于壶腹部,孕卵种植在粘膜皱襞内,发育中胚囊向管腔内突破包膜,胚囊与管壁分离,落入管腔,随输卵管的逆蠕动-腹腔-形成流产。如囊壁完整与管壁分离流入腹腔-完全流产-出血少,部分分离,部分附着原处-不全流产-出血多反复。2、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂:多见于峡部,孕卵种植在粘膜皱襞间,绒毛侵蚀穿透管壁,孕卵由裂口排出为输卵管妊娠破裂。因肌层血管丰富,破裂后出血多-休克。如破口小仅损伤小血管-出血少.慢-凝血-血肿包块-再次破裂出血。破裂时间的早晚.出血多少与妊娠部位有关:峡部 -管腔窄-破裂早6W 壶腹部-管腔宽-晚812W 间质部-肌层厚-最晚34m-出血凶猛。3、陈
11、旧性宫外孕、陈旧性宫外孕:无论流产型或破裂型,如少量反复出血,孕卵死亡,出血停止形成包块,病程延长,凝血机化变硬,与周围组织粘连-临床上称陈旧性宫外孕。4、继发腹腔妊娠、继发腹腔妊娠:宫外孕流产/破裂后胚胎大多已死亡,但偶尔胚胎存活,绒毛组织仍附着于原位或在腹腔重新种植而获得营养,继续发育生长称继发腹腔妊娠;或阔韧带妊娠。(二二)子宫的变化子宫的变化:宫外孕时有与宫内孕相同的内分泌改变,受H影响子宫增大变软,孕周,内膜呈蜕膜改变,孕卵一旦死亡后,H|,蜕膜退变坏死出血,脱落排出-蜕膜管型,但无绒毛四、临床表现四、临床表现:宫外孕流产/破裂前无明显症状,诊断困难,少数有停经或一侧下腹隐痛,或坠胀
12、感,PV子宫稍大,一侧附件压痛增厚或软性包块,临床所见多为流产或破裂后的症状,其表现与着床部位、流产/破裂出血量的多少有关。1、停经：、停经：多数人有短期停经史,68W,间质部妊娠停经较长,有的人仅过几天,不认为是停经,有的少许阴道出血,误认为是月经,也有20并无停经史。、腹痛：、腹痛：是就诊的主要症状，90突感一侧下腹撕裂样疼痛,伴恶心.呕吐.肛门坠感,疼痛可反复发作,由下腹-全腹,及放射痛,里急后重3、阴道出血、阴道出血：不规则、量少、深褐色，淋漓不断，蜕膜管型,待病灶清除后出血方止。4、晕厥休克：、晕厥休克：因急性出血剧烈疼痛所致,其严重程度与出血速度和量成正比,与阴道出血不成比例,有头
13、晕眼花心慌5、体征：、体征：出血多时休克体征,面色苍白,贫血貌,皮肤湿冷,脉细数,Bp下降,T较低等休克体征。6、腹部检查：、腹部检查：多数腹部有压痛反跳痛较重,肌紧张较轻,移动性浊音(+),出血多时腹可隆起,库轮征(+),陈旧性者下腹可及包块。7、PV：阴道少量出血来自宫腔,宫颈着色变软,宫颈举痛是主要特征之一;穹隆饱满,触痛明显;子宫稍大,软,漂浮感;一侧附件可及软性包块,边界不清,但触痛明显,病情愈久包块愈硬,间质部妊娠时,子宫与孕月相符但不对称。五、诊断五、诊断:急性宫外孕多数根据病史、症状、体征、检查可作诊断在未破前或症状不典型诊断困难时，不要轻易放过，须严密观察病情变化，诊断困难者
14、可用辅助检查协助。(一一)后穹隆穿刺或腹穿后穹隆穿刺或腹穿:(二二)妊娠实验：妊娠实验：近年多用HCG单抗没酶标法测定阳性率高，阴性也不能完全排除；-HCG放免(+)率99%，与宫内孕区别在于宫内孕时48h连续测定成倍增加。(三三)B超：超：准确率7094%，未破时可显示妊娠部位，6W后可见妊娠囊胎心等，破裂后示一侧包块及内出血。(四四)宫内膜活检或诊刮：宫内膜活检或诊刮：阴道排出物只有蜕膜无绒毛，子宫内膜呈蜕膜反应,或A-S反应。(五五)腹腔镜：腹腔镜：急性不用，适用早期诊断困难及陈旧 性者。六、鉴别诊断：六、鉴别诊断：流产、阑尾炎、急性盆腔炎、黄体破裂七、处理七、处理:(一)手术为主：内出
15、血多、休克、疑间质部、TT持续(+),包块增大;纠正休克同时手术,先制止出血,待Bp正常后继续。方式:全输卵管切除及保守性手术,间质部-宫角切除,次全切除。自体输血是抢救宫外孕有效措施之一,条件12W,出血时间24小时,无污染,RBC破坏率初产妇，85-90%为经产妇，经产妇发生率高达5%。二二.病因病因:1子宫内膜病变有关子宫内膜病变有关:2孕卵发育迟缓孕卵发育迟缓:3.可能与胎盘面积过大有关可能与胎盘面积过大有关:三三.分类分类:以胎盘边缘与宫颈内口的关系分三种类型1.完全性(中央性)前置胎盘2.部分性前置胎盘3.边缘性前置胎盘 四四.临床表现临床表现:1.症状症状:孕晚期、分娩前、无痛性
16、、反复阴道出血。2.体征：体征：全身症状与出血成正比，大量致休克。腹部检查:子宫软，无压痛，胎心、胎位清，子宫与妊娠月份相符。五五.诊断诊断(一一)病史病史:孕晚期无原因无痛性反复阴道出血(二二)体征体征:根据出血多少而不同,贫血、休克、胎儿窘迫;子宫 大小、耻上血管杂音等。(三三)阴道检查阴道检查：用于无B超而为明确诊断,决定分娩方式时用(四四)辅助检查：辅助检查：B超应用较广准确率95%，CT，MRI(五五)产后胎盘、胎膜检查：产后胎盘、胎膜检查：在产前未明确诊断者，产后检查胎盘、胎膜，前置部分的胎盘有陈旧性血块附着呈黑紫色，或胎膜破口距胎盘边缘7CM，部分性前置胎盘(剖宫产除外)。六六.
17、鉴别诊断鉴别诊断:主要与胎盘早剥鉴别,其它如息肉、粘膜下肌瘤、重度糜烂等。七七.对母儿影响对母儿影响:胎儿：宫内死胎，早产。(一一)产后出血：产后出血：子宫下段肌层薄，收缩力弱，血窦不易闭合，(二二)胎盘植入：胎盘植入：因子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛植入.(三三)贫血贫血.感染：感染：贫血程度与出血量成正比，贫血抵抗力，(四四)早产围产儿死亡率早产围产儿死亡率 IUGR发生率可达12.7%。八八.预防预防:防止多产、刮宫、感染、子宫内膜损伤,推广避孕、搞好计生，要早就医，早诊断。九九.处理原则处理原则:制止出血、补偿失血、预防感染，(一一)期待期待 疗法：疗法：出血少，37W，孕妇良好，胎儿
18、存活者。(二二)终止妊娠终止妊娠:反复出血,已临产,或有休克。1.剖宫产剖宫产:用于:完全性前置；部分性但出血多，手术切口:下段偏高纵切口或体部切口。2.阴道分娩阴道分娩:利用先露压迫胎盘止血，加速分娩 缺点：胎儿死亡率高，宫颈易裂伤，出血感染。(三三)预防并发症预防并发症:病例摘要病例摘要 30岁，孕3产0，人工流产2次，闭经34周，阴道少量间断出血，在当地用止血消炎药，于孕38周夜间醒来已卧于血泊中，伴头晕、心慌、无腹痛，急症入院，体检：血压70/50mmHg(9/7Kpa),P114次/分，面色苍白、四肢冰冷、心肺正常、腹部如孕足月，子宫软无压痛，枕左前位，头浮，胎心遥远170次/分，耻
19、骨联合上听到胎盘杂音，阴道仍有少量活动性出血，B超：胎盘位于子宫下段，边缘部分覆盖宫颈内口。诊断：宫内孕38周，前置胎盘，失血性休克，胎儿宫内窘迫胎盘早剥胎盘早剥 placental abruption 一、一、概述：发病率：概述：发病率：国内报道国内报道1.2%二、病因二、病因血管病变：血管病变：PIH，慢性高血压、慢性肾炎，慢性高血压、慢性肾炎宫内压力骤然改变：宫内压力骤然改变：外伤、纠正胎位用力不当；外伤、纠正胎位用力不当；脐带过短脐带过短，子宫子宫V压突然升高：压突然升高：三、类型及病理变化：三、类型及病理变化：主要是底蜕膜出血，形成血肿使胎盘与主要是底蜕膜出血，形成血肿使胎盘与宫壁分
20、离。如剥离面小，出血少，随之凝固宫壁分离。如剥离面小，出血少，随之凝固，临床无症状，产后发现胎盘压迹；剥离面，临床无症状，产后发现胎盘压迹；剥离面大出血多形成胎盘后血肿。大出血多形成胎盘后血肿。显性剥离：显性剥离：隐性出血：隐性出血：混合性出血：混合性出血：四、临床表现：四、临床表现：特点是妊娠晚期突然发生腹部持续性特点是妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血，疼痛，伴有或不伴有阴道出血，（一）轻型：（一）轻型：多见于分娩期，以阴道出血多见于分娩期，以阴道出血为主要症状，为主要症状，检查：检查：子宫软相应部位有轻压痛或无子宫软相应部位有轻压痛或无压痛（后壁），子宫与妊娠月份相符，
21、胎压痛（后壁），子宫与妊娠月份相符，胎位胎心清，位胎心清，（二）重型：（二）重型：隐性出血为主，剥离面大于隐性出血为主，剥离面大于1/3，多见于，多见于PIH，主要为突发性主要为突发性 持续性腹痛或腰酸腰痛持续性腹痛或腰酸腰痛，剥离面越来越大血渗入肌层引起剧烈腹，剥离面越来越大血渗入肌层引起剧烈腹痛与贫血不成比例。痛与贫血不成比例。检查：检查：子宫板状硬，压痛明显，子宫子宫板状硬，压痛明显，子宫大于孕月，随出血增多宫底升高，胎位胎大于孕月，随出血增多宫底升高，胎位胎心不清，剥离面大于心不清，剥离面大于1/2时胎儿多死亡。间时胎儿多死亡。间歇时子宫也不能完全放松，以胎位不清。歇时子宫也不能完全放
22、松，以胎位不清。五、辅助检查：五、辅助检查：1、B超：超：2、化验：、化验：了解贫血程度及凝血功能状态。了解贫血程度及凝血功能状态。血血Rt、BT、CT Pt纤维蛋白原等纤维蛋白原等DIC化验化验 DIC所致凝血障碍时化验可异常所致凝血障碍时化验可异常 凝血方面：凝血方面：fpr原凝血酶原时间凝血活原凝血酶原时间凝血活 酶时间酶时间 纤溶方面：凝血酶时间纤溶方面：凝血酶时间 3P实验实验 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 子宫先兆破裂子宫先兆破裂 病史病史 经产妇多经产妇多 PIH，外伤史，外伤史 头盆不称头盆不称 剖宫产剖宫产腹痛腹痛 无无 发病急腹痛
23、剧烈发病急腹痛剧烈 烈宫缩烈宫缩 烦躁不安烦躁不安外出血为主外出血为主 内出血为主内出血为主 阴道出血少阴道出血少与贫血呈正比与贫血呈正比 与贫血不成比例与贫血不成比例 可出现血尿可出现血尿子宫软，无压痛子宫软，无压痛 压痛明显板状硬压痛明显板状硬 下段压痛下段压痛 与孕周相符与孕周相符 宫底升高宫底升高 病理缩复环病理缩复环胎儿胎儿 胎位清胎心正常胎位清胎心正常 胎位胎心不清胎位胎心不清 胎位清宫内窘迫胎位清宫内窘迫PV 宫口胎盘软组织宫口胎盘软组织 无胎盘组织无胎盘组织 无无胎盘胎盘 无压迹胎膜破口无压迹胎膜破口 胎盘有血块压迹胎盘有血块压迹 无特殊无特殊距胎盘边缘距胎盘边缘7cm七、并发
24、症七、并发症1、凝血功能障碍：、凝血功能障碍：重型早剥受损的胎盘及蜕膜组织产生大量的重型早剥受损的胎盘及蜕膜组织产生大量的凝血活酶凝血活酶血循环血循环 DIC消耗大量凝血物质激消耗大量凝血物质激活了纤溶系统活了纤溶系统fpr原原而而FDP抗凝血作用抗凝血作用凝血功能障碍凝血功能障碍血不凝固血不凝固全身出血。全身出血。2、产后出血：、产后出血：子宫胎盘卒中、宫缩乏力、凝血功能障碍子宫胎盘卒中、宫缩乏力、凝血功能障碍3、急性肾衰：、急性肾衰：因出血多，休克长，因出血多，休克长，DIC等直接影响，等直接影响，肾血肾血流流，严重时肾小管及肾皮质缺血坏死，严重时肾小管及肾皮质缺血坏死少尿或少尿或无尿。无
25、尿。八、预防：八、预防：九、处理：九、处理：一旦确诊及时终止妊娠。重者纠一旦确诊及时终止妊娠。重者纠正休克和贫血同时迅速结束分娩，轻正休克和贫血同时迅速结束分娩，轻者可阴道分娩。者可阴道分娩。(一一)抢救休克和纠正贫血：抢救休克和纠正贫血：（二）及时终止妊娠：二）及时终止妊娠：阴道分娩：阴道分娩：病情轻病情轻 出血不多破膜，包扎出血不多破膜，包扎腹部，催产素点滴引产，加强宫缩。注意腹部，催产素点滴引产，加强宫缩。注意观察血压、脉搏、腹痛、宫底高度胎心变观察血压、脉搏、腹痛、宫底高度胎心变化，一旦发现异常化，一旦发现异常 剖宫产。剖宫产。2、剖宫产：、剖宫产：适应症：适应症：重型早剥未正式临产症
26、状严重者；重型早剥未正式临产症状严重者；初产妇初产妇3-6h不能分娩者；不能分娩者；轻型早剥，胎儿存活，但有窘迫，为保胎儿；轻型早剥，胎儿存活，但有窘迫，为保胎儿；破膜后产程无进展，产妇恶化，不论胎儿存亡应破膜后产程无进展，产妇恶化，不论胎儿存亡应及时剖娩，同时抗休克，手术。及时剖娩，同时抗休克，手术。术中如见子宫胎盘卒中，子宫收缩尚好，卒中术中如见子宫胎盘卒中，子宫收缩尚好，卒中面积小，用宫缩剂、热敷、按摩，紫兰色面积缩小面积小，用宫缩剂、热敷、按摩，紫兰色面积缩小，色变浅出血少，保留子宫，收缩不好出血多且不，色变浅出血少，保留子宫，收缩不好出血多且不凝出血不能控制，输新鲜血同时切除子宫。凝出血不能控制，输新鲜血同时切除子宫。（三）防止产后出血：（三）防止产后出血：（四）凝血功能障碍的处理：（四）凝血功能障碍的处理：1、及时输入新鲜血、及时输入新鲜血。2、纤维蛋白原：、纤维蛋白原：3、肝素：、肝素：4、抗纤溶药：、抗纤溶药：6氨基已酸氨基已酸4-6g，止血环酸止血环酸0.25-0.5gl 30ml/h应及时补充血容量l 17ml/h或无尿，有 肾衰可能给20%甘露醇200ml，如已出现肾衰，一般治疗无效时，控制液体入量，人工透析，以抢救产妇生命。（六）治疗中观察：（六）治疗中观察：血压、脉搏、阴道出血、血块、尿量、液入量、注意防止感染，纠正贫血。
