1、 循证医学概论循证医学概论 循证医学证据循证医学证据 循证医学证据的来源循证医学证据的来源l循证医学(evidence-based medicine,EBM)即遵循证据的临床医学:指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出病人的治疗措施。l证据及其质量是循证医学的关键。l医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力。l患者的愿望是指患者所关心和期望的。l在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循
2、证口腔病学等等。l循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单纯临床经验型临床经验型进入遵循科学的证据证据阶段。最佳最佳证证 据据临床医生临床医生 临床经验和技能临床经验和技能循证医学循证医学患者的参与患者的参与 传统医学以经验医学为主，对诊断、治疗、预后的有效性评价多建立在临床经验以及对发病机理和病理生理知识的理解的基础上。专家与经验是临床实践的基础。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学。循证医学认为在没有偏倚而又有可重复性的情况下，系统地记录观察结果，使临床实践更完善、更科学。传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指
3、标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心 患者为中心循证医学的发展史1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家David L.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。l 确定需要回答的问题查阅文献，收集证据科学评价证据，找到最佳证据结合实际情况，应用最佳证据总结上述循证决策的效果，指导今后
4、的循征实践国际上采用PICO格式 P 人群/病人(population/patient)I 干预措施(intervention/exposure)C 比较(comparasion/control)O 结局(outcome)l循证医学的证据 指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的质量和不断补充完善。l证据类型l系统评价价systematic review）lMeta分析价Meta Analysis）l临床实践指指价Clinical Practice Guideline）l机对对试验价Randomized Controlled Trial）循证医学证据分级
5、水平及依据推荐分级证据类别病因、治疗、预防的证据A(设计良好的RCT）1aRCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或元价传统治疗全部无效）B价设计较好的队列 2a 队列研究的系统综述 研究或病例对对研究）2b单项队列研究及质量差的RCT 2c结局研究 3a病例对对研究的系统综述 3b单项病例对对研究C(病例报告或有缺点4 病例分析或质量差的病例对对研究的临床试验）D价个人的临床经验）5 没有分析评价的专家意见l忽视临床经验，最佳的科研证据也可能被误用、错用。l最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。l缺乏最好、最新的外部临床证据，临床
6、医生可能采用过时的、陈旧的方法进行决策，结果是给病人造成损害。l没有患者的参与，医生也不可能制定出正确的决策。l当临床决策确定以后，开始具体实施决当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容策的内容,这就是临床实践的过程。这就是临床实践的过程。l 要求临床医生边实践要求临床医生边实践,边总结经验与教训边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。为进一步研究提供证据。l 临床实践的过程是临床决策实施的过程临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程患者接受诊治的过程,也是医生研究提高也是医生研究提高的过程。的过程。如何寻找循证医学的最佳证据？循证医学证据的来源循证医学证据的来源l 通过网络通
7、过网络医学数据库医学数据库检索检索l 使用使用EBMEBM专业专业 期刊期刊 检索检索l 使用使用EBMEBM专业专业 指南指南 检索检索l 使用使用EBMEBM专业专业 网站网站 检索检索 中国知识源总库中国知识源总库-CNKI-CNKI万方数据资源万方数据资源中文科技期刊数据库中文科技期刊数据库中国生物医学文献服务系统中国生物医学文献服务系统(SinomedSinomed)中国医院数字图书馆中国医院数字图书馆题名：循证医学：题名：循证医学：1998年年 7篇篇 2009年年-292篇篇PubMed:Ovid 数据库：gateway-Clinical Trinals clinicaltria
8、ls.govCochrane library:1.利用利用 limits 限制文献类型限制文献类型 2.在检索输入框在检索输入框:cochrane database syst rev”3.使用使用PUbMed Tools lSearch by Clinical Study Category对临床疾病的诊断、治疗、病因、预后及临床预测指指进行查询。lFind Systematic Reviews对系统评价、meta分析、临床实验评价、循证医学、专家建议和指指进行查询。在Find Systematic Reviews输入框输入检索词，点击GO，系统将对出版物的类型自动限定在临床试验中的系统综述、M
9、eta分析以及循证医学、专家建议、临床指指等进行检索，检索结果的显示与Pubmed使用方法相同。OVID公司是世界著名的数据库提供商，目前已包涵医学、生物等多领域数据库上百 个，如 临 床 各 科 专 著 及 教 科 书价BookOvid）、循证医学价EBM）、MEDLINE、EMBASE以及医学期刊全文数据库价journalsOvid full Text）等。后者集中了上千种重要的医学期刊，其中最早的可回溯至1993年。期刊和数据库 Clinical Trials数据库是美国国立卫生研究院提供的临床研究信息的数据库，记录了病人使用新药及新的治疗方案的信息。目前包括154个国家52832条实验
10、记录。信息量大，更新迅速。检索方法：包括分类浏览 和关键词检索基本检索分类浏览发起者疾病名称药物干扰试验地点l每个类别分别按对字顺进行排列，检索进入分类浏览界面后，根据需要点击相关主题即可找到所需信息。包括：简单检索和高级检索简单检索：输入关键词检索即可，支持布尔逻辑运算符 and。高级检索：可以对检索范围进行限定：如是否开放试验、研究类型、研究目标、试验地区价国家、城市）、时间范围等。高级检索 缺省状态为简单信息：题目、疾病名称、干扰药物，每条记录前标注是否进行中还是已经完成。点击Display，可以对显示内容进行设置。结果显示对显示内容进行设置Cochrane图书馆价Cochrane Li
11、brary）是国际Cochrane协作网的主要产品，目前Cochrane图书馆包含以下几个数据库：lCochrane Database of Systematic Reviews价Cochrane系统评价数据库，CDSR）lDatabase of Abstracts of Reviews of Effects价疗效评价文摘数据库，DARE）lCochrane central Controlled registers of controlled Trials/CENTRAL价Cochrane临床对对试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTRCENTRAL）lCochrane Methodol
12、ogy Register价Cochrane系统评价方法学数据库，CMR）lTechnology Assessments价Health Technology Assessment Database）(健康技术管理评价数据库)lEconomic Evaluations 价卫生经济评估相关的文献摘要数据库）1.Cochrane Database of Systematic Reviews价CDSR）l收集了各Cochrane系统评价小组在The Reviewers Handbook价统一工作手册）指导下对各种医疗卫生服务效果的系统评价。l内容包括已经完成的系统评价全文价Completed Revie
13、ws），和正在或将要进行的系统评价的研究方案价Protocols）。l目前系统评价主要是根据机对对试验的研究而进行的，并着新的临床试验的出现不断补充、更新。l.分类浏览l.关键词检索l By Topic：按对CRG的主题分组，分成50组主题，再分别依对组的疾病或部位作逐级分组。l New Reviews：本季新的文章，包括Review、Protocols、Methodology价评价方法）、并在题名后标注，格式有网页和PDF两种。l Update Reviews：上一季有更新的文章，与New Reviews排列方式相似。l A-Z：所有系统评价文献，按英文字母排序。与New Reviews排列
14、方式相似，并且还可以按对Protocol、Review、Protocol and Reviews分组进行浏览。l By Review Group：依对CRG的51个分组，将Reviews和Protocols的文章按对字母排列。By Topicl简单检索l高级检索l主题词检索 在输入框输入关键词，点击GO即可检索，检索历史可以存储。在此方式下，通过下拉菜单，可以进行限定检索，可以将检索词在标题、著者、摘要、出版类型等范围内限定。检索结果可以显示和存储。简单检索 可以进行布尔逻辑检索、限定数据库和时间范围等。检索结果与简单检索类似。l方法与Pubmed的检索方法类似，检索结果同简单检索。l收录了世
15、界各国国Cochrane协作网发表的系统评价的论文摘要。l评价来自于英国国约大学的国家卫生服务评价和传播中心(National Health Services Center for Reviews and Dissemination,NHS CRD)。l内容包括对论文的质量评估、统一式文摘、背景介绍和简单评述等。l收集临床对对试验的书目型数据库。l由Cochrane 协作网和其他组织通过收集临床研究资料，如医学杂志、研究生论文、学术会议论文等，从中获得临床对对试验，也包括许多研究报告中的对对实验。lCochrane协作网只提供符合质量控制标准的机对对试验或临床对对试验。收录所有关于保健和和会干
16、预系统评价方法研究的注册资料库。l范围涵涵了期刊文章、著作作节、会议记录、会议摘要以及正在进行的方法学研究报告。l记录来自于MEDLINE数据库和手工检索的文献，包括所有已发表的和Cochrane方法学系统评价相关的经验方法学研究报告，以及与保健干预系统评价相关的比较和描述性研究。l包括卫生技术评估方面的信息，如疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织。有来自卫生技术评估组织正在进行的研究课题和完全的出版物。l由NHSCRD提供的，来自于INAHTA价国际卫生技术评价机构网络）成员和其他卫生技术评价组织制作的技术评价文献，内容包括
17、研究课题的名称，主要负责人姓名及通讯地址和网站，有些还有出版物的详细信息，无全文。l英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库。l由NHS CRD提供的来自于医学核心期刊、书目型数据库中涉及治疗和检查的成本或结果比较方面的结构式文摘，及少量的“灰色文献”。1.Sumsearch(http：/sumsearch.uthscsa.edu)它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed、NGC、Cochrane、AHRQ等数据库。2.Trip数据库 价http：/）3.Doctors Desk 价http：/drsdesk.sgul.ac.uk
18、）l电子出版物 1.EBM online，Evidence-based Medincine http:/ 2.ACP Journal Club http:/www.acpjc.org/shared/past_issues.htm 3.Bandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html 4.中国循证医学杂志 http:/ 5.中国循证儿科杂志 http:/ 6.循证医学 http:/ l临床实践指指资源 1.National Guideline Clearinghouse http:/www.guideline.gov 2.HSTAT价Health Services/Technology Assessment Text）http:/text.nlm.nih.gov 3.Clinical Practice Guideline http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp 4.实践指指国际网络 http:/www.guidelines- 谢 谢！
