1、乡镇（街道）安全生产工作记录清单乡镇（街道）安全生产工作记录清单乡镇、街道应建立的日常安全生产工作记录，包含但不仅限于以下内容： 安全生产督查检查表被检查单位名称： 带队检查领导姓名职 务参加检查人员姓名检查内容记录人： 时间：检查情况记录人： 时间：问题落实情况 记录人： 时间：带队领导意见 签字： 时间： 安全生产行政执法文书 现场检查记录（ ）安监检查 号被检查单位 地址 法定代表人（负责人） 职务 联系电话 检查场所 检查时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分我们是 的 ， 现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。检查情况： 被检查单位现场负责人（签名）： 检查人员（签名）： 年
2、月 日 共 页 第 页5 / 13安全生产行政执法文书责令限期整改指令书（ ）安监责改 号 ：经查，你单位存在下列问题：1 2 3 4 5 6 7. 现责令你单位对上述第 项问题于 年 月 日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。被检查单位负责人（签名）： 安全生产检查人员（签名）： （印章）年 月 日本文书一式两份：一份由 备案，一份交被检查单位。 共 页 第 页安全生产行政执法文书整改复查意见书（ ）安监复查 号 ： 本机关于 年 月 日作出了 的决定（ ）安监 （ ）号，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见： （此栏不够，可另附页）
3、被复查单位负责人（签名）： 安全生产检查人员（签名）： （印章） 年 月 日本文书一式两份：一份由 备案，一份交被复查单位。安全生产行政执法文书检查结果移送单( )安监管移 号 ： 本机关于 年 月 日对 进行了安全生产情况检查、抽查，发现该单位存在下列问题： 现将上述 项问题交由你机关依法处理，处理结果请及时报告本机关。附有关材料： 移送单位： 接收单位：移送人员： 接收人员：年 月 日 年 月 日 本文书一式两份：一份由移送单位备案，一份交接收单位。 村（社区）协管员巡查表网格名称巡查时间网格指导员网格长网格员参加巡查人员序号巡查内容巡查情况情况处理1 是 否2是 否3 是 否4是 否5是
4、 否 巡查人员签字： 时间：生产经营单位安全生产基本情况登记表生产经营单位名称地 址从业人数隶属经营类型行业类别成立时间安全生产许可证发放情况上年度产值3年内事故情况起数伤亡人数经济损失主要负责人（法定代表人）电话分管领导电话手机手机安全机构名称人数负责人电话手机安全管理制度建设情况1、各级人员安全生产责任制3、安全生产操作规程2、应急救援预案/演练4、安全生产管理制度（以下15项制度）（1）安全生产工作例会（6）劳动防护用品的管理（11）安全生产投入及安全生产费用提取和使用（2）安全生产的教育和培训（7）安全生产责任和奖惩（12）安全标准化管理（3）安全生产检查及事故隐患的整改（8）安全生产
5、台帐的管理（13）重大危险源检测、监控、管理（4）设施、设备的维护、保养、检测（9）应急救援措施（14）特种作业人员管理（5）危险作业的现场管理（10）生产安全事故的报告和调查处理（15）其他保障安全生产的内容三同时情况项目名称是否立项审查是否验收合格安全生产资金提取数量特种作业人员持证情况工种人数持证人数安全管理人员持证情况主要负责人是否持证发证机关持证时间分管领导是否持证发证机关持证时间安全管理人员持证人数发证机关持证时间特种设备情 况名称数量重大危险源情 况名称监控制度监控档案应急预案安全重点部位情况部位名称潜在危险重大事故隐患情况名称是否上报监控措施治理措施应急预案乡镇(街道)安全生产监管人员名单序号姓名职务序号姓名职务乡镇(街道)安全生产重点监管企业名单序号企业名称地 址联系人联系电话乡镇(街道)安全生产重点监管网格对应表序号重点监管企业（单位、工程）名称网格联系人
