1、P P波的识别与相关病波的识别与相关病例讨论之一例讨论之一 心律失常分析步骤：心律失常分析步骤：第一步：确定第一步：确定P波的有无及波的有无及P波来源。波来源。第二步：第二步：P波与波与QRS波有无关系。波有无关系。第三步：确定第三步：确定P波有关的波有关的QRS是否合并差传或束支阻滞是否合并差传或束支阻滞.与与P波无关的波无关的QRS波来自哪里。波来自哪里。正常情况下心电图正常情况下心电图P波清晰可见，波清晰可见，P波在波在QRS之前或之前或之后相对固定的部位，有传导关系并有规律出现。诊断之后相对固定的部位，有传导关系并有规律出现。诊断时可以根据不同时可以根据不同P波特征，如波特征，如P波方
2、向、规律性很作出诊波方向、规律性很作出诊断。但部分患者的断。但部分患者的P波出现与一般患者不同，它常常隐波出现与一般患者不同，它常常隐藏藏QRS、T波、波、ST段不同部位，段不同部位，P波是否与波是否与QRS波有传波有传导关系往往不好确定。因此，如何确定导关系往往不好确定。因此，如何确定P波的有无、波的有无、P波波来源、性质，来源、性质，P波与波与QRS有无传导关系常常需要认真分有无传导关系常常需要认真分析才能作出诊断。析才能作出诊断。下面与大家一起来讨论讨论这个问题。下面与大家一起来讨论讨论这个问题。图图1-1 这幅图这幅图QRS时限时限0.08秒，前面秒，前面4个个QRS前有明确的窦性前有
3、明确的窦性P波，波，平均心室率平均心室率54次次/分，后面一段为分，后面一段为QRS相似的阵速，相似的阵速，R-R整齐，心室整齐，心室率率194次次/分，如何找出这幅图的分，如何找出这幅图的P波是诊断的关键。波是诊断的关键。（网友紫茎泽兰的图）（网友紫茎泽兰的图）图图1-2 红色箭头处可见红色箭头处可见T波与正常室上性下传的波与正常室上性下传的T波不一样，没波不一样，没有正常有正常T波升支缓慢、降支陡峭的特征。考虑有一个波升支缓慢、降支陡峭的特征。考虑有一个P波重叠在该处波重叠在该处而是而是T波变形波变形倒置的倒置的T波吃掉（抵消）波吃掉（抵消）升支的一部分，使原来升支的一部分，使原来缓慢上升
4、的缓慢上升的T波初始部分变平坦，后面部分变陡峭。波初始部分变平坦，后面部分变陡峭。图图1-3 食道导联清楚看出前四个食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个波变陡处有个P波，这个波，这个P波与波与前面的窦性前面的窦性P波不一致，波不一致，R-P间期恒定约间期恒定约0.15秒秒，考虑逆传，考虑逆传P波。阵波。阵速也是每个速也是每个QRS后面均有形态一致、后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行间期恒定的逆行P波（左波（左侧旁道逆传的侧旁道逆传的P波？）。这就是波？）。这就是T波升支变陡峭的原因。波升支变陡峭的原因。图图2 食道导联图显示食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性段形态异常处是一个房性P波
5、波埋在那里所致。埋在那里所致。（网友鑫淼森焱网友鑫淼森焱垚垚的图）的图）图图3 食道导联图显示食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性段形态异常处是一个房性P波埋波埋在那里所致。伴室内差异程度不同，逆行在那里所致。伴室内差异程度不同，逆行P波形态也有波形态也有差别（见箭头处）。可以有两种解释：交界早搏二联律差别（见箭头处）。可以有两种解释：交界早搏二联律伴逆行伴逆行P、房室结内双径路、房室结内双径路1:2传导。如考虑结内折返其传导。如考虑结内折返其R-P间期可达间期可达0.08s，在食道导联可以达到，在食道导联可以达到0.125s。（网友和平图）网友和平图）图图4-1 这幅图这幅图QRS时限约
6、时限约0.12秒，心室率秒，心室率140次次/分，除了分，除了II导联长导联长条倒数第条倒数第5个个QRS前的前的R-R间期较长外，其它间期较长外，其它R-R间期基本整齐。如间期基本整齐。如何确定这幅图的何确定这幅图的P波？这是诊断的关键。波？这是诊断的关键。（来自网上交流（来自网上交流yoohoo的图片）的图片）图图4-2 本图本图II长导联倒数第长导联倒数第5个个QRS前有个明确的前有个明确的P波，波，P-R约约0.25s。其它是否。其它是否有有P波就用这个波就用这个QRS-T波群与其他波群与其他QRS-T波群对比。经对比可见：窦性波群对比。经对比可见：窦性P波下波下传的传的QRS及前一个
7、及前一个QRS后的后的ST段与段与T波交界处形态光滑无切迹，而其他波交界处形态光滑无切迹，而其他ST段与段与T波交界处有明显切迹，且与波交界处有明显切迹，且与R波关系固定（波关系固定（R-P恒定约恒定约0.14s）。）。胸导联与其它胸导联与其它肢导联正向肢导联正向T波前的波前的ST-T交界处均有类似情况。窦性交界处均有类似情况。窦性P波下传的波下传的T波顶部变尖考波顶部变尖考虑是一个房性早波，早搏下传后的虑是一个房性早波，早搏下传后的ST段与段与T波交界处才出现明显切迹，可见逆行波交界处才出现明显切迹，可见逆行P是房早诱发的折返性心房回波。通过分析可以确定是房早诱发的折返性心房回波。通过分析可
8、以确定ST-T交界处的切迹是逆行交界处的切迹是逆行P波。波。l 图图4-3 肢导联放大心电图及肢导联放大心电图及II长导联部分心电图长导联部分心电图。通过各个导联上下对比确定。通过各个导联上下对比确定QRS后面的后面的P波起、止点，这是确定波起、止点，这是确定P波性质的重要依据。这波性质的重要依据。这3条线那条比较符合条线那条比较符合实际？实际？l 图图4-4 胸导联心电图及胸导联心电图及II长导联部分心电图长导联部分心电图。按照肢导联。按照肢导联3种种R-P间期画出逆行间期画出逆行P波可能起点，那种波可能起点，那种P波起点符合实际情况？波起点符合实际情况？综合肢导联与胸导联逆行综合肢导联与胸
9、导联逆行P波起点划线后对波起点划线后对P方向及与方向及与T波形态的影响，我波形态的影响，我以为还是以为还是R-P0.14秒这种情况符合实际。这幅图的逆行秒这种情况符合实际。这幅图的逆行P波属于特殊的逆行波属于特殊的逆行P波。波。通过这幅图的讨论让大家认识到宽通过这幅图的讨论让大家认识到宽QRS心动过速记录到诱发阵速的起始处心动过速记录到诱发阵速的起始处的意义。的意义。图图5-1 这幅图每个长间歇后第一个这幅图每个长间歇后第一个P波可以明确为窦性波可以明确为窦性P波，其波，其它它QRS前的前的P波是全是逆行波是全是逆行P波吗？是反复心律的逆行波吗？是反复心律的逆行P波还是心房波还是心房下部（起源
10、于冠状窦）的下部（起源于冠状窦）的P波？波？来自Holter网友 图图5-2 标准导联标准导联+aVR导联心电图导联心电图 的的P波起点线确定。通过划分波起点线确定。通过划分P波起点可以确定第波起点可以确定第4个个QRS之前的之前的P波不是倒置的波不是倒置的P波，其它均是倒波，其它均是倒置的逆行置的逆行P波。波。5-3 P-P间期与间期与R-P间期的确定间期的确定 通过以上通过以上P波起点线、波起点线、P-P间期与间期与R-P间期的确定，发现间期的确定，发现R-P不恒定，不恒定，P-P基基本恒定，说明这些倒置的本恒定，说明这些倒置的P波不是房室结内波不是房室结内或房室折返形成的，而是房性早搏（
11、连发或房室折返形成的，而是房性早搏（连发或构成短阵房速）。这样图一，后面呈二或构成短阵房速）。这样图一，后面呈二联律的就是房早二联律，而非窦性反复心联律的就是房早二联律，而非窦性反复心律。而且有两种房性早搏，图律。而且有两种房性早搏，图2-2 II导联倒导联倒数第数第3个个QRS前的前的P波是正向的，其它提前波是正向的，其它提前的的P波是倒置的，来源不同。波是倒置的，来源不同。图图6-1 10岁女孩心内膜垫修补术后岁女孩心内膜垫修补术后心电图。这幅图有无下传的心电图。这幅图有无下传的P波？为何不下传？波？为何不下传？（来自：（来自：城里乡巴佬城里乡巴佬网友）。网友）。图图6-2 分析第一步：确
12、定分析第一步：确定P波起始点，测量心房率为波起始点，测量心房率为90次次/分，分，心室率为心室率为81次次/分。分。图图6-3 测量测量P-P与与R-R间期，确定有无传导关系。间期，确定有无传导关系。通过确定通过确定P波起点及波起点及P-P间距，发现：间距，发现：P-P差别最多不超过差别最多不超过0.06秒，而秒，而R-R间期差别更小。说明间期差别更小。说明P波与波与R波各有各的规律，符合波各有各的规律，符合房室脱节的心电图特征。部分房室脱节的心电图特征。部分P波落在波落在T波之后稍远的波之后稍远的P2、P10及及紧跟紧跟T波之后的波之后的P3、P11与在与在T波降支的波降支的P12应该下传或
13、缓慢下传的应该下传或缓慢下传的均不下传，说明患儿同时存在房室传导阻滞（一度阻滞均不下传，说明患儿同时存在房室传导阻滞（一度阻滞?）。诊断：）。诊断：心电图诊断：心电图诊断：1、窦性心律。、窦性心律。2、加速性交界逸搏心律。、加速性交界逸搏心律。3、混合型、混合型房室脱节（干扰与阻滞并存）。房室脱节（干扰与阻滞并存）。图图7-1 网上网上交流图片。首先找出窦性交流图片。首先找出窦性P波，再确定哪些波，再确定哪些P波与波与QRS有关，哪些有关，哪些P波与波与QRS无关，至于无关，至于P波无关的波无关的QRS来自哪里。来自哪里。图图7-2 一般用有颜色的竖线标志一般用有颜色的竖线标志P波起点位置。有
14、蓝色圆波起点位置。有蓝色圆圏圏标志的标志的QRS与与P波无传导关系，只有提前的波无传导关系，只有提前的QRS与前面的与前面的P波相关。也就波相关。也就是说只有提前的是说只有提前的QRS符合窦性夺获要求。符合窦性夺获要求。心电图诊断：心电图诊断：1、窦性心律、窦性心律+异位心律。异位心律。2、加速性交界性逸搏心律、加速性交界性逸搏心律窦性夺获三联律。窦性夺获三联律。图图8-1 这是前段时间在爱爱医上这是前段时间在爱爱医上dyxdt 的的图图，没有临床资料。，没有临床资料。图图8-2 分析分析：第一步：先找出明确的窦性：第一步：先找出明确的窦性P波（红色竖线部分）。第二步：再找波（红色竖线部分）。
15、第二步：再找出其它窦性出其它窦性P波的可能部位（蓝色竖线处）。第三部：确定波的可能部位（蓝色竖线处）。第三部：确定P波与波与QRS有无关系。有无关系。本图蓝色线条对上处（本图蓝色线条对上处（R3、R10、R11、R12起始处变宽钝处）符合起始处变宽钝处）符合P-P规律，规律，从而确定是从而确定是P波的一部分（半边波的一部分（半边P），自然这个），自然这个P波与波与QRS无关，其无关，其QRS形态与窦形态与窦性下传的不一致，也不符合差传条件（性下传的不一致，也不符合差传条件（T-R远超过远超过0.12秒），考虑室性搏动，由秒），考虑室性搏动，由于其配对不等（蓝色方框处），有最大公约数（约于其配对
16、不等（蓝色方框处），有最大公约数（约0.62s)，考虑室性并行心律。，考虑室性并行心律。综合以上分析这幅图诊断：窦性心律。室性逸搏心律并行心律伴短阵干扰性综合以上分析这幅图诊断：窦性心律。室性逸搏心律并行心律伴短阵干扰性房室脱节。房室脱节。分析分析P波思路：先看有无明确的窦性波思路：先看有无明确的窦性P波，如有，不管落在哪里，波，如有，不管落在哪里，应该符合应该符合P-P规律。如无规律。如无P波或有多种波或有多种P波，也应该有其各自的规：波，也应该有其各自的规：1）P波消失（房颤）：绝大多数波消失（房颤）：绝大多数R-R绝对不整齐，无规律可寻，绝对不整齐，无规律可寻，QRS前无固定的心房波，或
17、前无固定的心房波，或QRS起止处、或起止处、或T波形态畸形，波形态畸形，ST段或段或T-P段有不规则的颤动波。既往有房颤病史，复查段有不规则的颤动波。既往有房颤病史，复查R-R规则，心室规则，心室率小于率小于50次次/分要考虑三度分要考虑三度AVB，如治疗中，如治疗中R-R规则，心室率规则，心室率60次次/分，考虑加速性交界性逸搏心律。分，考虑加速性交界性逸搏心律。2）如果部分）如果部分P波不清楚，就按照能看清楚的窦性或房性波不清楚，就按照能看清楚的窦性或房性P-P去去测量可能出现测量可能出现P波的位置，确定有没有与波的位置，确定有没有与QRS-T波群重叠的窦性、波群重叠的窦性、房性或交界性房
18、性或交界性P波。特别注意波。特别注意QRS、T波有无露出可疑的半边波有无露出可疑的半边P波，波，QRS、ST段或段或T波中有无波中有无P波重叠而出现的畸形（埋有波重叠而出现的畸形（埋有P波），如电波），如电压增高或降低，小压增高或降低，小Q波、波、S波消失或加深等。波消失或加深等。3）逆行）逆行P波确定。房室或结内折返的心房回波波确定。房室或结内折返的心房回波-逆行逆行P波，一般波，一般R-P间期恒定，心房下部的房性心律（逆行）间期恒定，心房下部的房性心律（逆行）P波一般波一般R-P不恒定不恒定（在（在1分钟节律导联上判定较好）。折返性逆行分钟节律导联上判定较好）。折返性逆行P波可依据诱发折返波可依据诱发折返的心搏特征与的心搏特征与R-P间期长短来诊断。间期长短来诊断。今晚的课就讲到这里今晚的课就讲到这里
