1、VHL综合征综合征(Von Hippel-Lindau Syndrome)第1页，共75页。Case1 Y0606934 F/31Y 主诉:餐后腰背部疼痛1月.现病史:1月前餐后出现背部痛，当地医院CT及彩超考虑“胰腺多发性囊肿”，肾脏占位，未予治疗.既往曾于13年9月妊娠期间行超声发现“胰腺多发囊肿”，未予处理.家族史：父亲，姐妹均患有“胰腺多发性囊肿”，妹妹于13年以“VHL综合征，胸髓血管母细胞瘤”行手术切除治疗.第2页，共75页。第3页，共75页。第4页，共75页。第5页，共75页。第6页，共75页。胰腺可见多发大小不等囊性低密度灶,较大者位于胰颈部,大小约为62.6*50mm,平扫C
2、T值约为11Hu,囊肿内部可见分隔,部分较厚增强后可见明显强化.左肾下部可见外生性等密度影，皮质期强化，髓质期廓清。右肾可见囊肿无强化灶。脾脏形态大小正常，未见异常密度影。腹膜后未见异常增大的淋巴结影。CT报告第7页，共75页。CT诊断：多囊胰腺可能；左肾下极富血供肿物，肾癌可能；右肾小囊肿.结合临床考虑Von Hippel-Lindau综合征.第8页，共75页。第9页，共75页。第10页，共75页。第11页，共75页。第12页，共75页。第13页，共75页。第14页，共75页。左肾中下部后侧见约16*14mm不均匀长和短T2、长T1异常信号，DWI呈异常高信号，反相位未见异常信号减低；皮质期
3、病变中度不均匀异常强化，髓质期及延迟期病变稍廓清。胰腺体积增大，其内见多发大小不等的长T2信号，未见强化。MRI诊断：左肾中下部后侧多血供结节伴坏死囊变、胰腺多发弥漫分布囊肿，考虑：Von Hippel-Lindau病；左肾癌（透明细胞癌）可能性最大。建议：头颅CT或者MRI检查。MRI报告第15页，共75页。MRI诊断：左肾中下部后侧多血供结节伴坏死囊变、胰腺多发弥漫分布囊肿，考虑：Von Hippel-Lindau病；左肾癌（透明细胞癌）可能性最大。建议：头颅CT或者MRI检查。第16页，共75页。病理:(左)肾透明细胞癌，大小约为1.5*1.5*1cm，Furhman核分级2级，肾脏切缘
4、未见癌。免疫组化：CD10(局灶)，CK7(+)，EMA(+),Ki-67(+5-30%)CD117(-)，CK(+).第17页，共75页。出院诊断：VHL综合征 左肾肿瘤：透明细胞癌 胰腺多发囊肿第18页，共75页。简介 VHL综合征综合征:林道氏综合症或家族性视网膜和林道氏综合症或家族性视网膜和中枢神经血管母细胞瘤病中枢神经血管母细胞瘤病.是一组多发的、多器官的良恶性肿瘤症候群是一组多发的、多器官的良恶性肿瘤症候群,涉涉及脑、脊髓、视网膜、胰腺、肾脏、肾上腺、附及脑、脊髓、视网膜、胰腺、肾脏、肾上腺、附睾等组织和器官睾等组织和器官.第19页，共75页。疾病的发现Von HippelLind
5、auMelmonRosen第20页，共75页。疾病的发现 1895年德国眼科医生Von Hippel发现具有家族特性的视网膜血管瘤.1926年瑞典眼科医生Arvid Lindua报道了视网膜血管瘤合并小脑病变及腹腔脏器的病变.1964年Melmon和Rosen首次将这种多发的家族性多发肿瘤综合征命名.第21页，共75页。流行病学 常染色体显性遗传病(罕见)发病率1/850001/36000 65岁时外显率90%患病子女50%发病率,在性别上无明显的差异.患者中位存活年龄为49岁第22页，共75页。第23页，共75页。Von Hippel-Lindau Syndrome Division of
6、Medical Genetics,Department of Med-icine,University of Pennsylvania School of Medi-cine,Philadelphia,Pennsylvania.第24页，共75页。病因学研究 由VHL基因突变引起 VHL基因属于肿瘤的抑癌基因 定位于染色体3p25-p26第25页，共75页。Von Hippel Lindau Syndrome Jenny J.Kim,Brian I.Rini and Donna E.Hansel*第26页，共75页。临床表现 复杂多样性为其最显著的特征,同一家族不同成员常患有部位及组织学各不相
7、同的各种肿瘤.肾细胞癌是成年人肾脏最常见的恶性肿瘤 分为遗传性和散发性,在遗传性中,VHL综合征引起的最常见.第27页，共75页。主要表现:视网膜母细胞瘤(50-60%)、脑血管母细胞瘤(60-80%)、肾细胞癌及肾多发囊肿(30-50%)、嗜铬细胞瘤(11-19%)、胰腺囊肿(30-65%)等.最主要死因:CNS血管母细胞瘤出血、肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压.第28页，共75页。病理生理 表现为一系列病变,基本组成为两部分:1.视网膜、脑干、小脑或脊髓的血管母细胞瘤.2.腹腔脏器的病变(嗜铬细胞瘤、肾囊肿或肾细胞癌、胰腺的囊肿等).第29页，共75页。根据VHL病的临床表现分为两类：
8、型:典型的VHL表现，中枢神经系统肿瘤和肾癌，不伴有嗜铬细胞瘤 型:型伴有嗜铬细胞瘤；根据是否伴有肾癌将型又分为A（不伴有肾癌）、B（伴有肾癌）和C（只有嗜铬细胞瘤）三种。临床分型（Maher分型）第30页，共75页。Von Hippel Lindau Syndrome Jenny J.Kim,Brian I.Rini and Donna E.Hansel*第31页，共75页。影像学诊断如有CNS或视网膜血管瘤的家族病史,只要有一个血管母细胞瘤或者内脏病变诊断标准诊断标准无家族史的散发病例,有2个以上血管母细胞瘤或1个血管母细胞瘤和一个内脏病变第32页，共75页。临床诊断标准：一、有疾病家族史
9、的：单发的视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，同时伴有嗜铬细胞瘤，肾癌、胰腺、附睾等部位损害之一的；二、无疾病家族史的：至少有两个视网膜血管瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤，或一个血管母细胞瘤伴内脏实质肿瘤。金标准第33页，共75页。Case2 Y0482415 M/69Y 05年因头晕、头痛行小脑CT检查,提示小脑肿瘤,术后病理示:小脑血管母细胞.术后恢复良好.14年因无痛性全程肉眼血尿2个月，无血块，伴视力模糊，来我院肾脏MRI扫描。患者父亲早年死于小脑血管母细胞瘤.第34页，共75页。第35页，共75页。第36页，共75页。CT报告 肝内可见多发大小不等结节样低密度影，径约3.74cm以
10、下，CT值约10Hu,轮廓光滑，肝裂无增宽，肝内胆管无扩张。双肾形态凹凸不平，肾内可见多发大小不等结节样低密度影及斑片高密度影，CT值约4Hu,双侧肾盂扩张，其中左侧肾盂内密度增高，CT值约33Hu.1、多囊肾、多囊肝，左肾结石。建议必要时增强扫描。2、双侧肾盂扩张，建议结合超声检查。第37页，共75页。第38页，共75页。第39页，共75页。第40页，共75页。MRI报告双肾体积明显增大，可见约55毫米以下多发（双肾弥漫分布）类圆形大小不等长和短T1、长和短T2异常信号影，DWI呈稍高和等信号，反相位图像病灶信号未见减低；动态增强扫描未见异常强化。左肾中上部内侧见约50*48*51毫米等T1
11、、长和短T2异常信号影，DWI呈稍高信号，反相位图像病灶内见片状信号减低，病变周围似见假包膜；皮质期病变中度至明显不均匀结节状异常强化，髓质期及延迟期持续强化，病变部分区域未见强化。1 左肾中上部内侧含脂质多血供肿块伴坏死囊变，考虑：恶性肿瘤，以肾癌（透明细胞癌）可能性大。建议：颅脑MRI或者CT检查进一步明确有无结节硬化和VHL。2 双肾、肝内弥漫分布囊肿，考虑：多囊肝、多囊肾可能性大。双肾部分囊肿并出血。第41页，共75页。MRI诊断：肾透明细胞癌.术后病理：肾脏透明细胞癌.第42页，共75页。出院诊断：VHL综合征 肾癌，多发性肾囊肿 小脑血管母细胞瘤术后 胰腺多发性囊肿 肝多发性血管瘤
12、，多发性囊肿第43页，共75页。Case3 D306219 M/32Y 主诉:头晕、恶心、吞咽困难伴行走不能20天.VHL病行右肾手术后1月余.现病史:97年小脑肿瘤,术后病理:小脑蚓部血管母细胞瘤,02年复发再次手术.09年视物不清,临床诊断双侧视网膜血管母细胞瘤,12年于我院再次行血管母细胞切除术.外院颈椎MRI异常,未予治疗,转入我院.第44页，共75页。第45页，共75页。第46页，共75页。第47页，共75页。MRI报告颈椎生理曲度变直，排列整齐。延髓胸3水平脊髓呈长T1长T2囊状扩张、增粗，其内见不规则等T1稍长T2信号；增强扫描脊髓病变区后部见多个大小不等结节状明显强化影。颈椎间
13、盘T2信号尚可，颈56椎间盘唇样后突出，硬膜囊弧形受压。左侧小脑半球见片状长T1长T2信号。左侧上颌窦黏膜增厚，并见不规则形长T2信号突向腔内。1、延髓及脊髓内囊实性占位，考虑多发血管母细胞瘤，结合病史考虑符合von Hippel-Lindau综合征表现；2、左侧小脑血管网状细胞瘤术后改变；第48页，共75页。病理:(颈髓)血管母细胞瘤,WHO级,送检组织较碎,总大小为1.0*1.0*1.5cm.免疫组化:CgA(-),Syn(-),CD31(+),EMA(-),Ki-67(1-10%),S-100(-),Vimentin(+),CK(-).第49页，共75页。出院诊断：VHL综合征 颈髓血管
14、母细胞 小脑血管母细胞瘤切除术后第50页，共75页。Case4 F311618 F/30Y 主诉:查体发现左肾多发占位5个月.现病史:左肾占位,无膀胱刺激征和肉眼血尿.外院CT示:左肾多发占位,肝左叶病变,胰腺病变,13年7月来我院行MRI扫描.既往史:09年3月因多发血管母细胞瘤于北京天坛医院肿瘤切除术.第51页，共75页。第52页，共75页。第53页，共75页。枕部皮肤信号不连续，左小脑、延髓肿瘤术后；脑实质内未见异常信号，DWI未见异常高信号。增强扫描双侧小脑半球可见散发点状异常强化影，余脑实质及脑膜未见异常强化。脑室系统及脑沟、裂、池未见异常。中线结构无移位。鼻窦区未见异常信号。1、左
15、小脑、延髓肿瘤术后改变；2、双侧小脑半球内散发点状异常强化影，考虑多发血管母细胞瘤，结合病史，符合Von Hippel-Lindau病改变，请结合临床，随诊。第54页，共75页。第55页，共75页。第56页，共75页。第57页，共75页。第58页，共75页。第59页，共75页。左肾上部、下部各见一结节影，大小分别约18*18mm、14*15mm，T2WI以高信号为主，边缘见少许等低信号，T1WI以低信号为主，DWI呈稍高信号，均向肾轮廓之外突出，边界尚清楚，增强扫描皮质早晚期、实质期均明显、非均质性强化，延迟期边缘可见假包膜，肾周脂肪间隙清晰，未见明显受累。MRI报告第60页，共75页。MRI
16、诊断:肝左叶病变，考虑血管瘤（2个）；胰腺病变，考虑多发囊肿；左肾上部、下部结节，考虑肾细胞癌可能性大；结合临床病史，综合考虑为Von Hippel-Lindau病。第61页，共75页。病理:(左)肾透明细胞癌,多灶性,上极肿瘤大小约为1.7*1.5*1.2cm,下极肿瘤大小约为1.5*1.0*0.6cm,Fuhrman核分级-级,肾下极肿瘤侵犯但未侵及包膜,肾切缘未见肿瘤.第62页，共75页。出院诊断:VHL综合征 左肾透明细胞癌 多发血管母细胞瘤术后 胰腺病变第63页，共75页。Case5 M/40Y 07年因头晕、头痛行MRI检查:左侧小脑半球占位,考虑小脑血管母细胞瘤，颅内肿瘤切除术后
17、，病理示：血管母细胞瘤。08年患者感到四肢乏力、走路不稳.入院检查发现脊髓胸段占位，术后病理示；血管母细胞瘤。第64页，共75页。第65页，共75页。影像表现：MRI平扫于小脑蚓部偏左见一囊实性肿块，T1WI（A）及T2WI（B）均呈混杂信号。增强后(C、D)肿块实性部分呈结节状明显强化（），囊性部分无强化，周围水肿不明显。MRI诊断：血管母细胞瘤。MRI报告第66页，共75页。第67页，共75页。影像表现：T2(B)显示T12L1层面髓内囊性占位，呈明显高信号；T1（A）及T2FLAIR(C)为低信号；增强扫描(D、E)囊壁左后方可见强化结节；同一个患者颈髓内(F)亦可见异常强化结节影 影像
18、诊断：髓内多发血管母细胞瘤。第68页，共75页。出院诊断：VHL综合征 胸髓内多发血管母细胞瘤 颈髓脊髓异常信号第69页，共75页。检查方案有无视网膜病变有无视网膜病变中枢系统的血管母细胞瘤中枢系统的血管母细胞瘤有无胰腺、肝脏的多发囊肿有无胰腺、肝脏的多发囊肿嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤(持续或间歇高血压持续或间歇高血压)单侧、双侧肾肿物或肾囊肿单侧、双侧肾肿物或肾囊肿第70页，共75页。VHL检查方案(Maher方案)无症状的患者 1.1年1次体检和尿液检查.2.1年1次直接或间接眼底镜检查.3.1年1次血管造影检查.4.1年1次肾脏超声检查.5.每3年MRI或CT检查,50岁以后每5年1次.6.每
19、3年1次腹部检查.7.1年1次24h集尿做香草扁桃酸检测.第71页，共75页。高危人群 高危人群增加了年龄限制:1.5岁起1年1次直接或间接眼底镜检查.2.10岁起1年1次血管造影直到60岁.3.15-40岁每3年1次CT或MRI脑部检查.4.20-65岁每3年1次腹部CT检查.第72页，共75页。治疗原则1视网膜病变治疗手段为激光。2.中枢神经系统病变治疗靠手术，治疗上最主要的难点是多个肿瘤的散在分布。3.胰腺囊肿治疗应尽量避免外科手术。4.嗜铬细胞瘤治疗应以肿瘤剔除术为主。5.肾脏病变：肾囊肿：应每六个月复查一次CT，一旦发现轻微异常（如囊壁的不规则、形态的异常或囊内有分隔出现），即应行手术切除治疗。肾细胞癌：4cm以内肾肿瘤采用肾部分切除术；双侧肾肿瘤最后可行双侧全肾切除术加透析，随诊2年无恶性肿瘤生长可考虑肾移植术.第73页，共75页。预后 VHL患者预后不良，预期寿命50岁，早期诊断是关键.1、5%-38%中枢神经系统血管母细胞瘤伴有VHL综合征，对首次以中枢系统血管母细胞瘤就诊应提高警惕.2、对有家族史的，症状隐匿的患者，需要基因诊断以早以明确诊断.3.最主要死因:CNS血管母细胞瘤出血、肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压.第74页，共75页。第75页，共75页。
