1、第十三节 abdominnal pain腹痛腹痛(abdominnal pain)是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈有的起病缓促而疼痛轻微。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性急性与慢性慢性腹痛。由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。一、一、急性腹痛的病因急性腹痛的病因 腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎
2、症 急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎 空腔脏器阻塞或扩张空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻 脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂异位妊娠破裂 腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞 缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。腹壁疾病腹壁疾病 腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛：
3、腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。二、慢性腹痛的病因二、慢性腹痛的病因 腹腔脏器的慢性炎症腹腔脏器的慢性炎症 反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、crohn病等。空腔脏器的张力变化空腔脏器的张力变化 胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗阻。脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张 肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌 中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症等。肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱：
4、胃肠神经症。可分为三种基本机制：可分为三种基本机制：1内脏性腹痛 腹腔内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为 疼痛部位不确切，接近腹中线 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不 适钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他 自主神经兴奋症状。2躯体腹性痛躯体腹性痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痈觉信号经体神经传至神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤其特点是：v 定位准确，可在腹部一侧v 程度剧烈而持续v 可有局部腹肌强直v 腹痛可因咳嗽、体位变化而 加重 3牵涉痛牵涉痛 是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传人，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点：疼痛程度剧烈 部位明确
5、局部有压痛、肌紧张及感 觉过敏等 阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为 持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现，疼痛转移至右下腹麦氏(McBurney)点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。阑尾炎疼痛特点：阑尾炎疼痛特点：1、腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位 胃、十二指肠疾病 急性胰腺炎 疼痛多在中上腹部 胆囊炎 胆石症 肝脓肿 右上腹 急性阑尾炎 右下腹McBurney点；小肠疾病 脐部或脐周；结肠疾病 下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎 异 位妊娠破裂 疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定位疼痛弥漫性或部位不定位疼痛 急性弥
6、漫性腹膜炎(原发性或继发性)机械性肠梗阻 急性出血性坏死性肠炎 血卟啉病 铅中毒 腹型过敏性紫癜。2、腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割痛、烧灼样痛，多为胃十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶祥疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腔痛件腹壁肌紧张或板样强宜提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。3诱发因素诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史 部
7、分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者发作在月经间期。胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰体癌患者仰卧位时疼痛明显 而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显而直立位时减轻。腹痛伴有发热、寒战 急性胆道感染 胆囊炎 肝脓肿 腹腔脓肿 腹腔外疾病。腹痛伴黄疸 肝胆胰疾病 急性溶血性贫血
8、腹痛伴休克及贫血 肝、脾破裂 异位妊娠破裂 腹痛伴休克不伴贫血 胃肠穿孔 纹窄性肠梗阻 肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎。心肌梗塞 肺炎 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、暖气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤；腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。问诊要点 腹痛起病情况 腹痛的性质和严重度 腹痛的部位 腹痛的时间 腹痛的伴随症状1腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因急性起病者要特别注意各种急腹症鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱
9、因外，应特别注意缓解因素。2腹痛的性质和严重度腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉孪、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞胆绞痛、肾绞痛持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割祥疼痛多为脏器穿孔或“重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。表1-4-3三种绞痛鉴别表疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多维语脐周、下腹部常伴有恶心呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至右背及右肩胛常伴有黄疸、发热，肝可触及或莫菲征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常伴有尿频、尿急，尿蛋白质红细胞等3腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系,对疾病的定位诊断有利 4腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系已如前述。饥饿性疼痛进食缓解对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利。神经分布与内脏神经分布与内脏问诊要点 Provocative-palliztive factors)腹痛的诱因和缓解因素 Quality腹痛的性质 Region腹痛的部位 Severity腹痛的严重度 Temporal charateristics腹痛的时间特点
