1、AAST 20112011脾破裂救治指南脾破裂救治指南急诊科 主任医师 肖彪American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训2011美国创伤协会脾破裂指南脾有一系列与免疫相关的功能脾有一系列与免疫相关的功能 1延迟手术发现裂口有血痂覆盖延迟手术发现裂口有血痂覆盖 2脾破裂口处血自凝能力增强脾破裂口处血自凝能力增强 3脾切除者脾切除者OPSI的发生率增高的发生率增高 4（overwhelming postsplenclomy infection，OPSI）American Association for the Surger
2、y of Trauma 2011 急救 继教 培训2011美国创伤协会脾破裂指南 入院时血流动力学稳定或经输血500 毫升后血流动力学稳定；CT检查确定脾损伤程度13级，脾损伤经CT复查确认创伤已稳定或好转，腹腔积血量未增加，无合并腹腔其他脏器损伤；非病理性脾破裂，年龄小于55岁的单纯性脾损伤经过相应的处理后，估计伤情较轻，属脾裂伤表浅者，可考虑先行非手术疗法。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训概述 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保
3、护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损伤中约占10%左右。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训临床表现 除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，伤情十分危急；由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显。症状和体征症状和体征体征病人弯腰曲背、
4、神志淡漠、血压下降、脉搏增快，如腹腔出血量较多，可表现为腹胀，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱。直肠指诊时Douglas窝饱满。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂分级 级：脾破裂伤及脾门级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾部或脾部分离断，或脾叶血管受损；叶血管受损；级：脾裂伤总长度级：脾裂伤总长度5.0cm，深度，深度1.0cm，但，但脾门未累及，或脾段血管脾门未累及，或脾段血管受累；受累
5、；级：脾被膜下破裂级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤伤，手术所见脾裂伤长度长度5.0cm，深度，深度1.0cm；级：脾广泛破裂级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脉主干受损。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂诊断损伤病史；损伤病史；临床有内出血的表现临床有内出血的表现 腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等 CT 发现脾破裂发现脾破裂超声显示脾破裂依据超声显示脾破裂依据诊诊 断断 American Association f
6、or the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂分型脾破裂分型脾破裂分型 中央型破裂破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训实验室及其他检查 1腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC计数大于1010 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法）为阳性。3CT检查能清楚地显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下
7、血肿的准确性很高。2B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训实验室及其他检查 1核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或照相等技术诊断脾损伤，方法安全。3诊断性腹腔穿刺着是简单易行、安全、阳性率高的方法。阳性率可高达80%.。2腹腔动脉造影能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教
8、培训脾破裂治疗 凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。严重脾外伤的切脾适应证是：脾蒂断裂，脾动、静脉破裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，临床有出血性休克的症状，腹腔穿刺抽出不凝血；合并其他严重损伤，如脑外伤等，保脾手术可延误救治；破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢进症等。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 脾纵行裂伤，涉及叶间或段间血管，但出血量不大，或脾轻度裂伤合并脾动脉的损伤，且脾的悬韧带仍保持一定的血供。若为脾上极损伤，还应结扎胃短动脉
9、；脾下极的损伤，应结扎胃网膜左动脉，才能达到确切的止血。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤，可用带蒂的网膜片或腹膜裁片覆盖，用4-0肠线缝合，也可用纤维蛋白黏合剂黏合创腔，不需再缝合。脾外伤缝合修补后，经彻底检查无再出血和遗漏的创伤，即可关闭腹腔，一般需放置外引流管。有脾实质广泛损伤、脾蒂断裂及修补后仍继续出血的病例，或合并消化道穿孔，均不适于行脾修补术。据统计，大约58.7%的脾外伤患者可行脾修补术，这样可大大避免全脾切除。American Association fo
10、r the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。American Association for the Surgery of
11、Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜
12、等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入600800ml血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，
13、经过滤后回输补充血容易。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗 非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克，影象学检查证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密监视下观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影象学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，成功率可达15%-18%，且小儿的成功率高于成人。但由于非手术治疗存在下列缺点：1、使患者失去剖腹探察的机会，不能及时处理合并伤；2、大量输血带来的问题，如丙型肝炎等；3、迟发性出血。因此，非手术治疗应慎重选择。American Association for the Surgery of Trauma 2011 急救 继教 培训脾破裂治疗CT诊断腹腔镜保守手术实验室超声AAST
