1、1If you do not operate,they die.If you do operate,they die just the same2新辅助化疗新辅助化疗Neoadjuvant Chemotherapy 3456APMMAPMMOP1234567891011APMMAPMMAMMAMM121314151617181920212223242526272829APMMAPMMAMMAMM121314151617181920212223242526272829APMIEMAiMIEMAP121314151617181920212223242526272829infinfInfinf303
2、13233infinfinfinf101102103104MIEMMMM3031323334353637383940APMMAPMMAMMAMM121314151617181920212223242526272829M=High-DoseMethotrexatA=DoxorubicinP=CisplatinI/i=IfosfamideE=Etoposide(VP-16)EURAMOS I treatment regimenrandomizegood responseMAPMAPifnpoor responserandomizeMAPIEMAP7P/AI/PI/Aop0123456789P/AI
3、/PI/AP/AI/PI/A10111213141516171819202122232425P/AMI/PMI/AMP/AM10111213141516171819202122232425I/PMI/A2627282930M=High-Dose-MethotrexatA=DoxorubicinP=CisplatinI=IfosfamideweekweekweekVery Poor Response(50%viable tumor)Good&intermediate Response(50%viable tumor)Patients without primary surgery:Neoadju
4、vant and adjuvant chemotherapyweekEURO-B.O.S.S.treatment regimen8Zalupski2004年报道年报道SOGS小组小组1992年年1996年骨肉瘤化疗效果年骨肉瘤化疗效果总剂量总剂量ADM：500mg/m2CDP：480mg/m2IFO：32g/m25年生存率年生存率58%9ProtocolPeriodNumber of patientsPreoperative treatmentPostperative treatmentIOR/OS-N11983-1986127HDMTX-CDP vs MTX-CDPGood responde
5、rs:MTX-CDP-ADMPoor responders:ADM-BCDIOR/OS-N21986-1989165MTX-CDP-ADMGood responders:MTX-CDP-ADMPoor responders:MTX-CDP-ADM-IFO-ETOIOR/OS-N31990-1993156MTX-CDP-LDADMGood responders:MTX-CDP-LDADMPoor responders:MTX-CDP-LDADM-IFO-ETOIOR/OS-N41994-1995132HDMTX-CDP-ADM-IFOGood&Poor responders:HDMTX-CDP-
6、ADM-IFOIOR/OS-N5199668HDMTX-CDP-ADM-HDIFOGood responders:HDMTX-CDP-ADM-HDIFO(3 cycles)Good responders:HDMTX-CDP-ADM-HDIFO(4 cycles)IOR/OS-N61997128As protocol IOR/OS-N5As protocol IOR/OS-N5IOR/OS-N71998-1999124As protocol IOR/OS-N2 vsAs protocol IOR/OS-N2 vs As protocol IOR/OS-N4As protocol IOR/OS-N
7、4Protocols of neoadjuvant chemotherapyMTX=Methotrexat(LD=Low dose,HD=high dose).CDP=Cisplatin.ADM=Doxorubicin(LD=Low dose,HD=high dose).BCD=Bleomycin+Cyclophosphamide+Dactinomycin.IFO=Ifosfamide(LD=Low dose,HD=high dose).ETO=Etoposide.10Study group/institutionPatientPeriodTreatmentOutcomeEOI 6119198
8、3-1986MTX-CDP-ADM5-year DFS 41%EOI 71671986-1991CDP-ADM5-year RFS 44%CCG 82681983-1986MTX-CDP-ADM-BCD8-year EFS 53%SSG 9971982-1989MTX-CDP-ADM-BCD5-year RFS 54%Rizzoli 101641983-1986MTX-CDP-ADM-IFO5-year EFS 63%COSS 111711986-1988MTX-CDP-ADM-IFO10-year EFS 66%EOI,European Osteosacroma Intergroup;CCG
9、,Childerns cancer group;SSG,scandinavian sarcoma group;COSS,Cooperative Osteosacroma study group;MTX,high dose methotrexate;CDP,cisplatin;ADM,doxorubicin.BCD,bleomycin;cyclophosphamide,dactinomycin;IFO,ifosfamide;DFS,disease-free survival;PFS,progression-free survival;RFS,relapse-free survival;EFS,e
10、vent-free survival;11氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）：）：812g/m2，iv，6h，812h后后LV解救解救顺铂（顺铂（CDP）：）：120150mg/m2，iv，分，分2d输入输入阿霉素（阿霉素（ADM）：）：60mg/m2，iv异环磷酰胺（异环磷酰胺（IFO）：）：15g/m2，iv,分分5d输入输入骨肉瘤化疗方案骨肉瘤化疗方案12术前化疗的作用术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy)1314术前化疗的作用术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy)15术前化疗的作用术前化疗的作用（Preoperative Chemo
11、therapy)16术前化疗的作用术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy)17术前化疗的作用术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy)181920术前化疗的作用术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy)21根据手术切除肿瘤标本的组织坏死程度，根据手术切除肿瘤标本的组织坏死程度，评价术前化疗方案的效果，并根据术前评价术前化疗方案的效果，并根据术前化疗的敏感性制定术后化疗方案化疗的敏感性制定术后化疗方案也有许多学者的研究证明对术前化疗病也有许多学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案理组织学反应不佳
12、者修改术后化疗方案不能改善其预后，并且在术前难以确定不能改善其预后，并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况患者对化疗的肿瘤组织学反应情况为增加总的有效率，应对所有的患者进为增加总的有效率，应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗，最有效的行更具有杀伤力的术前化疗，最有效的药物、最好的方案都应术前应药物、最好的方案都应术前应用用术前化疗的作用术前化疗的作用（Preoperative Chemotherapy)22影响化疗效果的因素影响化疗效果的因素 化疗药物的选择：化疗药物的选择：阿霉素阿霉素ADM、顺铂、顺铂CDP、氨甲喋吟氨甲喋吟MTX、异环磷酰胺、异环磷酰胺IFO 化疗药物的剂量
13、强度化疗药物的剂量强度(dose intensity)：在准确在准确的时间、通过恰当的途径、接受准确的剂量，的时间、通过恰当的途径、接受准确的剂量，即要求化疗达到即要求化疗达到100%的剂量强度的剂量强度 化疗的给药途径：化疗的给药途径：在动、静脉联合术前化疗时，在动、静脉联合术前化疗时，MTX、IFO和和ADM应静脉给药，动脉化疗宜应静脉给药，动脉化疗宜采用采用CDP，在术后化疗中再将，在术后化疗中再将CDP改为静脉给改为静脉给药方式药方式23化疗效果的评价化疗效果的评价 即使采用具有较强杀伤力的术前化疗方案，即使采用具有较强杀伤力的术前化疗方案，但仍有但仍有20%30%的病人化疗效果不佳的
14、病人化疗效果不佳及时、准确的评价化疗效果，对制定手术切及时、准确的评价化疗效果，对制定手术切除原则及术后化疗方案具有重要意义除原则及术后化疗方案具有重要意义24 疼痛：疼痛：术前化疗后病人在几小时或几日后疼痛可有部术前化疗后病人在几小时或几日后疼痛可有部分或大部分缓解分或大部分缓解 体积：体积：骨肉瘤为荷瘤，肿瘤体积难以迅速减小，肿瘤骨肉瘤为荷瘤，肿瘤体积难以迅速减小，肿瘤完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所致致 影像学：影像学：影像学变化多在术前
15、化疗的第二个疗程中出影像学变化多在术前化疗的第二个疗程中出现，可见肿瘤的边界清楚，有新骨形成，肿瘤段骨密现，可见肿瘤的边界清楚，有新骨形成，肿瘤段骨密度趋于正常。度趋于正常。化疗效果与瘤体的大小具有很大关系：化疗效果与瘤体的大小具有很大关系：当肿瘤的体积当肿瘤的体积较小时，效果往往较为明显。如果术前化疗规范，药较小时，效果往往较为明显。如果术前化疗规范，药物剂量强度理想，绝大多数可以控制肿瘤的继续生长物剂量强度理想，绝大多数可以控制肿瘤的继续生长化疗效果的评价化疗效果的评价 25TNR是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为有效的指标有效的指标肿瘤组织坏死率在肿瘤组织坏死率
16、在90%以上表明化疗反以上表明化疗反应良好应良好术前化疗应至少进行两个疗程且正规，术前化疗应至少进行两个疗程且正规，方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测骨肉瘤预后最为重要的指标骨肉瘤预后最为重要的指标化疗效果的评价化疗效果的评价 26肿瘤坏死率肿瘤坏死率 TNR（Tumor Necrosis Rate）在肿瘤切除后评价在肿瘤切除后评价无法在术前及早发现对化疗不敏感者无法在术前及早发现对化疗不敏感者对于手术计划的制定也无参考价值对于手术计划的制定也无参考价值27MRI 血管造影血管造影 同位素同位
17、素 化疗效果的影像学评价化疗效果的影像学评价 28MRI评价化疗效果评价化疗效果Holscher等研究影像学变化与组织学反应的相关性：等研究影像学变化与组织学反应的相关性：体积增大，水肿增加或不变提示：体积增大，水肿增加或不变提示：病理组织学反应不良，其预测价值为病理组织学反应不良，其预测价值为8592体积减小或不变，水肿减少提示：体积减小或不变，水肿减少提示：病理组织学反应良好，其预测价值为病理组织学反应良好，其预测价值为5662关节渗出在反应良好和反应不良者之间差异无显著性关节渗出在反应良好和反应不良者之间差异无显著性肿瘤界限是否清晰也无显著差异：肿瘤界限是否清晰也无显著差异：即肿瘤界限的
18、改变与病理组织学反应无关即肿瘤界限的改变与病理组织学反应无关结论：结论：MRI在评价骨肉瘤患者早期化疗反应中的作在评价骨肉瘤患者早期化疗反应中的作用有限，其仅有助于早期确认组织反应不良者用有限，其仅有助于早期确认组织反应不良者29Shin等分别测量等分别测量41位骨肉瘤患者在化疗前位骨肉瘤患者在化疗前后后X线、线、MRI 和三维和三维MRI片的肿瘤体积片的肿瘤体积研究骨肉瘤术前、辅助化疗后的肿瘤体积研究骨肉瘤术前、辅助化疗后的肿瘤体积变化及其与病理组织学反应间的相互关系变化及其与病理组织学反应间的相互关系结论：三维结论：三维MRI所测得的肿瘤体积变化可所测得的肿瘤体积变化可反映骨肉瘤化疗后肿瘤
19、的病理组织学反应反映骨肉瘤化疗后肿瘤的病理组织学反应MRI评价化疗效果评价化疗效果30Woude等用快速动态强化等用快速动态强化MRI和减影和减影MRI与病理与病理组织学进行对比组织学进行对比早期强化和进行性增强的组织为供血动脉、生早期强化和进行性增强的组织为供血动脉、生长区和存活的肿瘤细胞，长区和存活的肿瘤细胞，35mm2的肿瘤存活的肿瘤存活灶即可在动态强化灶即可在动态强化MRI中清晰显示中清晰显示缓慢强化和不强化的区域在病理组织学上表现缓慢强化和不强化的区域在病理组织学上表现为坏死、黏液变性或纤维化为坏死、黏液变性或纤维化在动脉增强后在动脉增强后6s以内快速、进行性增强的部位，以内快速、进
20、行性增强的部位，病理证实为肿瘤细胞存活区病理证实为肿瘤细胞存活区结论：快速动态强化结论：快速动态强化MRI是了解化疗后肿瘤细是了解化疗后肿瘤细胞存活情况的简单、有效的诊断方法胞存活情况的简单、有效的诊断方法31血管造影评价化疗效果血管造影评价化疗效果Fuji等分析了等分析了25例骨肿瘤的术前化疗前后例骨肿瘤的术前化疗前后数字减影血管造影表现的变化数字减影血管造影表现的变化肿瘤染色肿瘤染色、血管增生血管增生、动脉扩张动脉扩张与病理与病理组织学表现密切相关，其准确率组织学表现密切相关，其准确率7032同位素评价化疗效果同位素评价化疗效果 201TI在肿瘤细胞中蓄积的机制与钾离子在肿瘤细胞中蓄积的机
21、制与钾离子类似，其细胞摄取取决于类似，其细胞摄取取决于ATP酶依赖性酶依赖性Na+/K+泵和胞浆内浓度梯度的被动扩散泵和胞浆内浓度梯度的被动扩散Ramanna等证实等证实201TI在评估骨肉瘤的化在评估骨肉瘤的化疗效果比疗效果比99mTc-MDP和和67Ga优越优越33骨肉瘤化疗的并发症骨肉瘤化疗的并发症造血系统造血系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 心脏毒性心脏毒性34造血系统并发症造血系统并发症骨髓抑制是大多数化疗药物共有的毒性骨髓抑制是大多数化疗药物共有的毒性反应，是化疗延迟和减量的最常见原因反应，是化疗延迟和减量的最常见原因表现为白细胞、血小板、红细胞等重要表现为白细胞、血小板、
22、红细胞等重要细胞的细胞的减少程度减少程度、出现早晚出现早晚和和恢复快慢恢复快慢试图通过大幅度提高药物剂量来改善肿试图通过大幅度提高药物剂量来改善肿瘤的化疗效果，但骨髓抑制成为提高药瘤的化疗效果，但骨髓抑制成为提高药物剂量的主要限制性因素物剂量的主要限制性因素35骨髓抑制的程度骨髓抑制的程度 药物的种类：即不同药物对骨髓抑制可表现为药物的种类：即不同药物对骨髓抑制可表现为近期近期、中期中期和和延迟延迟毒性毒性 在化疗后减少的机会取决于其寿命的长短：在化疗后减少的机会取决于其寿命的长短：白细胞为白细胞为6小时小时血小板寿命为血小板寿命为57天天红细胞的寿命为红细胞的寿命为120天天 骨髓抑制的时间
23、多在化疗停药后骨髓抑制的时间多在化疗停药后57天开始，经过升天开始，经过升血药物治疗后血药物治疗后1014天左右开始恢复天左右开始恢复36骨髓抑制的预防骨髓抑制的预防骨髓抑制主要是采取有效的预防措施，集骨髓抑制主要是采取有效的预防措施，集落刺激因子（落刺激因子（GSF）可刺激骨髓释放白细胞）可刺激骨髓释放白细胞自体骨髓移植克服化疗对骨髓功能的抑制，自体骨髓移植克服化疗对骨髓功能的抑制，在恶性骨肿瘤化疗中已取得了成功在恶性骨肿瘤化疗中已取得了成功研究表明：与骨髓和胚胎肝的造血干细胞研究表明：与骨髓和胚胎肝的造血干细胞移植相比，自体外周血干细胞移植更具优移植相比，自体外周血干细胞移植更具优势势37
24、消化系统并发症消化系统并发症药物直接刺激胃肠道药物直接刺激胃肠道药物对胃肠增值旺盛粘膜上皮细胞抑制药物对胃肠增值旺盛粘膜上皮细胞抑制药物作用于延脑的化学感受器药物作用于延脑的化学感受器常见的消化道反应：常见的消化道反应：v食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻v甲氨喋呤可出现口腔炎、肠炎以及粘膜溃疡甲氨喋呤可出现口腔炎、肠炎以及粘膜溃疡38恶心、呕吐恶心、呕吐为最常见的消化道毒性反应，其治疗和为最常见的消化道毒性反应，其治疗和预防的方法基本一致，关键在于预防预防的方法基本一致，关键在于预防中枢性止吐药物中枢性止吐药物5羟色胺（羟色胺（5HT3）受体拮抗剂，对预防化疗所
25、致恶心、呕受体拮抗剂，对预防化疗所致恶心、呕吐具有良好的效果，可明显增加患者对吐具有良好的效果，可明显增加患者对化疗的耐受性化疗的耐受性39口腔炎、口腔溃疡口腔炎、口腔溃疡胃、肠、口腔粘膜要不断代谢而经常脱落，因胃、肠、口腔粘膜要不断代谢而经常脱落，因为增值受阻导致粘膜损害，出现炎症，其中以为增值受阻导致粘膜损害，出现炎症，其中以MTX最为明显最为明显一般发生在用药后一般发生在用药后210d，持续，持续2周左右，化周左右，化疗患者开始口腔粘膜红肿、疼痛，继而出现大疗患者开始口腔粘膜红肿、疼痛，继而出现大面积的溃疡。面积的溃疡。化疗用药后，患者应保持口腔卫生，避免辛辣化疗用药后，患者应保持口腔卫
26、生，避免辛辣刺激性食物刺激性食物发生口腔溃疡者喷涂软膏等，促进上皮细胞再发生口腔溃疡者喷涂软膏等，促进上皮细胞再生，加速粘膜修复并具有止痛作用生，加速粘膜修复并具有止痛作用40 顺铂和大剂量甲氨喋呤可引起肾脏毒性 顺铂引起的肾脏损害主要表现为肾小管上皮细胞急性坏死、变性、间质水肿、肾小管扩张，甚至出现肾功能衰竭。在无水化及利尿措施时，大剂量顺铂间歇给药（100mg/m2）的肾毒性发生率为100 表现为肾功能指标的异常变化 在治疗用药时充分水化 用药前后加用甘露醇和速尿促进其代谢物铂化合物的排泄，使其肾毒性降低41MTX可发生肾小管沉积，阻塞肾小管，对肾小球滤过和肾小管排泄均有影响用药前后应水化
27、，即静脉补液和大量饮水，给予甘露醇利尿，尿量保持在100ml/h以上，使其代谢产物尽快排泄同时必须给予碳酸氢钠口服或静脉注射，以碱化尿液，防止MTX沉积在肾小管内42异环磷酰胺膀胱毒性膀胱毒性肝内被活化后，活性代谢产物为磷酰胺氮芥及丙烯醛丙烯醛即为引起出血性膀胱炎的主要毒性物质。丙烯醛与膀胱粘膜上皮结合，引起粘膜损伤，给药后4h膀胱的上皮细胞即可发生组织学变化，且可持续36h，最终使粘膜坏死、出血及溃疡美司钠可以和膀胱内的丙烯醛特异性结合，形成无毒的复合物，对丙烯醛起中和作用美司钠用量一般为异环磷酰胺的20碱化尿液起保护膀胱粘膜的作用，而水化每日补液量应达到3000ml以上，可使毒物稀释，减少
28、其对膀胱粘膜的刺激并加速排泄43心脏毒性心脏毒性 ADM可引起急性心脏毒性和慢性心肌病变可引起急性心脏毒性和慢性心肌病变 ADM总剂量总剂量550mg/m2：心力衰竭：心力衰竭2530 急性心脏毒性表现为心电图异常：急性心脏毒性表现为心电图异常：ST-T波非特异性改波非特异性改变，变，QRS电压降低，电压降低，T波延长等，房性及室性心律失波延长等，房性及室性心律失常，短期自行恢复常，短期自行恢复 ADM所引起慢性心肌病变较严重，死亡率亦较高所引起慢性心肌病变较严重，死亡率亦较高 ADM应控制药物的累积剂量，并延长滴注时间，用药应控制药物的累积剂量，并延长滴注时间，用药期间患者期间患者避免剧烈活
29、动避免剧烈活动 并且在并且在ADM化疗期间应定期检查心电图、超声心动图化疗期间应定期检查心电图、超声心动图 心肌病的治疗可给洋地黄、利尿剂、低盐饮食和卧床心肌病的治疗可给洋地黄、利尿剂、低盐饮食和卧床44肿瘤切除以前，处于静止期，化疗不敏感肿瘤切除以前，处于静止期，化疗不敏感肿瘤负荷大，产生耐药瘤株的机会高肿瘤负荷大，产生耐药瘤株的机会高一旦化疗无效，会耽误病情一旦化疗无效，会耽误病情术前化疗会增加术后的并发症术前化疗会增加术后的并发症肿瘤切除后，能使残留的细胞进入增殖周肿瘤切除后，能使残留的细胞进入增殖周期，提高对化疗药物的敏感性期，提高对化疗药物的敏感性45高温隔离灌注Hypertherm
30、ia Isolated Limb Perfusion 大腿根部止血带大腿根部止血带股动静脉插管股动静脉插管体外循环机体外循环机指标：指标：温度温度4243度度时间时间60分钟分钟46局部高药物浓度局部高药物浓度高温杀灭肿瘤细胞高温杀灭肿瘤细胞药物与高温的协同作用药物与高温的协同作用高温隔离灌注化疗Hyperthermia Isolated Limb Perfusion 47全身毒性全身毒性肾衰、再灌注、药物残留肾衰、再灌注、药物残留低血压低血压局部局部肢体肿胀、张力性水疱、坏死肢体肿胀、张力性水疱、坏死神经损伤神经损伤骨筋膜综合征骨筋膜综合征肌肉炎性水肿肌肉炎性水肿动脉栓塞动脉栓塞48坏死率高
31、坏死率高复发率低复发率低生存率影响有限生存率影响有限 静脉途径化疗完全可以达到对原发肿瘤的控制，静脉途径化疗完全可以达到对原发肿瘤的控制，就不必要实施高温隔离灌注化疗就不必要实施高温隔离灌注化疗4950甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX)51高压液相色谱仪（高压液相色谱仪（HPLC）检测血药浓度）检测血药浓度影响药物代谢的因素：影响药物代谢的因素：肾脏肾脏90%苯甲酸、青霉素类、阿司匹林、非甾体类所抑制苯甲酸、青霉素类、阿司匹林、非甾体类所抑制非甾体类与非甾体类与MTX联合出现严重毒性（联合出现严重毒性（Lancet,1986,1:256）胆道胆道10%三腔体液（胸水、腹水）累及的三腔体液（胸水、腹水）
32、累及的MTX释放释放缓慢，延长终末半衰期，严重增加临床毒性缓慢，延长终末半衰期，严重增加临床毒性甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX)52MTX的用法的用法水化水化：125ml/m2/h，在输入前，在输入前46h，持续，持续3天天碱化尿液：碱化尿液：尿尿pH7后输入后输入MTX，到血浆浓度，到血浆浓度0.2mol/L解救：解救：15mg/m2，q6h，1224h后解救，到血后解救，到血浆浓度浆浓度20mol/L，72 h 2.0mol/L53水化：水化：3000ml/m2/24h，给药前，给药前12小时，小时，持续持续36小时。小时。当尿流速为当尿流速为100ml/h且尿且尿pH7时，方可时，方可输入输入
33、MTX，防止肾小管内沉淀引起的急，防止肾小管内沉淀引起的急性肾衰性肾衰54MTX排泄延迟者 表现：表现：浓度浓度72 h后后 2.0mol/L白细胞和血小板减少时间长白细胞和血小板减少时间长胃肠道黏膜炎症重胃肠道黏膜炎症重过敏征象过敏征象 叶酸静脉给药叶酸静脉给药 有口腔黏膜炎症可以口服（有口腔黏膜炎症可以口服（48 h 10mol/L）严重排泄延迟者严重排泄延迟者大剂量叶酸解救作用也很差大剂量叶酸解救作用也很差活性碳柱进行血液灌注活性碳柱进行血液灌注增加肠肝循环：口服活性碳、消胆胺增加肠肝循环：口服活性碳、消胆胺输入羧基肽酶输入羧基肽酶55骨髓抑制（骨髓抑制（14天）天）胃肠道黏膜炎症（胃肠
34、道黏膜炎症（14天）天）肾小管沉积肾小管沉积自限性肺炎自限性肺炎肝毒性肝毒性过敏反应：红斑、脱皮过敏反应：红斑、脱皮56575859异环磷酰胺由于发现美司那的尿路保护功能，大剂由于发现美司那的尿路保护功能，大剂量的量的IFO的抗骨肉瘤的作用被确认的抗骨肉瘤的作用被确认疗效优于环磷酰胺疗效优于环磷酰胺骨髓抑制骨髓抑制出血性膀胱炎出血性膀胱炎美司那（巯乙磺酸钠）美司那（巯乙磺酸钠）20%60剂量强度的概念剂量强度的概念（Dose Intensity）单位时间内给药剂量：mg/m2/w 不考虑给药时间和给药途径：分次给药 下降的原因：毒性、不合理药物联合 减少剂量：延长化疗周期 相对剂量强度（RDI
35、，relative dose intensity）评价预后 评估化疗的价值 探索辅助化疗的缺陷6162MTX的死亡率63uWidemann2004年：年：3887例骨肉瘤例骨肉瘤HDMTX化疗肾毒性化疗肾毒性68例（例（1.8%）发生了）发生了G2级以上的肾毒性（级以上的肾毒性（ULN1.5）23例（例（0.6%）肾毒性在）肾毒性在G3、G4级级3例（例（0.08%）死于肾毒性（）死于肾毒性（3/3887例）例）u肾毒性治疗方法肾毒性治疗方法羧基肽酶羧基肽酶G2：3例例血液灌注：血液灌注：1例（死亡）例（死亡）血浆去除法：血浆去除法：1例例羧基肽酶羧基肽酶G2+血液透析：血液透析：2例例加强治
36、疗：加强治疗：17例（碱化、水化、解救）例（碱化、水化、解救）64血液透析清除血液透析清除MTX Widemann2004年：回顾年：回顾49例血液透析的效果例血液透析的效果 腹腔透析血药浓度降低小腹腔透析血药浓度降低小 血液透析血药浓度降低血液透析血药浓度降低52%（26%82%）血液透析血液透析 高流量血液透析高流量血液透析 活性炭血液透析活性炭血液透析 透析透析114天天 高流量血液透析高流量血液透析 血药浓度降低最多：血药浓度降低最多：75.7%(42%94%)血药浓度降低所需时间最短：血药浓度降低所需时间最短：4h(412h)65骨肉瘤转移的化疗骨肉瘤转移的化疗文献报道骨肉瘤的转移率
37、在文献报道骨肉瘤的转移率在30%化疗在转移后的作用尚不明确化疗在转移后的作用尚不明确 Saeter1994年报道年报道60例转移的治疗例转移的治疗v“恰当的恰当的”化疗化疗+手术有利于生存率的提高手术有利于生存率的提高v恰当的化疗：至少增加一种新药恰当的化疗：至少增加一种新药+增加增加MTX剂量剂量Ferrari2003年报道年报道1983年年1996年的结果年的结果v化疗应用：无法手术、多发、出现时间短化疗应用：无法手术、多发、出现时间短v转移后的转移后的5年生存率为年生存率为28%v大部分转移可以手术大部分转移可以手术v二线化疗对生存率的提高意义不大二线化疗对生存率的提高意义不大v无法手术者进行化疗可增加生存时间无法手术者进行化疗可增加生存时间66 Hawkins2003年报道单发肺转移者：年报道单发肺转移者：手术切除的手术切除的4年生存率年生存率手术手术+化疗者化疗者 COSS(cooperative osteosarcoma study)576例转移骨肉瘤例转移骨肉瘤 化疗有助于提高总的生存率化疗有助于提高总的生存率67骨肉瘤转移的化疗骨肉瘤转移的化疗6869Thank You！70
