1、全面防治 抗栓获益-重视高血压合并血脂异常高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治的重要环节小结目录972,000,0002亿高血压流行现状2006年ISH福冈会议全球高血压患者人数我国高血压患者人数中国心血管病报告2007中国心血管病报告20072006年 第21届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言血压与卒中、冠心病多种危险因素干预试验多种危险因素干预试验(MRIFT)：N=347,978 男性男性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)卒中死亡率卒中死亡率冠心病
2、死亡率冠心病死亡率卒中死亡的相对危险性卒中死亡的相对危险性冠心病死亡的相对危险性冠心病死亡的相对危险性1681201251351482481632120125135148168124816Diabetes Care 1993;16:434-444.降压治疗的临床获益明显收缩压降低收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低或舒张压降低5-6mmHg0-40-10-20-50-30-60风险降低风险降低(%)-52%-38%-21%-16%心衰心衰卒中卒中CVD死亡死亡CHD事件事件17项高血压随机对照研究的荟萃分析（项高血压随机对照研究的荟萃分析（N=47,667名）名）Lancet 2000;3
3、55:195564.血脂异常的流行病学资料012108642血脂异常患者（%）高胆固醇血症高甘油三酯血症 低HDL-C血症2.911.93.9中国心血管病报告 2007我国成年人血脂异常患病率为18.6%，估算现患人数近2亿高胆固醇：冠心病的主要危险因素MRFIT研究研究(n=361,662)Framingham研究研究(n=5,209)10 400 20503015025020030010年冠心病死亡率年冠心病死亡率（死亡数（死亡数/1000）25 10005012575204265-294205-234295235-264每每1000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇(m
4、g/dl)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)150Circulation 1990;81:1721-1733.Am J Med 1984;76:4-12.高胆固醇：缺血性卒中的危险因素相对危险相对危险3.01.52.52.01.00.50血清胆固醇血清胆固醇mg/dL(mmol/L)160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)280(7.2)缺血性卒中缺血性卒中蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血颅内出血颅内出血Circulation.2007;116:II_834.降低LDL-C对冠心病事件和卒中的影响16项试验，项试验，29,00
5、0例接受降脂治疗的患者，随访例接受降脂治疗的患者，随访3.3年年0-10-15-20-25-30-35-5降低降低(%)LDL-C非致死性非致死性/致致死性冠心病死性冠心病脑卒中脑卒中心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率总死亡率总死亡率JAMA 1997;278:313-21.-30-33-29-28-22我国高血压合并血脂异常人数近1亿高血压高血压合并血合并血脂异常脂异常1亿亿高血压2亿血脂异常2亿50%的高血压患者合并血脂异常Archives of medical research.2007；38：432-439胆固醇(mg/dl)180240JNC7高血压合并血脂异常增加10年心血管风险 收
6、缩压120mmHg 收缩压180mmHg10年心血管风险（%）8910170102030405060高血压合并血脂异常死亡风险显著增加JAMA.1991;265:2097-840123467885908095100脂质代谢异常合并高血压（脂质代谢异常合并高血压（n=60）脂质代谢异常（脂质代谢异常（n=187）高血压（高血压（n=125）两者均无（两者均无（n=593）生存率（%）5910111213141516年P=0.0002胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD,et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.142+125-13118218
7、2-202203-220221-244胆固醇胆固醇(mg/dL)收缩压收缩压(mm Hg)118118-124132-141冠心病死亡冠心病死亡/10,000 病人年病人年245+N=316,099高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治的重要环节小结目录高血压促进动脉粥样硬化的进展LDLOxidised LDL动脉壁损伤后细胞粘附于动脉壁损伤后细胞粘附于内皮表面内皮表面内皮功能失调、渗透性增加内皮功能失调、渗透性增加生长因子生长因子eg.PDGF,FGF,TGF-
8、b平滑肌细胞增殖平滑肌细胞增殖高血压导致动脉粥样硬化Taylor.Curr Hypertens Rep.1999;1:96-101.体液因素(如血管紧张素-II)巨噬细胞聚集动脉粥样硬化血压偏高活性氧簇增加血管壁压力炎性状态氧化还原敏感基因产物LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子黏附分子内膜内膜血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞被修饰的被修饰的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL 促进胆固醇逆向转运单核细胞单核细胞高血压患者LDL沉积在血流异常处更显著血流紊乱、血管剪切力改变高血压血流紊乱血管剪
9、切力改变过度的生物应力LDL在血管壁聚集促使LDL-C氧化正常内皮组织正常内皮组织受损受损内皮组织内皮组织血小板平滑肌细胞内皮细胞 血管墙高血压血脂异常胆固醇酯充满平滑肌细胞巨噬细胞侵入泡沫细胞动脉粥样硬化 心血管事件心血管事件高血压合并血脂异常导致内皮损伤-最终血栓形成血栓形成血栓形成血管事件高血压合并血脂异常导致血管事件发生的机制高血压高血压 动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成内皮受损血脂异常阿司匹林阿司匹林高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治高血压合并血脂异常的防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治的重要环节小结目录T=降压治疗降
10、压治疗C=对照对照非致死事件非致死事件致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人数病人数020040060080010001200对比下降对比下降%脑卒中脑卒中39%冠心病冠心病16%血管死亡血管死亡21%所有其它死亡所有其它死亡2%MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.降压治疗对心脑血管事件的作用降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期01020304050下降下降%/DBP降低降低6mmHg脑卒中
11、脑卒中冠心病冠心病随机试验随机试验随机试验随机试验流行病学资料流行病学资料流行病学资料流行病学资料Clinical and Experimental Hypertension.1989,Vol.a11,No.5-6,Pages 807-823ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，进一步显著降低冠心病事件36%降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益明显，降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益明显，研究提前研究提前2年结束年结束43210主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率(%)降压药降压药+安慰剂安慰剂降压药降压药+阿托伐他汀阿托伐他汀1.93.0主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠
12、心病主要终点为非致死性心肌梗死和致死性冠心病降低降低36%P=0.0005Lancet 2003;361:1149-58.-1012-0.030.450.130.910.361.13-0.160.33P=0.023P0.0001P=0.03P0.001P0.001P=0.61P0.05P6.2 mmol/L)42125290050100150200250300依整体CVD风险的他汀治疗方案比单纯强化降脂治疗存活率更高5年治疗后临床结果比较Ann Intern Med.2010,152:69-77标准标准NCEP 治疗达标方案治疗达标方案强化强化NCEP 治疗达标方案治疗达标方案依整体心血管依整
13、体心血管风险制定方案风险制定方案5年年CVD风风险（险（%）1.69.024.12.59.97.822.8治疗方案治疗方案无他汀无他汀辛伐他汀辛伐他汀20-40mg阿托伐阿托伐他汀他汀40-80mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg阿托伐阿托伐他汀他汀40-80mg辛伐他汀辛伐他汀20-40mg阿托伐阿托伐他汀他汀40-80mg平均平均LDL-C（mmol/L178165148挽救挽救QALY数（百万）数（百万）1.832.402.92患者为无心肌梗死和脑卒中史、3075岁的美国人。QALY：质量校正生存年；NCEP：国家胆固醇教育计划；LDL：低密度脂蛋白与NCEP 标准治疗方案及强化NCEP
14、治疗方案相比，根据整体CVD风险的他汀治疗平均LDL-C目标值更低，且挽救QALY数大幅提升控制多重心血管危险因素的益处血压血压降低降低10%总胆固醇总胆固醇降低降低10%+=“我们应该把患者教育的重点，从血压、血脂本身，转移到血压、血脂所造成的心血管事件风险上。”J.Emberson et aland Jackson et alEmberson J et al.Eur Heart J.2004;25:484-491.Jackson R et al.Lancet.2005;365:434-441.高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治转换理念，
15、整体防治心血管事件转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治的重要环节小结目录传统CVD治疗 新CVD治疗模式 新的目标和治疗减少整体减少整体心血管风险心血管风险J Hum Hypertens.2008;22(2):154-7.转换心血管疾病防治模式高血压高胆固醇血症糖尿病年龄年龄性别性别吸烟吸烟高胆固醇血症 器官损害高血压 糖尿病单一因素的控制多种危险因素的控制降低整体心血管风险首先应进行总体心血管危险评估最大程度的降低最大程度的降低个体心血管病个体心血管病发病和死亡发病和死亡危险是任危险是任何预防和治疗措施的终级目标，因此何预防和治疗措施的终级目标，因此心血管病总体心血管病总体危险的评
16、估危险的评估自然成为治疗和预防措施有效性评价的自然成为治疗和预防措施有效性评价的首要依据和应用指导首要依据和应用指导重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识建议动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识建议180160140120100不吸烟无糖尿病不吸烟无糖尿病吸烟无糖尿病吸烟无糖尿病吸烟有糖尿病吸烟有糖尿病18016014012010018016014012010018016014012010018016014012010018
17、0160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100180160140120100不吸烟有糖尿病不吸烟有糖尿病10年内心肌梗死、中风发病和死亡危险年内心肌梗死、中风发病和死亡危险的科学预测表（男）的科学预测表（男）动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识建议第1步：年龄男性50岁以上：3分第4步：血压最低：2分第5步：糖尿病假设正常：0分第6步：是否吸烟假设不吸烟：0分第8步：得出10年CV风险值：10%高血压合并血脂异常的10年心血管风险根据Framingham 10年风
18、险量表（男）50岁以上高血压合并血脂异常男性患者10年心血管风险至少为10%Circulation 1998;97:1837-1847第2步和第3步：取血脂异常的平均分：1分第7步：求和3+1+2=650岁以上高血压合并血脂异常男性患者合并任一危险因素10年风险20%危险因素危险因素Framingham评分评分10年心血管风险年心血管风险高血压+血脂异常+吸烟+年龄50岁2+2+2+3=920%高血压+血脂异常+糖尿病+年龄50岁2+2+2+3=920%Circulation 1998;97:1837-1847极高危（15%）高危（10%15%）高血压且有3个其他RF*：危险因素：（男性45岁
19、，女性55岁）、吸烟、糖尿病、低HDL-C、肥胖()：内为1个50岁的男性今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险。高危（10%15%）中危（5%10%）高血压且有1-2个其他RF中危（5%10%）低危（5%）高血压或有 3个其他RF低危（5%）低危（2.5%）无高血压，有 2个其他RF升高（TC6.22LDL-C 4.14）边缘升高（TC 5.186.19LDL-C 3.374.12）TC/LDLC分层合并其他危险因素中国人群血脂危险分层方案建议中华心血管病杂志，2007，35(5):428-33高血压合并血脂异常且有2个其他危险因素10年危险性10%15%（绝对风险）+35%（心绞痛风险）2
20、0%中国成人血脂异常指南危险分层危险分层TC5.186.19mmol/L或或LDL-C3.374.12mmol/LTC6.22mmol/L或或LDL-C4.14mmol/L无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危冠心病等危症：有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%中华心血管病杂志，2007，35(5):390-409*：危险因素：（男性45岁，女性55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史()：内为1个50岁的男性今后10年发生缺血性心血管
21、病的绝对危险。高血压合并血脂异常且有两个或以上危险因素等同于冠心病等危症危险因素：（男性45岁，女性55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治的重要环节阿司匹林是整体防治的重要环节小结目录动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识应根据未来应根据未来10年心血管事件发生风险分层年心血管事件发生风险分层决定决定控制目标和干预力度控制目标和干预力度高危的个体应进行强化干预生活方式改变阿司匹林和降脂治疗降压降糖治疗评分在5-10%之间的中危个体要考虑强化
22、干预的风险和获益大小，选择治疗方案评分在5%以下的低危个体应集中在生活方式的改变中国专家共识建议：高血压患者使用阿司匹林高血压且血压高血压且血压150/90mmHg150/90mmHg，同时有下列情况之一者同时有下列情况之一者年龄50岁以上有靶器官损害（包括血肌酐中度增高）糖尿病动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阻断心血管事件最终共同途径正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS*ACS,急性冠脉综合征;T
23、IA,一过性脑缺血发作阿司匹林使高血压患者获益N=18790，50-80岁高血压患者。阿司匹林75mg/d vs.安慰剂，目标DBP90mmHg，随访4.9年主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡、全因死亡Lancet 1998;351:175562p=0.002p=0.03心肌梗死风险下降36%主要心脑血管事件风险下降15%阿司匹林显著降低高血压患者心脑血管事件阿司匹林显著降低高血压患者心脑血管事件荟萃分析：全面防治能实现更多心血管保护BMJ.2003;326:1419降压药降压药他汀他汀阿司匹林阿司匹林叶酸叶酸缺血性心脏病风险降低缺血性心脏病风险降低(%)46%61%32%16%阿司匹林是降
24、低风险的有效手段阿司匹林是降低风险的有效手段010020406080高血压指南推荐高血压合并血脂异常均应服用阿司匹林高血压患者，血压控制稳定（150/90 mmHg），合并一项高危因素应该使用阿司匹林中国专家共识中国专家共识 2005血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林JNC 7ESH2009既往没有心血管事件，有肾功能减退;既往没有心血管事件，有高危心血管风险综合防治高血压合并血脂异常-抗血小板治疗是整体治疗的重要环节抗血小板治疗抗血小板治疗降脂降脂降压降压三者缺一不可危险降低(%)血管事件(%)阿司匹林 对照组阿司匹林剂量(mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.3
25、7532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 317.214.5500 1500 0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林BMJ.2002;324:71-86.长期应用的最佳剂量75-150mg/d不同剂量阿司匹林的疗效比较最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵拜拜阿司匹灵：精确肠溶，不伤阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃肠胃溶解位置小肠与普通阿司匹林相比，胃肠道不良反应减少60%中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期高血压合并血脂异常的流行病学高血压合并血脂异常的致心血管事件机制高血压合并血脂异常的防治转换理念，整体防治心血管事件阿司匹林是整体防治的重要环节小结小结目录小 结u高血压合并血脂异常的危害严重u高血压与血脂异常之间协同作用增加整体心脑血管病风险u阿司匹林抗血小板治疗是高血压合并血脂异常治疗的重要环节中国成人血脂异常指南的危险分层指出冠心病等危症等同于下列那一项？A 高血压合并血脂异常且有一个或以上危险因素B 高血压合并血脂异常且有两个或以上危险因素高血压合并血脂异常的综合治疗是指 A 降压、降脂 B 降压、降脂、抗血小板治疗
