1、1概述概述重症呼吸衰竭为什么要镇静镇痛如何评估镇静镇痛镇静镇痛策略以疾病为导向的镇静镇痛2呼吸衰竭呼吸衰竭v呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通气和呼吸衰竭是指任何原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，或换气功能严重障碍，导致机体不能进导致机体不能进行有效的气体交换，在呼吸空气时（海行有效的气体交换，在呼吸空气时（海平面，静息状态），产生严重缺氧伴有平面，静息状态），产生严重缺氧伴有或不伴有二氧化碳潴留，进而引起一系或不伴有二氧化碳潴留，进而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。3呼吸衰竭类型呼吸衰竭类型低氧血症而无二氧化碳潴留，常见于肺组织病变，包括急性肺损
2、伤、ARDS、肺水肿、肺炎、肺血管疾患等，主要引起换气功能损害，发生缺氧、过度通气导致的二氧化碳分压降低、血PH偏高低氧血症合并二氧化碳潴留，常见于神经系统病变、呼吸肌疾患、慢阻肺等呼吸道病变及胸廓病变，主要引起通气不足，发生缺氧、二氧化碳分压升高呼吸衰竭呼吸衰竭 型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰4呼吸衰竭类型呼吸衰竭类型既往无慢性疾病，由于突发因素呼吸功能在数分钟或数小时内突然恶化，而机体缺少足够的时间代偿，从而出现急性低氧血症伴有或不伴有二氧化碳潴留常在数日或更长时间内缓慢发生，多见于慢性阻塞性肺疾病、重度肺结核、肺弥漫性纤维化，患者的呼吸功能受损逐渐加重，虽有低氧血症和/或二氧化碳潴留，但由于机
3、体产生代偿性改变，患者仍能保持一定的生活能力，也称为代偿性慢性呼衰。慢性呼衰患者一旦并发呼吸道感染或其他原因增加呼吸生理负担，则发生失代偿，出现严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，即是代偿性慢性呼衰呼吸衰竭呼吸衰竭 急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰急性加重急性加重5诊疗方案诊疗方案患者出现严重的呼吸困患者出现严重的呼吸困难伴有或不伴有紫绀、难伴有或不伴有紫绀、精神精神/神经症状等提示神经症状等提示呼衰的临床表现呼衰的临床表现 给予患者适当诊治给予患者适当诊治 治疗治疗 急诊或住院患者急诊或住院患者一般治疗措施一般治疗措施2、诊断、诊断根据根据 Click to add Text
4、 急性呼衰和急性呼衰和 失代偿性慢性呼衰失代偿性慢性呼衰 Click to add Text Click to add Text 代偿性慢性呼衰代偿性慢性呼衰 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 氧疗氧疗 预防慢性呼衰急性加重预防慢性呼衰急性加重根据病史、临床表现根据病史、临床表现和辅助检查，是否可和辅助检查，是否可诊断为呼衰？诊断为呼衰？病情诊断与分类病情诊断与分类 其他诊断其他诊断否是在控制原发病、纠正在控制原发病、纠正诱因的基础上治疗诱因的基础上治疗1.1.一般治疗措施：保一般治疗措施：保持呼吸道通畅、机械持呼吸道通畅、机械通气、营养支持通气、营养支持2.2.药物治疗：抗生素、药物治疗：抗生素
5、、糖皮质激素、纠正水糖皮质激素、纠正水电解质紊乱、机械通电解质紊乱、机械通气的辅助用药（镇静气的辅助用药（镇静镇痛药、肌松药、呼镇痛药、肌松药、呼吸兴奋剂）吸兴奋剂）3.3.保护器官功能及防保护器官功能及防治并发症治并发症 诊断诊断6为什么要镇静镇痛为什么要镇静镇痛自身疾病自身疾病的影响的影响环境因素环境因素隐匿性疼痛隐匿性疼痛身体不适、丧失自理能力等身体不适、丧失自理能力等患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世气管插管和
6、其它各种插管，长时间卧气管插管和其它各种插管，长时间卧床等床等心率心率血压血压心肌耗氧量心肌耗氧量呼吸浅快呼吸浅快通换气功能障碍通换气功能障碍呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳免疫功能降低免疫功能降低持续高分解状态持续高分解状态病情加重甚至病情加重甚至MODS强烈的应激对未来命对未来命运的忧虑运的忧虑对家人的思念，对疾病预后的担心，对家人的思念，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧等对死亡的恐惧等7为什么要镇静镇痛为什么要镇静镇痛v “使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标.v 用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械通气病人实施镇静
7、镇痛”v -美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 8镇静镇痛应满足以下需求镇静镇痛应满足以下需求1.增加患者的舒适感，增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠消除焦虑，促进睡眠减少意外事件的发生减少意外事件的发生患者得到更好的恢复患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆没有痛苦的记忆医患更好的配合医患更好的配合2.控制机械通气时的人控制机械通气时的人机对抗机对抗3.降低患者应激反应降低患者应激反应4.4.降低氧耗，缓解氧供降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防与氧耗的矛盾，预防MODSMODS对患者身心全面保护对患者身心全面保护9推荐意见推荐意见镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）
8、实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E级）对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗（E级）对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上膈腧镇静治疗（D级）在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级）v 推荐意见的级别分别为推荐意见的级别分别为A-E级，其中级，其中A级最高级最高10推荐意见推荐意见为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与镇静镇痛治疗（E级）.为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛（E级）ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理（B级）应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法
9、舒缓紧张情绪（B级）采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠（E级）v 推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度11如何评估镇静镇痛如何评估镇静镇痛v一、疼痛和镇痛v 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而引起的一种不适的感觉。重症呼吸衰竭患者疼痛的诱发因素：气管插管、呼吸困难、长时间卧床、各种监测、治疗手段等。12如何评估镇静镇痛如何评估镇静镇痛v一、疼痛和镇痛v 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测。v 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的ICU患者，疼痛行为量表（Behavioral Pain Sca
10、le,BPS）和重症监护疼痛观察工具（Critical-care Pain Observation Tool,CPOT）是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。13如何评估镇静镇痛如何评估镇静镇痛v二、躁动与镇静v 焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，50%以上的患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。v 躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。14最易使患者焦虑躁动的原因最易使患者焦虑躁动的原因12354失去支配自身失去支配自身能力的恐惧感能力的恐惧感身体其他部位的身体其他部位的各种管道限制各种管道限制疼痛疼痛失眠失眠经鼻
11、或经口腔经鼻或经口腔的各种插管的各种插管15不明原因的躁动不明原因的躁动12354酒精及其他药酒精及其他药物的戒断反应物的戒断反应机械通气不同步机械通气不同步休克休克低氧血症低氧血症低血糖低血糖6警惕警惕疼痛疼痛16如何评估镇静镇痛如何评估镇静镇痛v二、镇静v Richmond躁动镇静评分（Richmond Aigitatin-Sedation Scale,RASS）和镇静躁动评分（Sedation-Aigitatin Scale,SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。17如何评估镇静镇痛如何评估镇静镇痛v三、谵妄v 谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内
12、出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。v 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态，睡眠清醒周期失衡昼夜睡眠颠倒。也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差。18如何评估镇静镇痛如何评估镇静镇痛v三、谵妄v ICU意识模糊评估量表（Confutiong Assessment Method for the ICU,CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查表（Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）是成年ICU患者谵
13、妄监测最为准确可靠的评估工具。19镇静镇痛策略镇静镇痛策略疼痛躁动谵妄常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静建议镇静治疗前优先镇痛推荐采用多种方法促进患者睡眠对于接受机械通气的成年ICU患者推荐推荐推荐采用多学科的ICU团队策略20镇静镇痛策略镇静镇痛策略疼痛躁动谵妄常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静建议镇静治疗前优先镇痛推荐采用多种方法促进患者睡眠对于接受机械通气的成年ICU患者镇静镇痛药物推荐推荐推荐推荐采用多学科的ICU团队策略针对医务人员的教育针对医务人员的教育预先制定和预先制定和 或计算机化的或计算机化的治疗方案和医嘱表治疗方案和医嘱表促进疼痛促进疼痛/躁动躁动/谵妄治疗指南谵妄治疗指南
14、或流程在或流程在ICUICU的实施的实施21镇静镇痛策略镇静镇痛策略 疼痛与镇痛疼痛与镇痛推荐静脉应用（推荐静脉应用（）阿片类药物做为）阿片类药物做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物药物 疼痛与镇痛疼痛与镇痛 疼痛与镇痛疼痛与镇痛当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有时，现有的所有阿片类药物疗效相同阿片类药物疗效相同建议使用非阿片类镇痛药，以减少阿建议使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量以及药物相关副作用片类药物用量以及药物相关副作用一、疼痛与镇痛一、疼痛与镇痛22镇静镇痛策略镇静镇痛策略躁动与镇静躁动与镇
15、静对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICUICU患者，建议使用非患者，建议使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓类（咪达唑仑），以改善临床预后不是苯二氮卓类（咪达唑仑），以改善临床预后 谵妄与镇静谵妄与镇静 谵妄与镇静谵妄与镇静与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄罹患率咪定可能减少谵妄罹患率若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续无关，建议采用持续输注右美托咪定而非输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短
16、谵妄苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间。没有证据证明氟哌定醇可以缩短持续时间。没有证据证明氟哌定醇可以缩短谵妄持续时间谵妄持续时间二、躁动、谵妄与镇静二、躁动、谵妄与镇静23以疾病为导向的镇静镇痛以疾病为导向的镇静镇痛v 镇静镇痛通过降低机体严重的应激反应实现器官功能保护,成为重症患者重要的治疗手段.但在疾病的发生发展过程中,必然伴随着不同的病理生理改变,这种改变决定了不同的治疗策略.因此,应根据疾病的不同病理生理状态来决定镇静镇痛目标.24ARDS深度镇痛镇静深度镇痛镇静联合肌松剂联合肌松剂能明显改善预后能明显改善预后轻度轻度ARDS重度重度ARDS改善人机同步改善人机同步降低氧
17、耗降低氧耗保证肺保护性通气策略的保证肺保护性通气策略的实施实施减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤共识共识优势优势vARDS病情程度不同病情程度不同,患者对镇痛镇静的需求也明显不同患者对镇痛镇静的需求也明显不同轻度镇静轻度镇静保留自主呼吸保留自主呼吸避免使用肌松剂避免使用肌松剂促进肺复张促进肺复张促进肺内气体及灌注再分布促进肺内气体及灌注再分布改善血流动力学和组织灌注改善血流动力学和组织灌注降低肺损伤和肺部炎症反应降低肺损伤和肺部炎症反应25慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)加重呼吸抑制，加重呼吸抑制，呼吸肌力量下降，呼吸肌力量下降，加重二氧化碳潴留，加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病，诱发肺性脑病，延长机械通气时间，延长机械通气时间，导致导致VAP镇静镇静镇痛镇痛低氧血症低氧血症二氧化碳潴留二氧化碳潴留呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 AECOPD患者的镇静镇痛备受争议患者的镇静镇痛备受争议26AECOPD 积极镇痛评估和处理积极镇痛评估和处理充分镇痛充分镇痛减少镇静对呼吸的抑制减少镇静对呼吸的抑制呼吸困难呼吸困难呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳疼痛疼痛 焦虑焦虑人机不同步人机不同步27小结小结呼吸重症的镇静镇痛与综合ICU有共性目前的指南及规范，基于单纯呼吸衰竭患者的极少以疾病为导向，制定个体化的治疗方案注意合并因素的存在避免镇静镇痛剂的潜在副作用2829
