防人因失误工具在运行中的应用防人因失误工具在运行中的应用运行处业务讲堂运行处业务讲堂以为程序是完全正确的工作前没有仔细阅读程序 没有确定/检查初始条件 执行程序步骤时没有理解其目的 坚信“优秀工作者不需要程序”明知执行书面程序会导致伤害还是一意孤行（恶意服从恶意服从）1 12 23 34 45 56 6一前一后，监护人所处的一前一后，监护人所处的位置位置应该应该能看到能看到执行人的操作，执行人的操作，以便于以便于必要时阻止必要时阻止执行人的操作！执行人的操作！执行人千万不能变成了监护人执行人千万不能变成了监护人 河狸是一种喜欢啃树的动物，画面上这位老兄忙于啃树，结果忽视了工作中的风险，导致丧命，人也是一样，一个人工作太投入，往往会忽视工作中的风险，所以监护是很必要的。E Evaluate：评估预防措施 应该采取什么样的预防措施和应急预案 对前面讨论的每一种失误的可能，想出预防措施 有哪些防人因失误工具可以/必须使用 有哪些实体屏障可以采取 一旦出现异常，有什么紧急预案三向交流三向交流数字语音数字语音字母语音字母语音1.发令者发出简练、清楚的信息；2.受令者根据自己的理解用自己的语言确认接受的信息；3.发令者确认受令者接受了正确的信息1.一二三四五六七八九零；2.幺两三四五陆拐八九洞1.用“勾”代替“J”（J和G读音相似）2.用“Delta”代替“D”（D和E读音相似；
