1、起搏方式的选择起搏方式的选择内容内容4不同起搏方式的特点及适应证不同起搏方式的特点及适应证l 单腔起搏方式单腔起搏方式l 双腔起搏房室双腔起搏房室4起搏方式的选择起搏方式的选择l 2012年年HRS/ACCF专家共识专家共识单腔起搏单腔起搏4单个心腔（心房单个心腔（心房/心室）的起搏心室）的起搏/感知模式感知模式4常见模式：常见模式：n固定频率心房起搏固定频率心房起搏（AAI,AAT,AOO）n固定频率心室起搏固定频率心室起搏（VVI,VVT,VOO）心房起搏心房起搏4起搏方式包括起搏方式包括AOO,AAI,AAT。4心房起搏的起搏心房起搏的起搏/感知的心腔是心房感知的心腔是心房4持续房颤，房
2、室传导阻滞为心房起搏的禁忌症持续房颤，房室传导阻滞为心房起搏的禁忌症4目前在我国较少植入单腔心房起搏器。目前在我国较少植入单腔心房起搏器。固定频率心房起搏固定频率心房起搏（AAI）4 优点优点n 系统简单，一根电极起搏系统简单，一根电极起搏n 保持房室同步和房室活动的正常顺序保持房室同步和房室活动的正常顺序4 缺点缺点n 无频率适应功能无频率适应功能n 如病人将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护如病人将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护4 适应证适应证n 窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞AAI心电图分析心电图分析4AAI 以以60ppm速
3、率起搏速率起搏4适当的夺获和感知适当的夺获和感知AAI心电图分析心电图分析4 AAI 以以 60 ppm速率起搏速率起搏4 第一个和最后一个第一个和最后一个 P-波波 显示心房融合显示心房融合4 心跳心跳 2,3,4,5 和和 6 显示功能型失夺获显示功能型失夺获4 心房感知不足心房感知不足固定频率心室起搏（固定频率心室起搏（VVI）4根据电极放置位置根据电极放置位置n右室心尖部起搏右室心尖部起搏n右室流出道选择部位起搏右室流出道选择部位起搏 VVI 右室心尖部起搏右室心尖部起搏4 优点优点n 工作方式直接、随访简便工作方式直接、随访简便n 手术植入简单手术植入简单4 缺点缺点n 不能保持正常
4、的房室顺序不能保持正常的房室顺序n 不能提供代谢需求增加时所需的变时反应不能提供代谢需求增加时所需的变时反应n 发生起搏器综合征可能性大发生起搏器综合征可能性大n 新的房性心律失常和心力衰竭发生率高新的房性心律失常和心力衰竭发生率高n 长期起搏导致：长期起搏导致：LV功能障碍、心肌重构、功能障碍、心肌重构、QRS波波增宽、充盈障碍、心室扩大增宽、充盈障碍、心室扩大4 适应证适应证n 永久性房颤伴高度永久性房颤伴高度/三度房室传导阻滞患者三度房室传导阻滞患者n 以以VVI方式起搏以预防有症状的心动过缓，而又方式起搏以预防有症状的心动过缓，而又无需顾及其运动能力、心房输送功能对血液动力无需顾及其运
5、动能力、心房输送功能对血液动力学的裨益或起搏器综合征学的裨益或起搏器综合征LAORV间隔间隔 LVLAO右心室流出道起搏右心室流出道起搏心电图心电图-右心室流出道与心尖部比较右心室流出道与心尖部比较FRVOT间隔间隔VVI心尖心尖心尖心尖心尖心尖心尖心尖心电图VVI心电图分析心电图分析4VVI 以以72 ppm起搏起搏4心跳心跳#2 和和 6 显示融合显示融合4心跳心跳#5 显示假融合显示假融合4适当的夺获和感知适当的夺获和感知VVI心电图分析心电图分析4VVI 以以 70 ppm速率起搏速率起搏4适当的感知适当的感知4心室失夺获心室失夺获VVI心电图分析心电图分析4VVI 以以 72 ppm
6、速率起搏速率起搏4心室感知不足心室感知不足4心室失夺获心室失夺获心电图#19VVI心电图分析心电图分析4VVI 以以 72 ppm速率起搏速率起搏4心室过感知心室过感知4合适的心室夺获合适的心室夺获VOO起搏方式起搏方式1.起搏器以固定频率发放脉冲刺激激动心室。起搏器以固定频率发放脉冲刺激激动心室。2.没有心室感知功能，心室按非同步方式起搏，若没有心室感知功能，心室按非同步方式起搏，若患者自身心律存在，则起搏心律将与自身心律发患者自身心律存在，则起搏心律将与自身心律发生竞争。可能会诱发室颤等恶性心律失常。生竞争。可能会诱发室颤等恶性心律失常。3.目前很少应用。仅用于外科手术中防止高频电刀目前很
7、少应用。仅用于外科手术中防止高频电刀的干扰抑制按需型起搏器的工作。的干扰抑制按需型起搏器的工作。心电图VOO起搏心电图起搏心电图4VOO 以以 75 ppm速率起搏速率起搏4适当的夺获适当的夺获4心跳心跳 2,5 和和 6 功能正常的没有夺获功能正常的没有夺获4在在VOO模式中没有感知模式中没有感知心室起搏与起搏器综合征心室起搏与起搏器综合征4 定义：定义：一部分植入起搏器的患者，在起搏器工作正常的一部分植入起搏器的患者，在起搏器工作正常的情况下，可出现低血压、心悸、胸闷、眩晕、头胀、面红、情况下，可出现低血压、心悸、胸闷、眩晕、头胀、面红、冒冷汗等表现，称为起搏器综合征。冒冷汗等表现，称为起
8、搏器综合征。4 可能的机制：可能的机制：1.房室顺序丧失房室顺序丧失 2.房室瓣关闭不全房室瓣关闭不全 3.心室激动异常心室激动异常 4.逆向室房传导逆向室房传导起搏器综合征的防治起搏器综合征的防治4尽量植入双腔起搏器尽量植入双腔起搏器4调整起搏频率，如有自身心律，尽量降低起搏调整起搏频率，如有自身心律，尽量降低起搏频率，减少起搏；如自身心律不好，考虑可增频率，减少起搏；如自身心律不好，考虑可增加起搏频率。加起搏频率。4单腔升级为双腔，如有心衰症状，可考虑升级单腔升级为双腔，如有心衰症状，可考虑升级为为CRT。4有部分患者双腔起搏器有起搏器综合征的症状，有部分患者双腔起搏器有起搏器综合征的症状
9、，目前机制不明，考虑与房室延迟设置不合理及目前机制不明，考虑与房室延迟设置不合理及右心室心尖部起搏有关。右心室心尖部起搏有关。双心腔起搏双心腔起搏u 定义定义u 心房及心室的双腔感知心房及心室的双腔感知/起搏方式起搏方式u 可有不同的起搏方式：可有不同的起搏方式：1.心房同步心室按需起搏（心房同步心室按需起搏（VDD）；）；2.房室顺序起搏（房室顺序起搏（DVI）；）；3.DDI起搏；起搏；4.VAT起搏；起搏；5.房室万能型起搏房室万能型起搏(DDD)。VDD起搏方式起搏方式4 优点优点n 对自身窦房结功能正常的患者，可保持房室同步性对自身窦房结功能正常的患者，可保持房室同步性4 缺点缺点n
10、 无法起搏心房无法起搏心房4 适应证适应证n 适应于窦房结功能正常，房室结传导阻滞的患者适应于窦房结功能正常，房室结传导阻滞的患者单导线单导线VDD起搏起搏4由于来自飘浮电极的心房信号较小，因而需要由于来自飘浮电极的心房信号较小，因而需要较高的心房感知灵敏度。心房导线为双极。较高的心房感知灵敏度。心房导线为双极。4用于感知的双极电极可置于心房任一节段部位用于感知的双极电极可置于心房任一节段部位而不影响其感知功能。而不影响其感知功能。4电极植入后，与心房壁并列，在患者呼吸、运电极植入后，与心房壁并列，在患者呼吸、运动时，不影响感知效果。动时，不影响感知效果。4电极方向应与窦房结至房室结的传导方向
11、一致，电极方向应与窦房结至房室结的传导方向一致，两极之间要有一定的距离（两极之间要有一定的距离（5mm）。）。4仅用于房室传导阻滞而窦房结功能完好的患者仅用于房室传导阻滞而窦房结功能完好的患者4目前已较少应用。目前已较少应用。VDD心电图特征心电图特征DVI起搏起搏4 房室顺序起搏，只有心室有感知功能；房室顺序起搏，只有心室有感知功能；4 心率缓慢时，心房电路发放脉冲起搏心房，经过设定的心率缓慢时，心房电路发放脉冲起搏心房，经过设定的AV间期后，心室电路发放脉冲起搏心室；间期后，心室电路发放脉冲起搏心室；4 当自身当自身PR间期短于程控的间期短于程控的AV间期时，心室起搏被抑制；间期时，心室起
12、搏被抑制；4 可用于病窦综合征及房室阻滞或双结病变；可用于病窦综合征及房室阻滞或双结病变；4 心房电路无感知功能，可发生心房竞争现象。心房电路无感知功能，可发生心房竞争现象。DVI起搏心电图起搏心电图DDI起搏方式起搏方式4 定义定义n 起搏方式在本质上分别是取消了心房感知的跟踪能力，以避免跟踪病理性的起搏方式在本质上分别是取消了心房感知的跟踪能力，以避免跟踪病理性的房性快速心律失常房性快速心律失常4 优点优点n 可起搏可起搏/感知心房感知心房/心室，且不跟踪房性快速心律失常心室，且不跟踪房性快速心律失常4 缺点缺点n 如患者无房性心律失常，则缺失房室顺序生理性起搏顺序如患者无房性心律失常，则
13、缺失房室顺序生理性起搏顺序4 适应证适应证n 有快速心房心律失常的患者（特别是模式转换后启动）有快速心房心律失常的患者（特别是模式转换后启动）DDI心电图特点心电图特点VAT起搏起搏4为心房同步心室起搏；为心房同步心室起搏；4心房导线只有感知而无起搏功能；心房导线只有感知而无起搏功能；4心室导线只有起搏而无感知功能；心室导线只有起搏而无感知功能；4窦房结功能好时，可呈现心房跟踪频率；窦房结功能好时，可呈现心房跟踪频率；4当心房率慢于设定的基础频率时，当心房率慢于设定的基础频率时，VAT起搏便以起搏便以VOO方式起搏心室，丧失了房室收缩顺序；方式起搏心室，丧失了房室收缩顺序；4有室性早搏时可能出
14、现竞争心律。有室性早搏时可能出现竞争心律。VAT起搏心电图起搏心电图DDD4 优点优点n 为窦房结功能正常的房室传导阻滞患者，提供了心房跟踪能力的的为窦房结功能正常的房室传导阻滞患者，提供了心房跟踪能力的的双腔起搏方式双腔起搏方式4 缺点缺点n 需植入两根起搏电极需植入两根起搏电极n 双腔刺激的耗电量需要更大双腔刺激的耗电量需要更大4 适应证适应证n 适应于窦房结变时性功能正常，房室传导阻滞的患者适应于窦房结变时性功能正常，房室传导阻滞的患者DDD心电图特点心电图特点频率适应性起搏的定义频率适应性起搏的定义 定义：定义：能够根据人体代谢的变化随时自动调整心脏起能够根据人体代谢的变化随时自动调整
15、心脏起搏频率，是一种符合人体生理需要的起搏器，包括搏频率，是一种符合人体生理需要的起搏器，包括AAIR,VVIR,VDDRAAIR,VVIR,VDDR和和DDDRDDDR四种起搏模式。四种起搏模式。频率适应性起搏作用频率适应性起搏作用4提高运动或代谢时的心率储备提高运动或代谢时的心率储备4提高运动耐量，延长运动时间提高运动耐量，延长运动时间4增加心排血量，改善生活质量增加心排血量，改善生活质量4预防神经介导性晕厥预防神经介导性晕厥起搏方式选择2012年HRS/ACCF专家共识起搏器及模式选择专家共识起搏器及模式选择专家共识4 2012年年9月月HRS/ACCF公布公布4 不是一个新的起搏器植入
16、适应证指南，本文所有的建议都不是一个新的起搏器植入适应证指南，本文所有的建议都是基于患者已经有起搏器植入适应证是基于患者已经有起搏器植入适应证病态窦房结综合症：病态窦房结综合症：AAI/DDD vs VVI临床研究临床研究DanishPASECTOPPMOST适应证适应证SSSSSS/AVBSSS/AVBSSS起搏模式起搏模式AAI vs.VVIDDDR vs.VVIRDDD/AAI vs.VVI(R)DDDR vs.VVIRAFp=.0012P=NSp=0.009p=0.008中风中风/血栓血栓P=0.023P=NSP=NSHF/HF住院住院P=NSP=NS全因死亡率全因死亡率P=0.045
17、P=NSP=NSP=NS心血管死亡率心血管死亡率P=0.0065P=NSP=NS荟萃分析结果荟萃分析结果死亡率死亡率Atrial-based pacing ventricular pacing荟萃分析结果荟萃分析结果房颤发生率房颤发生率Atrial-based pacing ventricular pacing荟萃分析结果荟萃分析结果中风发生率中风发生率Atrial-based pacing ventricular pacingDANPACE研究研究4 目的：比较目的：比较AAIR与与DDDR的预后的预后4 1415例病窦患者，随机接受例病窦患者，随机接受AAIR或或DDDR治疗，随访治疗，随
18、访5.42.6年，一级终点年，一级终点为全因死亡率为全因死亡率4 慢性房颤、卒中或心衰，两组间无差异慢性房颤、卒中或心衰，两组间无差异4 结论：支持病窦患者使用结论：支持病窦患者使用DDDREuropean Heart Journal 2011,32:686AAIR组（组（%）DDDR组（组（%）P死亡率死亡率29.627.30.53阵发性房颤阵发性房颤28.423.00.024起搏器再次手术起搏器再次手术22.111.90.001 病态窦房结综合征起搏方式的选择病态窦房结综合征起搏方式的选择4 I类适应证类适应证n 对于对于SSS患者，房室结功能正常时，患者，房室结功能正常时，DDD与与AA
19、I起搏优于起搏优于VVI起搏起搏n SSS患者，选择患者，选择DDD优于优于AAI4 IIa类适应证类适应证n 对于有变时功能不全患者，可考虑频率应答方式，并应在随访中进对于有变时功能不全患者，可考虑频率应答方式，并应在随访中进行调整及重新评价行调整及重新评价n SSS且房室结功能正常时，应通过程控尽可能减少心室起搏比例且房室结功能正常时，应通过程控尽可能减少心室起搏比例病态窦房结综合征起搏方式的选择病态窦房结综合征起搏方式的选择4 IIb类适应证类适应证n 对于对于SSS患者，房室结功能及心室传导正常时，可考虑患者，房室结功能及心室传导正常时，可考虑AAI起搏起搏n 对于偶尔需要起搏的对于偶
20、尔需要起搏的SSS患者，或者因合并其他严重疾病影响预期患者，或者因合并其他严重疾病影响预期生存及临床预后的患者，可考虑选择生存及临床预后的患者，可考虑选择VVI4 III类适应证类适应证n 对于永久性房颤或者慢性持续性房颤不打算转复窦性心律的患者，对于永久性房颤或者慢性持续性房颤不打算转复窦性心律的患者，不应该使用不应该使用DDD或者单腔或者单腔AAI起搏起搏房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB）n临床研究临床研究PASECTOPPUKPACE适应证适应证SSS/AVBSSS/AVBAVB起搏模式起搏模式DDDR vs.VVIRDDD/AAI vs.VVI(R)DDD(R)vs.VVI(R)AF
21、P=NSp=0.009P=NS中风中风/血栓血栓P=NSP=NSHF/HF住院住院P=NSP=NS全因死亡率全因死亡率P=NSP=NSP=NS心血管死亡率心血管死亡率P=NSP=NS房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB）n其他评价指标其他评价指标pDDD模式与模式与VVI模式相比：模式相比：房室同步，可增加心输出量（房室同步，可增加心输出量（50%），降低左房压（），降低左房压（25%）中风中风/血栓、心衰、死亡率没有统计学差异血栓、心衰、死亡率没有统计学差异活动耐量、生活质量降低或发生起搏器综合征时程控为活动耐量、生活质量降低或发生起搏器综合征时程控为DDD模式可模式可改善症状改善症状p起搏器
22、综合征：起搏器综合征：DDD模式发生率低于模式发生率低于VVI模式模式PASE研究，研究，26%VVI模式患者转换为模式患者转换为DDD模式模式房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB）的起搏方式选择）的起搏方式选择4 I类适应证类适应证n 房室阻滞患者推荐房室阻滞患者推荐DDD起搏起搏n 在某些情况下，对于在某些情况下，对于DDD受益有限的受益有限的AVB患者可应用患者可应用VVI起搏，包括：起搏，包括：卧床患者，合并其他严重疾病影响临床预后的患者，以及涉及植入卧床患者，合并其他严重疾病影响临床预后的患者，以及涉及植入技术困难的患者，例如静脉入路异常，心房导线植入风险较高等情技术困难的患者，例如静
23、脉入路异常，心房导线植入风险较高等情况况n 对于成人对于成人AVB患者有起搏器综合征表现时，应使用患者有起搏器综合征表现时，应使用DDD替代替代VVI4 IIa类适应证类适应证n 单导线双腔单导线双腔VDD可应用于窦房结功能正常的可应用于窦房结功能正常的AVB患者患者n 对于有发生永久性房颤伴快速心率而难以控制的患者消融房室结后，对于有发生永久性房颤伴快速心率而难以控制的患者消融房室结后，或者有高度可能行房室结消融者，可选择或者有高度可能行房室结消融者，可选择VVI起搏起搏4 III类适应证类适应证n 对于永久性房颤或者慢性持续性房颤不打算转复窦性心律的对于永久性房颤或者慢性持续性房颤不打算转
24、复窦性心律的AVB患患者，不应该选择者，不应该选择DDD房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVB）的起搏方式选择）的起搏方式选择其他起搏适应证（其他起搏适应证（1）n颈动脉窦综合征颈动脉窦综合征nIIa类适应证类适应证p 颈动脉窦综合征患者单腔心室起搏模式或双腔起搏模式均有颈动脉窦综合征患者单腔心室起搏模式或双腔起搏模式均有效效n III类适应证类适应证p 颈动脉窦综合征患者不推荐使用颈动脉窦综合征患者不推荐使用AAI起搏模式起搏模式其他起搏适应证（其他起搏适应证（2）n神经心源性晕厥神经心源性晕厥nIIa类适应证类适应证p 神经心源性晕厥患者双腔起搏模式有效神经心源性晕厥患者双腔起搏模式有效n I
25、II类适应证类适应证p 神经心源性晕厥患者不推荐使用神经心源性晕厥患者不推荐使用AAI起搏模式起搏模式其他起搏适应证（其他起搏适应证（3）n肥厚性心肌病肥厚性心肌病nIIa类适应证类适应证p药物治疗效果不佳、症状性肥厚性心肌病患者，静息或活药物治疗效果不佳、症状性肥厚性心肌病患者，静息或活动后出现左室流出道梗阻患者推荐使用双腔起搏模式动后出现左室流出道梗阻患者推荐使用双腔起搏模式nIII类适应证类适应证p药物治疗效果不佳、症状性肥厚性心肌病患者不推荐使用药物治疗效果不佳、症状性肥厚性心肌病患者不推荐使用单腔起搏模式（单腔起搏模式（VVI/AAI）其他起搏适应证（其他起搏适应证（4）n长长QT综
26、合征综合征nI类适应证类适应证p 出现症状或高危患者，推荐使用双腔起搏模式或心出现症状或高危患者，推荐使用双腔起搏模式或心房起搏模式而非心室起搏房起搏模式而非心室起搏小结小结起搏方式的选择起搏方式的选择4 根据心律失常类型选择：根据心律失常类型选择：如病窦综合征植入如病窦综合征植入DDD(R)或或AAI(R),但植但植入入DDD(R)时应将时应将A-V间期延长，尽量减少心室起搏。房室传导阻滞选择间期延长，尽量减少心室起搏。房室传导阻滞选择DDD（R），持续房颤选择），持续房颤选择VVI(R)。4 根据患者具体病情选择：根据患者具体病情选择：神经心源性晕厥可选择带频率骤降功能的神经心源性晕厥可选择带频率骤降功能的DDDR起搏器。起搏器。4 根据心脏大小选择不同的起搏部位：根据心脏大小选择不同的起搏部位：心脏扩大，心脏扩大，III度房室传导阻滞度房室传导阻滞可选用螺旋电极，植入流出道间隔部。可选用螺旋电极，植入流出道间隔部。4 心脏扩大、完全左束支阻滞、心衰患者如适合心脏扩大、完全左束支阻滞、心衰患者如适合CRT的可考虑的可考虑植入植入CRT
