1、二二.外周血形态学检验外周血形态学检验(一一)血片检查的内容血片检查的内容:-计数计数,分类分类100个有核细胞个有核细胞正常血涂片特点：白细胞无幼稚阶段细胞，正常血涂片特点：白细胞无幼稚阶段细胞，成熟白细胞形态正常成熟红细胞形态正常，成熟白细胞形态正常成熟红细胞形态正常，无有核红细胞，血小板可见，成簇无有核红细胞，血小板可见，成簇n1、粒细胞系统：数量、有无幼稚细胞、有无、粒细胞系统：数量、有无幼稚细胞、有无其他形态改变其他形态改变(毒性改变毒性改变,分叶分叶,巨幼变巨幼变,多核等多核等)；2、红细胞系统：红细胞形态、大小、中央淡染、红细胞系统：红细胞形态、大小、中央淡染区染色、有无有核红区
2、染色、有无有核红,大红细胞大红细胞,多色性红细胞等；多色性红细胞等；异常红细胞形态异常红细胞形态异常红细胞形态异常红细胞形态异常红细胞形态异常红细胞形态3、淋巴细胞系统：数量、淋巴细胞系统：数量,形态、有无原幼形态、有无原幼淋及异型淋巴细胞；淋及异型淋巴细胞；异型淋巴细胞异型淋巴细胞4、血小板：形态、大小、聚集性、血小板：形态、大小、聚集性,有有无大血小板无大血小板,畸形血小板等；畸形血小板等；5、其他各系统：单核、浆细胞；、其他各系统：单核、浆细胞；6、有无寄生虫、有无寄生虫,转移癌细胞等。转移癌细胞等。外周血细胞形态报告单外周血细胞形态报告单:n1.各个阶段细胞的百分比各个阶段细胞的百分比
3、n2.描述细胞形态正常或有哪些异常描述细胞形态正常或有哪些异常.血象的应用血象的应用n血常规异常：一系或多系减少或增血常规异常：一系或多系减少或增多多,比例异常时采用比例异常时采用.初筛初筛,弥补机器形态弥补机器形态学检查的不足学检查的不足,描述性报告描述性报告,单独不能判单独不能判断血常规异常的原因断血常规异常的原因.n骨髓象检查时同时需采集血片一张，骨髓象检查时同时需采集血片一张，互相对照，增加诊断的准确性血象检互相对照，增加诊断的准确性血象检验对于骨髓象检验不可少验对于骨髓象检验不可少.1 1、骨髓象相似而血象有区别、骨髓象相似而血象有区别,如:溶血性贫血溶血性贫血,缺铁性贫血骨髓象均为
4、增生性贫血缺铁性贫血骨髓象均为增生性贫血,后者血象特点为小细胞低色素性贫血后者血象特点为小细胞低色素性贫血,前者为正前者为正细胞正色素性贫血细胞正色素性贫血.类白血病反应与慢性粒细胞白血病骨髓象均为类白血病反应与慢性粒细胞白血病骨髓象均为中晚幼粒增多中晚幼粒增多,但后者的血象中白细胞总数增多但后者的血象中白细胞总数增多得更加显著得更加显著.(二二)血片检查的重要性血片检查的重要性2 2、骨髓象有区别而血象相似、骨髓象有区别而血象相似,如:再生障碍性贫血与再生障碍性贫血与MDS两者的血象两者的血象均呈全血细胞减少，但前者为骨髓增均呈全血细胞减少，但前者为骨髓增生减低生减低MDS为病态造血或原始细
5、为病态造血或原始细胞增多，两者骨髓象有明显差异胞增多，两者骨髓象有明显差异3 3、骨髓象变化不显著而血象有显著异常、骨髓象变化不显著而血象有显著异常n如传染性单核细胞增多症骨髓内的异型如传染性单核细胞增多症骨髓内的异型淋巴细胞少见，血象中异型淋巴细胞常淋巴细胞少见，血象中异型淋巴细胞常大于大于204、骨髓象有显著变化而血象变化不显著、骨髓象有显著变化而血象变化不显著n如多发性骨髓瘤，戈谢病的骨髓象分别如多发性骨髓瘤，戈谢病的骨髓象分别可见到骨髓瘤细胞和戈谢细胞但血象可见到骨髓瘤细胞和戈谢细胞但血象中很少见到中很少见到5、骨髓象细胞难辨而血象细胞较易辨认、骨髓象细胞难辨而血象细胞较易辨认n如血液
6、中血细胞来源于骨髓，因此白血如血液中血细胞来源于骨髓，因此白血病时血象中的白血病细胞较骨髓中成熟，病时血象中的白血病细胞较骨髓中成熟，较易辨认，参考血象对白血病的鉴别类较易辨认，参考血象对白血病的鉴别类型有重要意义型有重要意义 骨骨 髓髓 检检 查查Bone marrow examining(一一)骨髓常规检查的临床应用骨髓常规检查的临床应用1适应证：适应证：外周血细胞数量及成分异常外周血细胞数量及成分异常:一系或多系一系或多系(白细胞白细胞,血红蛋白血红蛋白,血小板血小板)减少或增多减少或增多,出现原始细胞等出现原始细胞等;考虑有血液寄生虫病考虑有血液寄生虫病,如黑热病、疟疾等如黑热病、疟疾
7、等(阳性率阳性率较外周血高较外周血高)。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大、恶病质；不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大、恶病质；骨痛骨痛,骨质破坏骨质破坏,肾功能异常肾功能异常.2禁忌证：禁忌证：严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇慎做；晚期孕妇慎做；骨性标记骨性标记 (二二)骨髓穿刺方法骨髓穿刺方法1.1.部位的选择和条件部位的选择和条件1)1)穿刺部位通常选择穿刺部位通常选择:a.骨髓腔中髓液要丰富骨髓腔中髓液要丰富 b.浅表易定位浅表易定位 c.避开重要器官避开重要器官理想的穿刺部位是髂骨上棘理想的穿刺部位是髂骨上棘 2)2)器材器材 骨髓
8、穿刺针一般见二种普通型和活检型。骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型。二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。筒。2.2.取材情况判断取材情况判断 a.取材成功取材成功 抽吸瞬间患者有酸痛感；抽吸瞬间患者有酸痛感；推制涂片时有阻力感并见较多髓小粒和推制涂片时有阻力感并见较多髓小粒和脂滴脂滴 b.取材失败取材失败 推制涂片时无阻力感犹如推制涂片时无阻力感犹如推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴3.3.注意事项注意事项耐心解释耐心解释严格无菌操作严格无菌操作髓液应控制髓液应控制0.2ml0.2ml以内以内骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心
9、骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心 血小板减少等患者，穿刺后应予压迫血小板减少等患者，穿刺后应予压迫了解病史注意禁忌症了解病史注意禁忌症 4.4.涂片和染色涂片和染色 骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细胞、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采细胞、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀。取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀。染色通常为瑞氏染色。染色通常为瑞氏染色。(三三)骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 选择一张染色好、骨髓小粒多、头体尾鲜明骨选择一张染色好、骨髓小粒多、头体尾鲜明骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、高三种镜头，髓涂片。在普
10、通光镜下运用低、中、高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检查与评价。查与评价。Tail Body Head骨髓标本的分类部位骨髓标本的分类部位1.低倍镜检查、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼观察，在涂片尾部见到散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在显微镜下见到较多骨髓特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核细胞等，是穿刺成功的标志。如骨髓小粒较少或缺如，骨髓特有成份减少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀释，为取材不良,如脂肪滴增多，则表示红髓成份减少，反映骨髓增生减低.HPLPn、判断骨髓增生程
11、度n骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。n采用五级法骨髓增生程度分级 有核细胞 成熟红细胞有核细胞/1个高倍镜视野常见原因常见原因极度活跃1:1100白血病明显活跃1:1050-100增生贫血增生活跃1:2020-50正常骨髓增生减低1:505-10慢性再障极度减低1:200100/HP、观察巨核细胞、观察巨核细胞巨核细胞数量较少且体积较大巨核细胞数量较少且体积较大,在低倍镜下计数全在低倍镜下计数全部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分类计数类计数25个巨核细胞，看产血小板型巨核细胞比个巨核细胞，看产血小板型巨核细胞比例是否减低例是否减低,
12、注意巨核细胞及血小板的形态有无异注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。常。、注意有无异常细胞、注意有无异常细胞如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、细胞、Niemann-Pick细胞等细胞等(体积较大或体积较大或成堆分布成堆分布)。尤其应注意涂片尾部、边缘及。尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油镜下观察加以确认。镜下观察加以确认。2、油镜检查、油镜检查选择有核细胞分布均匀、结构清晰、选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作着色良好的涂膜体尾交界处部位作油镜检查。油镜
13、检查。n在油镜下连续计数在油镜下连续计数200200个有核细胞，按细胞的个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别计数。然后不同系列和不同的发育阶段分别计数。然后计算出分别占有核细胞总数的百分数。再累计算出分别占有核细胞总数的百分数。再累计粒系和红系总数，计算粒红比例（计粒系和红系总数，计算粒红比例（G:EG:E）。）。n分类计数时，巨核细胞及、分裂、退化细胞分类计数时，巨核细胞及、分裂、退化细胞不计入。不计入。、有核细胞分类计数、有核细胞分类计数、观察细胞形态、观察细胞形态仔细观察各系列细胞的形态有无异常仔细观察各系列细胞的形态有无异常,包括包括:n细胞胞体细胞胞体:大小大小,形态形态
14、n胞核胞核:核形核形,核位置核位置,染色质染色质,核仁核仁 大小大小,核仁数量核仁数量n胞质胞质:量量,颜色颜色,颗粒颗粒,空泡空泡n 粒细胞系统：粒细胞系统：n 粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。粒细胞有无分叶过多或过少。n核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化毒性
15、颗粒及空泡变化 红细胞系统：红细胞系统：n各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，胞所占的比例，n幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常（双核、多核、畸形核、核有无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩）。碎裂、核固缩）。n胞质量、颜色、有无包涵物（豪胞质量、颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、焦氏小体、嗜碱性点彩）。嗜碱性点彩）。n巨核细胞系统：巨核细胞系统：n各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细无病理性改变，如微小巨核细
16、胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞。胞、单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞。n同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。n其它细胞系：其它细胞系：n如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞：它细胞：n细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。异常，有无原幼阶段的细胞。计算各系统细胞总百分比及各阶段计算各系统细胞总百分比及各阶段细胞百分比细胞百分比计算粒红比值计算粒红比值(将粒细胞总和除
17、以将粒细胞总和除以有核红细胞总和有核红细胞总和)计算各阶段巨核细胞百分比计算各阶段巨核细胞百分比3.结果计算4.填写骨髓细胞学检查报告单填写骨髓细胞学检查报告单患者的一般情况患者的一般情况涂片取材涂片取材,制备制备,染色情况染色情况:良好良好,尚可尚可,欠佳欠佳各阶段细胞百分比各阶段细胞百分比,骨髓增生程度骨髓增生程度A骨髓涂片特征骨髓涂片特征:粒粒,红红,巨核巨核,淋巴淋巴,浆浆,单单核细胞系统的增生程度核细胞系统的增生程度,各阶段细胞比例各阶段细胞比例及细胞形态及细胞形态.是否见到特殊的病理细胞和是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。寄生虫。B血涂片特征血涂片特征:C细胞化学染色特征细胞化学染色
18、特征:阳性率等阳性率等文字描述文字描述:骨髓细胞形态学检查报告单骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号：05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张细 胞 名 称 血片 骨髓片%正常值%原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0杆状核细胞 2.0 2
19、0.01 4.47 15.0分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49晚幼粒细胞 0.8 0.64杆状核细胞 1.06 0.95分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03晚幼粒细胞 0.02 0.03杆状核细胞 0.03 0.07分叶核细胞 0.16 0.24原始红细胞 0.37 0.36 1.0早幼红细胞 1.34 0.88 3.0中幼红细胞 9.45 3.33 30.5晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0原始淋巴细胞 0.01 0.01幼稚淋巴细胞 0.08 0.15成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.4
20、6 9.0原始单核细胞 0.01 0.02幼稚单核细胞 0.06 0.07成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0原始浆细胞 0.002 0.01幼稚浆细胞 0.03 0.07成熟浆细胞 0.54 0.38组织细胞 0.20组织嗜碱细胞 0.03吞噬细胞 0.19内皮细胞 0.04脂肪细胞成骨细胞破骨细胞共计数有核细胞数 200 个粒红比例 0.65：1原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20%颗粒巨核细胞 58.30%产板巨核细胞 37.50%裸 核 1个1.骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。2.红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐，胞质量少、偏蓝
21、。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%，3.粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%，各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。4.巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。5.淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。6.单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。7.未见其他异常细胞和寄生虫。意见和建议：意见和建议：请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。检 验 者：李XX 检验日期：2005-4-15粒粒 细细 胞胞 系系红红细细胞胞系系淋
22、巴系单核系浆细胞其 他巨核细胞系(5).诊断意见及建议诊断意见及建议A.肯定性诊断肯定性诊断:特异性变化特异性变化-白血病白血病,MM,骨髓转移癌等骨髓转移癌等B.提示性诊断提示性诊断:较特异性变化较特异性变化,提示结合其他提示结合其他检查检查-缺铁贫缺铁贫,再生障碍性贫血等再生障碍性贫血等IDA骨髓象为增生性贫血骨髓象为增生性贫血,小细胞低色素性小细胞低色素性,铁铁粒幼细胞性贫血也可为小细胞低色素性粒幼细胞性贫血也可为小细胞低色素性,需结合需结合血清铁等检查诊断血清铁等检查诊断IDA.C符合性诊断符合性诊断:非特异性变化非特异性变化,但符合临床判断但符合临床判断-溶血性贫血溶血性贫血,ITP
23、,脾亢等脾亢等D可疑性诊断可疑性诊断:少量异常细胞少量异常细胞,不典型不典型-难治性贫血等难治性贫血等E排除性诊断排除性诊断:骨髓象不支持临床判断骨髓象不支持临床判断F形态学描写形态学描写:无法给出诊断意见无法给出诊断意见(6)填写报告日期并签名填写报告日期并签名5.标本登记及保存标本登记及保存 保存至少保存至少5年年 如何判断骨髓标本是否被稀释？如何判断骨髓标本是否被稀释？n1.肉眼观察肉眼观察:小粒小粒,油滴油滴n2.镜下观察镜下观察:可见较多骨髓特有细胞，如：幼稚细可见较多骨髓特有细胞，如：幼稚细胞，巨核细胞，浆细胞，破骨细胞，吞噬细胞胞，巨核细胞，浆细胞，破骨细胞，吞噬细胞等杆状核分叶
24、核比值大于外周血比值等杆状核分叶核比值大于外周血比值n完全稀释：与血涂片成分一样完全稀释：与血涂片成分一样n部分稀释：骨髓特有细胞少成熟细胞幼稚细部分稀释：骨髓特有细胞少成熟细胞幼稚细胞大于胞大于3/5(四四)正常骨髓象特点：正常骨髓象特点：骨髓有核细胞增生程度骨髓有核细胞增生程度:增生活跃增生活跃粒红比值粒红比值:24:24：1 1粒细胞系统粒细胞系统:4060%:4060%。其中原粒细胞。其中原粒细胞2%2%，早幼粒细胞早幼粒细胞5%5%，中性中晚幼粒细胞，中性中晚幼粒细胞15%,15%,中性杆状核粒细胞多于分叶核，嗜酸性中性杆状核粒细胞多于分叶核，嗜酸性粒细胞约粒细胞约5%5%，嗜碱性粒
25、细胞，嗜碱性粒细胞 1%.1%.红细胞系统红细胞系统:占占2025%2025%，原红细胞，原红细胞1%,1%,早早幼红细胞幼红细胞5%,5%,以中、晚幼红细胞为主，各以中、晚幼红细胞为主，各占占10%10%。淋巴细胞系统淋巴细胞系统:占占2025%2025%，均为成熟淋巴，均为成熟淋巴,小儿偏高小儿偏高,可达可达40%40%，原淋巴细胞罕见，幼，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。淋巴细胞偶见。单核细胞系统单核细胞系统 4%,4%,均为成熟单核。均为成熟单核。浆细胞系统浆细胞系统 2%20%再生障碍性贫血再生障碍性贫血n血象:三系减少n骨髓象:增生减低,粒,红两系减少,粒系以成熟粒细胞为主,红系以
26、中晚幼红为主,淋巴细胞相对增多,巨核系减少,非造血细胞(浆细胞,肥大细胞,网状细胞)增多.缺铁性贫血缺铁性贫血n血象血象:小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血n骨髓象骨髓象:红系增生明显红系增生明显,粒红比减低粒红比减低.巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血n血象血象:大细胞性贫血大细胞性贫血n骨髓象骨髓象:红系明显增生红系明显增生,幼红细胞体积增大幼红细胞体积增大.称为巨幼红细胞称为巨幼红细胞.慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病n血象血象:白细胞总数增高白细胞总数增高,其中成熟淋巴细胞其中成熟淋巴细胞,比例增高比例增高,50%n骨髓象骨髓象:成熟淋巴细胞成熟淋巴细胞,40%细胞形态学检查诊断的局限
27、性细胞形态学检查诊断的局限性n1.有些疾病的形态学变化无明显特征，如急性微分有些疾病的形态学变化无明显特征，如急性微分化型白血病（化型白血病（AUL),急性混合型白血病及尚处于早急性混合型白血病及尚处于早期的急粒、急单、急淋的白血病原始细胞等。可用期的急粒、急单、急淋的白血病原始细胞等。可用分子生物学技术、单克隆抗体（单抗）技术、流式分子生物学技术、单克隆抗体（单抗）技术、流式技术标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特技术标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征，以明确诊断。征，以明确诊断。n2穿刺细胞失去组织结构，对某些疾病穿刺细胞失去组织结构，对某些疾病（如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍（如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍性贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理性贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。切片。
