1、卫生部卫生部2019血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会血血 浆浆 吸吸 附附一.定义及概述定义及概述 血浆吸附血浆吸附(Plasma adsorption，PA)是近十是近十几年来在血浆置换（几年来在血浆置换（Plasma Exchange，PE）的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。的基础上发展起来的一种新的血液净化方法。血浆吸附血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入浆分开，有
2、形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。附后的血浆回输至患者体内。一一.定义及概述定义及概述 血浆吸附模式图血浆吸附模式图血浆分离器血浆分离器吸附器吸附器血液泵血液泵血浆泵血浆泵抗凝剂抗凝剂分子筛吸附：分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等二、血浆吸附的分类二、
3、血浆吸附的分类免疫吸附：免疫吸附：即利用高度特异性的抗原抗即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白如蛋白A吸附、胆红素吸附等。吸附、胆红素吸附等。二、血浆吸附的分类二、血浆吸附的分类三、血浆置换适应证三、血浆置换适应证神经系统疾病：神经系统疾病：重症肌无力、重症肌无力、Guillain-Barr 综合征、多发性硬化、慢性炎综合征、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等症
4、性脱髓鞘性多发性神经病等肾脏疾病：肾脏疾病：狼疮性肾炎、抗肾小球基底狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、系统性血段性肾小球硬化、系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、管炎、溶血性尿毒综合征、免疫性肾病、脂蛋白肾病等免疫性肾病、脂蛋白肾病等皮肤病：皮肤病：银屑病、大疱性类天疱疮银屑病、大疱性类天疱疮中毒性表皮坏死松解症中毒性表皮坏死松解症 心血管疾病：心血管疾病：严重的高脂血症严重的高脂血症周围动脉闭塞疾病周围动脉闭塞疾病 扩张型心肌病等扩张型心肌病等血液系统疾病：血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性
5、血小板减少性紫癜母儿妊娠期溶血病、冷球母儿妊娠期溶血病、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症蛋白血症、巨球蛋白血症 血友病等血友病等 肝脏疾病：肝脏疾病：重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症等并高胆红素血症等眼科疾病：眼科疾病：甲亢恶性突眼症甲亢恶性突眼症老年性黄斑变性老年性黄斑变性器官移植排斥：器官移植排斥：心肝肾肠移植移植排斥反应心肝肾肠移植移植排斥反应群体反应抗体（群体反应抗体（PRA）升高）升高移植后超敏反应等移植后超敏反应等重症药物或毒物中毒：重症药物或毒物中毒：化学药物化学药物/毒物、生物毒素高脂毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或溶性而且易与蛋白
6、结合的药物或毒物毒物 风湿性疾病：风湿性疾病：系统性红斑狼疮、进行性系统性红斑狼疮、进行性类风湿性关节炎、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦综合征、韦格纳肉芽肿、格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等混合性结缔组织病等 四、相对禁忌证四、相对禁忌证 对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史，严重活动性出血或严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循，药物难以纠正的全身循环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重环衰竭，非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很
7、好配度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。合治疗者。由于血浆吸附疗法存在不同的吸附剂类型和由于血浆吸附疗法存在不同的吸附剂类型和不同的治疗模式，其操作程序也有不同，应参照不同的治疗模式，其操作程序也有不同，应参照不同治疗方法、不同吸附柱及不同的机器设备的不同治疗方法、不同吸附柱及不同的机器设备的相关说明书进行。相关说明书进行。五、标准操作规程五、标准操作规程 1、建议在具备三级甲等医院资质的血液、建议在具备三级甲等医院资质的血液净化中心进行。净化中心进行。2、建议由有资质的肾脏专科医师综合评、建议由有资质的肾脏专科医师综合评估患估患 者适应证和禁忌证，确定患者是者适应证和禁忌证，
8、确定患者是否进行血浆吸附及选用何种吸附器。否进行血浆吸附及选用何种吸附器。标准操作规程标准操作规程（一）中心条件（一）中心条件1、向患者及（或）家属交代病情，签署知情同意书。、向患者及（或）家属交代病情，签署知情同意书。2、术前常规检查：血常规、出凝血指标、血清、术前常规检查：血常规、出凝血指标、血清 白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）；肝功能、肾功能，与原发病相关的特钙、磷）；肝功能、肾功能，与原发病相关的特 异性指标等。异性指标等。3、建立血管通路：多选择临时性血管通路。、建立血管通路：多选择临时性血管通路。（二）病人准备（二）病人
9、准备 标准操作规程标准操作规程 血液净化装置、血浆分离器、吸附器、生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂；通常体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。（三）物品准备（三）物品准备 标准操作规程标准操作规程 治疗剂量：治疗剂量：一般单次吸附治疗的剂量为一般单次吸附治疗的剂量为23倍倍血浆容量，治疗持续时间为血浆容量，治疗持续时间为23小时为宜。吸附小时为宜。吸附器的选择及疗程根据患者病情来评定。器的选择及疗程根据患者病情来评定。（四）治疗处方的制定（四）治疗处方的制定 标准操作规程标准操作规程 血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：血浆容量血浆容量=（1-
10、血细胞比容）血细胞比容）b+（c体重）体重）其中：血浆容量的单位为其中：血浆容量的单位为ml，体重的单位为，体重的单位为kg。b值在值在男性为男性为1530，女性为，女性为864；c值男性为值男性为41，女性为，女性为47.2。抗凝方案：抗凝方案：普通肝素一般首剂量普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量追加剂量1020mg/h；低分子肝素一般选择；低分子肝素一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前，推荐在治疗前2030分钟静脉注射，分钟静脉注射，无需追加剂量。无需追加剂量。（四）治疗处方的制定（四）治疗处方的制定 标准操作规程标准操作规程 血浆吸附治疗操作流程血浆吸附治疗操作流程
11、标准操作规程标准操作规程 密切观察机器运行，包括全血流速、血浆流速、密切观察机器运行，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化。特别是开始治疗动脉压、静脉压、跨膜压变化。特别是开始治疗 半小时以内的抗凝充分非常重要。半小时以内的抗凝充分非常重要。治疗开始时血流量一般治疗开始时血流量一般从从5080ml/min 逐渐增加逐渐增加至至100150ml/min，分离的血浆以，分离的血浆以2550ml/min 左右的流速流经吸附器吸附后回输血体内。左右的流速流经吸附器吸附后回输血体内。需要注意的问题需要注意的问题 标准操作规程标准操作规程 密切观察各种滤器情况，血浆颜色，注意有无密切观察各种
12、滤器情况，血浆颜色，注意有无 溶血的发生，如有破膜应及时更换相应滤器。溶血的发生，如有破膜应及时更换相应滤器。密切观察患者生命体征，包括每密切观察患者生命体征，包括每3030分钟测血压、分钟测血压、心率等。心率等。需要注意的问题需要注意的问题 标准操作规程标准操作规程 六、并发症及处理六、并发症及处理（1 1）低血压：）低血压：多由体外循环引起，对本身存在低血容量多由体外循环引起，对本身存在低血容量 的患者，在上机前酌情补充必要的胶体和晶体溶液。的患者，在上机前酌情补充必要的胶体和晶体溶液。（2 2）过敏反应：）过敏反应：治疗前各种滤器要充分预冲，并且预冲治疗前各种滤器要充分预冲，并且预冲时注
13、意检查吸附器。治疗过程中出现上述症状时给予时注意检查吸附器。治疗过程中出现上述症状时给予糖皮质激素和抗组胺类药物、吸氧等对症治疗，必要糖皮质激素和抗组胺类药物、吸氧等对症治疗，必要时终止血浆吸附治疗，严重者出现休克时按过敏性休时终止血浆吸附治疗，严重者出现休克时按过敏性休克处理。克处理。（3 3）枸橼酸钠毒性反应：）枸橼酸钠毒性反应：处理参见血浆置换章节。处理参见血浆置换章节。六、并发症及处理六、并发症及处理（4）溶血：）溶血：查明原因，并予以纠正，如为滤器破膜，查明原因，并予以纠正，如为滤器破膜，及时更换。及时更换。（5）出血：）出血：多为抗凝剂过量所致。多为抗凝剂过量所致。（6）凝血：）凝
14、血：包括血浆分离器、吸附器内凝血和管路包括血浆分离器、吸附器内凝血和管路凝血，多与治疗前肝素使用剂量不足，或患者凝血，多与治疗前肝素使用剂量不足，或患者处于高凝状态，或伴有高血脂症有关。术中密处于高凝状态，或伴有高血脂症有关。术中密切观察跨膜压变化，调整肝素追加量。如跨膜切观察跨膜压变化，调整肝素追加量。如跨膜压短时间内迅速升高，可临时追加肝素量。若压短时间内迅速升高，可临时追加肝素量。若出现滤器破膜，应立即更换。出现滤器破膜，应立即更换。六、并发症及处理六、并发症及处理（7）穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血：）穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血：肝衰肝衰竭患者凝血功能差，可酌情于治疗前输血竭患者凝血功能差，可酌情于治疗前输血浆、凝血酶原复合物等补充凝血因子。治浆、凝血酶原复合物等补充凝血因子。治疗中注意肝素用量。术中、术后要卧床休疗中注意肝素用量。术中、术后要卧床休息，减少穿刺部位的活动，或局部止血。息，减少穿刺部位的活动，或局部止血。欢迎参加2019年11月3日-7日在杭州召开的中华肾脏病学年会暨30周年庆典活动
