1、肝胆微创外科技术与肝胆微创外科技术与理念理念主要内容主要内容 现代外科学与微创 微创外科技术与理念 开腹技术与微创技术转化肝圆韧带入路切肝现代外科学与微创什么是外科？什么是外科？外科一词，英文为surgery，来自拉丁语chirurgia，由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成。由此可见当时外科强调动手来治疗疾病，以区别通过药物治疗的内科古代的外科事件古代的外科事件影响外科发展的四大障碍影响外科发展的四大障碍 疼痛 也常常简称为痛感痛感（英文nociception，源自拉丁语中的“伤害”）、疼痛（Ache；pain；soreness）感感 染染出血出血休克休克推动外科发展的关键技
2、术推动外科发展的关键技术 解剖 Anatomy 麻醉 Anesthesia 输血 Blood Transfusion 无菌术 AntisepsisJohn Hunter（1728-1793）解剖解剖 AnatomyAnatomy 试验外科学之父试验外科学之父 英国英国Willam t.G.Morton(1819-1868)麻醉麻醉 AnesthesiaAnesthesia 18461846年成功实年成功实施乙醚麻醉施乙醚麻醉 美国波士顿牙美国波士顿牙科医生科医生Karl Landsteiner（1868-1943）输血输血 Blood TransfusionBlood Transfusion
3、第一个研究机体免第一个研究机体免疫的科学家疫的科学家 首次提出首次提出ABOABO血型血型 奥地利维也纳病理研究所Joseph Lister（1827-1912）无菌术无菌术 AntisepsisAntisepsis 无菌外科的创始人无菌外科的创始人 英国皇家学会会员肝胆外科微创技术与肝胆外科微创技术与 理念理念外科技术的发展历程外科技术的发展历程粗放精准 外科设备进步促进技术发展微创的概念 微创手术微创手术(Minimally Invasive Surgery)是现代科技和创新结合而形成的一种手术,是以微小创伤手段达到外科目的的步骤,包括诊断、分期、解剖分离、修补、切除和吻合等 -刘允怡微创
4、理念减少组织损伤 精细分离 电止血设备合适的切除范围，保留正常的组织缩短手术时间减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。我们认为：u微创外科是以最小最小的创伤达到最大最大的手术目的u微创外科是21世纪外科发展的方向之一f出血少f术后疼痛轻f胃肠功能恢复快f肺功能影响小f并发症少f近期生活质量好f住院日短现代外科发展方向现代外科发展方向 未来外科的发展趋势 显微化 替代化 局限化 微创外科即是代表这一趋势的新兴学科-一手拿刀、一手拿镜、一手拿针 目前，以内镜外科为代表的微创外科已拓展到传统外科的各个专业，可谓是无孔不入、有腔必达 胸外科的胸腔镜 骨科的关节镜 脑外科的颅腔镜
5、 泌尿外科的膀胱镜 妇产科的腹腔镜、宫腔镜 普外科的腹腔镜、胆道镜临床科室微创技术临床科室微创技术腔镜外科 1987-PhilippeMouret:完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术 1988年5月，巴黎的Dubois完成了他的第一例临床腹腔镜胆囊切除术 其成果在法国首先发表并在1989年4月美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界。它首先震动了美国的外科界，在美国兴起了腹腔镜胆囊切除手术的热潮，使腹腔镜胆囊切除术从动物实验、临床探索阶段进行到临床发展阶段 1991年荀祖武等：在我国第一次报道电视腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除成功实施后，腹腔镜外科成为最具活力的领域 短时
6、间内各种腹腔镜手术相继出现，如:食管切除术(Buess,1989)高选迷切除术 (Dubois,1989)肝切除术（Reich，1991）胃部分切除术(Goh,1992)1991 1991 年年 Reich Reich 等实施了世界首例腹等实施了世界首例腹腔镜肝切除术腔镜肝切除术19941994年周伟平率先报道了国内首例年周伟平率先报道了国内首例腹腔镜肝切除术腹腔镜肝切除术 腔镜肝切除手术适应证的变化腔镜肝切除手术适应证的变化 肝脏良性病变 肝内胆管结石 症状性血管瘤 多发性肝囊肿 病变局限于半肝内 有症状局灶性结节增生腺瘤 肝脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌 转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变 Maku
7、uchi Makuuchi 腹腔镜下显露肝静脉比较困难 伟大的医师，需要伟大的切口 门静脉癌栓的处理 腹腔镜与开腹手术的争论腹腔镜与开腹手术的争论 我们的观点腔镜技术发展中的腔镜技术发展中的“瓶颈瓶颈”1.手术器械的活动自由度少，限制了需要到达的手术区域；2.只能提供给外科医生二维的手术视野，使医生操作的手眼协调性差；3.内镜头由助手医生控制，降低了操作的稳定性，同步性；4.手的不自主震颤被放大，使操作动作不准确，很难完成吻合等精细操作；5.医生操作的手容易疲劳。500多年前意大利著名画家列奥纳多达芬奇发明了世界上第一个机器人。上世纪90年代美国Intuitive Surgical公司成功地将
8、最先进的太空遥控机器手臂技术转化为临床应用，研制医疗手术机器人，命名为达芬奇手术机器人（Surgical System）达芬奇机器人使外科手术的精度和技术超越了人类双手的能力，从而拓宽了传统微创手术的应用。2000年6月，da Vinci外科手术系统成为了美国FDA批准的第一个用于腹腔镜微创手术的自动控制机械系统。达芬奇机器人的组成达芬奇机器人的组成 达芬奇机器人由三部分组成：外科医生操控台；床旁机械臂系统；成像系统机器人手术发展机器人手术发展中国大陆地区安装达芬奇手术机器人系统的医院中国大陆地区安装达芬奇手术机器人系统的医院分别是：分别是：北京地坛医院、中国人民解放军总医院、中国人民解放军第
9、二炮兵总医院、上海交通大学附属胸科医院、上海复旦大学附属华东医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海复旦大学附属中山医院、重庆西南医院、南京军区总医院、沈阳军区总医院、四川大学华西医院手术机器人在普外科的临床应用 2012 年，全国各医院共完成机器人肝胆胰外科手术751 例，2011 年为460 例，年增长63.3%普外科历年累计机器人手术量达到1638 例。手术类型涵盖肝胆胰外科、胃肠绝大多数腔镜手术机器人手术的优势机器人手术的优势 在腹腔镜手术基础上更加发挥腔镜的优势，去除使用腔镜的劣势 提高手术的操控性、精确性和稳定性 与开放手术的视觉一致，加快医生学习进程 为患者带来更理想的手术结果
10、，减少并发症 创伤小、恢复快达芬奇手术机器人的劣势达芬奇手术机器人的劣势 自身仍存在一定的缺陷，比如：触觉反馈体系的缺失 设备体积庞大导致安装调试比较复杂 术前准备及术中更换器械等操作耗时较长等 使用成本昂贵，目前国内第三代四臂达芬奇手术机器人的总体购置费用在2000万以上，手术成本和维修费用较高 微创外科技术前景展望微创外科技术前景展望 随着高科技的发展，微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。现在的不可能成为可现在的不可能成为可能能 1、机器人和远程操作外科手术机器人系统在微创外科的应用，特别是应用机器人替代医生实施外科手术可能发展成为一个新的产业。2、虚拟现实技术在微创外科的应用，借助计算
11、机技术，可模拟开腹手术时的视、听、触、嗅等感觉 开腹技术与微创技术转化肝圆韧带入路切肝路“丝绸之路经济带”“海上丝绸之路 ”为什么重视手术入路 肝脏的解剖位置，位于右则肋弓下，暴露比较困难。普外科的其他手术没有这么多手术入路的研究。在狭小的空间切除肝脏，作为肝脏外科医师手术，非常重视手术入路，手术入路选择好了相对手术空间增加。7/27/2022肝切除入路的演变 传统手术入路（台湾）前入路肝切除法（香港）Glisson蒂横断式肝切除法（日本）肝圆韧带入路的肝切除术肝圆韧带入路的肝切除术7/27/2022传统入路-林天佑肝切除法 1958年由林天佑教授将肺切除技术移植到肝脏外科 联合Pringle
12、法及手指钝性捏碎肝实质行肝切除术（立即肝切除法，）7/27/2022前入路肝切除法的由来 1980年由T.starzl教授首次在（surgery，Gynecology and Obstetrics)的文章插图中提及但未叙述细节7/27/2022 1992年高崎健教授在帕多瓦国际会议上对前入路肝切除法进行了详尽描述 其文章因发表在日文杂志上而未被国际认可范上达范上达 院士前入路的肝切除术1996年，在world journal of surgery 上率先用英文向全世界介绍前入路切肝法。Henri Bismuth，MD，FACS2000年在Journal of American College
13、of Surgeon 上发表关于前入路的文章7/27/2022前入路切肝的优点 出血出血：避免因分离粘连、离断肝周围韧带、游离累及膈肌、腹后壁、右肾上腺或肿瘤破裂而引起的切肝前难以控制的出血 转移转移：减少因分离粘连时肿瘤破裂造成的医源性肿瘤细胞脱落转移 减少因反复翻转肝脏引起健侧肝脏入肝血管扭曲而造成的肝实质缺血,最大程度地保持残留肝脏的功能7/27/20227/27/20227/27/20227/27/20227/27/20227/27/20227/27/20227/27/20227/27/2022Glisson蒂横断式肝切除法的由来 1986年由高崎健教授首次报道 经肝门的门管鞘解剖方法
14、Wu H,Zeng Y.Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using Glisson pedicle method combined with anterior approach.World J Surg.2014.经肝圆韧带的肝切除术经肝圆韧带的肝切除术66解剖肝圆韧带入路的肝切除术From Skandalakis,Surgical Anatomy（2004）解剖D和E之间为S3段的glissonian 鞘（包含到S3的门静脉，肝动脉和胆管分支）A和E之间为S2的glissonian鞘B和C之间为S4的glissoni
15、an鞘A和B之间为glissonian鞘左侧主干Machado et.al.surgery.2007 Rouvieres sulcus（鲁氏沟）（鲁氏沟）-解剖性肝段切除的标志解剖性肝段切除的标志Fissure of GansRouvieres sulcus（鲁（鲁氏沟）氏沟）(1924)也称也称后后唇唇前前唇唇肝肝V V、VIVI段的分界标志段的分界标志胆囊床胆囊床作者作者出现率出现率Henv Gans80%Rouviere and Reynaud 73%Hugh et al78%Zubair et al 68%.7/27/2022适应症 左外叶切除 左半肝切除 左三肝切除 中肝切除 右三肝
16、切除 肝移植病肝切除 有胆道手术史需进行肝切除手术程序之左外叶左外叶 1 控制入肝血流：从A和D之间插入手术程序之左半肝 1控制左半肝入肝血流：左侧Glisson鞘手术程序之左三肝1、切断左肝入肝血流：同左半肝2、结扎右前支入肝血流手术程序之右三肝1、切断到S4的入肝血流2、切断右侧半肝的入肝血流右三肝切除Xie KL,Zeng Y,Wu H.Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using glisson pedicle method combined with anterior approach.World J Surg.2014.in press左三肝切除Xie KL,Zeng Y,Wu H.Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using glisson pedicle method combined with anterior approach.World J Surg.2014.i视频7/27/2022优 势 1.处理好肝圆韧带后便于降肝门板，降肝门板后便于处理右侧Glisson蒂。2.避免切肝时对第一肝门保留管道的损伤。3.对既往有肝门部手术史的患者，解剖第一肝门往往比较困难，此时从左侧入路（肝圆韧带入路）更有优势。
