1、肺血栓栓塞症规范性诊治肺血栓栓塞症规范性诊治山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 呼吸科呼吸科 王王 旭旭肺血栓栓塞症：重要的医疗保健问题肺血栓栓塞症：重要的医疗保健问题n肺栓塞是医院内猝死发生的重要原因之一肺栓塞是医院内猝死发生的重要原因之一n猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞过去：偶发，难以避免过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）呼气（舒气）”现在：漏诊误诊，误人性命现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）吸气（倒吸凉气）”n越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因nVTEVTE防治越来越显示其重要价值防治越来越显示其重要价值n肺栓塞已经构成医
2、生执业中的重大风险肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险具有主动与被动（救人与防身）双重意义具有主动与被动（救人与防身）双重意义全方位认识医院内全方位认识医院内VTE的防治与管理的防治与管理构建医院内多学科构建医院内多学科VTEVTE防治体系防治体系学术、经济增长点学术、经济增长点介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科医务管理部门一、名词与定义一、名词与定义 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。病原因的一组疾病或临床综合征的总称。
3、包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症占占90%90%。（一）肺栓塞（一）肺栓塞(pulmonary embolism,PE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征征。（二）肺血栓栓塞症（二）肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)v肺栓塞血栓的常见来肺栓塞血栓的常见来源：髂外静脉、股静源：
4、髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；肌静脉丛；v肺栓塞栓子的少见来肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静源：右心、生殖腺静脉脉(卵巢或睾丸静脉卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉(来自来自髋部髋部)、大隐静脉、小、大隐静脉、小隐静脉隐静脉。（三）肺梗死（三）肺梗死 (pulmonary infarction,PI)肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生肺栓塞发生后若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。坏死。肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示
5、支气管管腔内出血 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。（四）深静脉血栓形成（四）深静脉血栓形成 （Deep venousthrombosis,DVT）指血液在深静脉内不正常凝结引起的病指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。症，多发生于下肢。DVT主要是由于血液淤主要是由于血液淤滞及高凝状态所引起，血栓与血管壁仅有轻滞及高凝状态所引起，血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成度粘连，容易脱落成为栓子而形成PTE。PTE的栓子多来源于此，的栓子多来源
6、于此，PTE为为DVT的的并发症。并发症。（五）静脉血栓栓塞症（五）静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)(venous thromboembolism,VTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成肺栓塞（肺栓塞（DVTDVTPTEPTE）是一个疾病过）是一个疾病过程的两种表现。程的两种表现。（六）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（六）慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (Chronic (Chronic thromboembolic pulmonary hyperrtension,CTEPH)thromboembolic pulmonary hyperrtension,CTEPH)临床
7、一次或多次血栓栓塞事件发生或反复发生使肺血临床一次或多次血栓栓塞事件发生或反复发生使肺血管床阻塞，血流阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终导管床阻塞，血流阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终导致右心衰竭致右心衰竭血栓慢性栓塞性肺动脉高压（血栓慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）二、流行病学二、流行病学 （一）发病率和患病率（一）发病率和患病率 西方国家西方国家 DVT DVT年发生率年发生率1 1.0 0 PTE PTE年发生率年发生率0.0.5 5 30%30%有症状有症状PTEPTE 51%-71%DVT 51%-71%DVT患者可能发生患者可能发生PTEPTE 40%40%无症状
8、无症状PTEPTE 有症状急性有症状急性PTEPTE后后CTEPHCTEPH发生率为发生率为4%4%国外资料：国外资料：美国美国V VTETE的每年新发病例的每年新发病例60-7060-70万，在心万，在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压，其中：血压，其中：PTE 23.7 PTE 23.7 万、万、DVT 37.6DVT 37.6万。万。最近最近Cohen ATCohen AT代表欧洲内科医学代表欧洲内科医学联合会（联合会（EFIMEFIM）公布了欧洲）公布了欧洲VTEVTE评估评估联盟（联盟（VITAEVITAE）的研究报告，欧盟）的研究报告，欧
9、盟6 6个个主要国家，症状性主要国家，症状性VTEVTE年发生例数年发生例数100100万，其中万，其中PTE 29.59PTE 29.59万、万、DVT DVT 46.546.5万。万。国内、院内资料国内、院内资料：v我院我院PTEPTE诊断率：诊断率：19971997年以前年以前 每年每年2323例例 1997-2001 1997-2001 每年仍不足每年仍不足1010例例 20022002年年6 6月月-2004-2004年年 收治收治5252例例 20062006年一年年一年 收治收治6767例例阜外医院：阜外医院：19972001 24419972001 244例例 20022002
10、年年 1 1年年 103103例例 这种差异不能用发病率低来解释，主要还是诊断意识这种差异不能用发病率低来解释，主要还是诊断意识不足和（或）诊断技术应用不当。不足和（或）诊断技术应用不当。v 近年我国近年我国VTEVTE诊断例数迅速增加，国内诊断例数迅速增加，国内6060家大医院统计资料家大医院统计资料：v 1997 1997年年0.260.26 v 住院患者住院患者PTEPTE比例比例v 2008 2008年年1.451.45全国肺栓塞全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组深静脉血栓形成防治协作组肺栓塞肺栓塞/深静脉血栓形成发生深静脉血栓形成发生/死亡情况调查表死亡情况调查表 20510580
11、7663678177103555338医院年住院医院年住院DVTDVT病例数病例数1510222111死于合死于合并其它并其它疾病数疾病数24221死于死于PTEPTE数数PTEPTE住院住院死亡病死亡病例原因例原因393232211100医院年医院年PTEPTE患者患者死亡例数死亡例数194207222181164197182177196167147148医院年住院患者医院年住院患者死亡例数死亡例数878862402725161410330诊断诊断PTEPTE后进行后进行相应治疗的例数相应治疗的例数454733312516161512553呼吸科住院患者呼吸科住院患者中中PTEPTE例数例数
12、878062412825222017553医院住院患者中医院住院患者中PTEPTE病例数病例数9811038896888891905802738720580570547呼吸科年住院病呼吸科年住院病人总数人总数404545454545454545454545呼吸科床位数呼吸科床位数17386164721608913558150981507213825120501220415757100239886医院年住院病人医院年住院病人总数总数901782851815857841841835835859754754医院总床位数医院总床位数20062006200520052004200420032003200
13、2200220012001200020001999199919981998199719971996199619951995调查年份调查年份(二二)、病死率：、病死率：西方国家未经治疗的西方国家未经治疗的PTE PTE 病死率高达病死率高达25%-30%25%-30%，在临床死因，在临床死因中肿瘤、心梗，居第三位。中肿瘤、心梗，居第三位。美国每年美国每年29.6429.64万例万例VTEVTE死亡，死亡病例中死亡，死亡病例中60%60%被漏诊，只有被漏诊，只有7%7%得到及时正确诊断治疗。得到及时正确诊断治疗。欧盟欧盟6 6个主要国家，每年有个主要国家，每年有37.0137.01万例万例VTEV
14、TE死亡，超过乳腺癌、死亡，超过乳腺癌、前列腺癌、艾滋病和交通事故死亡的总和。死亡病例中大约前列腺癌、艾滋病和交通事故死亡的总和。死亡病例中大约2747327473例（例（7%7%），死前被诊断；），死前被诊断；126145126145例（例（34%34%）表现为突发致死性）表现为突发致死性PTEPTE；217394217394例（例（59%59%）死亡前未得到诊断。）死亡前未得到诊断。国内国内5050家大医院统计资料，病死率家大医院统计资料，病死率21.5%9.79%21.5%9.79%阜外心血管医院：阜外心血管医院：PTE PTE病死率病死率 19701970年代年代20%20%2121世
15、纪初世纪初5.8%5.8%CTEPH CTEPH病死率高病死率高 平均肺动脉压力平均肺动脉压力40mmHg,40mmHg,死亡率死亡率70%70%平均肺动脉压力平均肺动脉压力50mmHg,50mmHg,死亡率死亡率90%90%三、危险因素三、危险因素血栓形成的血栓形成的3 3个因素：个因素：静脉血淤滞静脉血淤滞 静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤 血液高凝状态血液高凝状态 PTEPTE大多数可找到危险因素，也有部分找不到。分为大多数可找到危险因素，也有部分找不到。分为原发性和继发性两类。原发性和继发性两类。v肺栓塞的先兆因肺栓塞的先兆因素：素：v1.1.静脉血瘀滞静脉血瘀滞v2.2.高凝状态高凝
16、状态v3.3.术后或分娩后术后或分娩后 约有半数患者有可识别的遗传性高凝状态，约有半数患者有可识别的遗传性高凝状态，至至少有少有1212种基因参与，种基因参与，400400余种类型的基因损害，余种类型的基因损害，是一多基因病，高凝状态可以持续终生。是一多基因病，高凝状态可以持续终生。（一）原发性危险因素（一）原发性危险因素遗遗 传传 性性 易易 患患 因因 素素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 因子因子LeidenLeiden突变突变先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白蛋白C C缺乏缺乏血栓调节蛋白异常血栓调节蛋白异常 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 纤溶酶原纤
17、溶酶原不良不良血症血症抗心脂抗体抗心脂抗体综合征综合征 蛋白蛋白S S缺乏缺乏纤溶酶原激活物抑制剂过量纤溶酶原激活物抑制剂过量XIIXII因子缺乏因子缺乏前凝血酶前凝血酶20210A20210A突变突变（二）继发性危险因素（二）继发性危险因素1.1.高龄：高龄：6060岁以上可高达岁以上可高达20%20%，以，以50-6050-60岁年龄段最岁年龄段最 多见。多见。2.2.血栓性静脉炎、静脉曲张。血栓性静脉炎、静脉曲张。在我国是在我国是PTE PTE 的主要原因。的主要原因。V/QV/Q扫描及肺动脉造扫描及肺动脉造影影显示，显示，51%-71%51%-71%的的DVTDVT可能合并可能合并PT
18、EPTE，静脉血栓的好，静脉血栓的好发部位是深静脉如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、发部位是深静脉如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。盆腔静脉丛等。3.3.心肺脑血管疾病：肺心病、充血性心衰、急性、心肺脑血管疾病：肺心病、充血性心衰、急性、心梗、脑卒中。心梗、脑卒中。4.4.创伤、手术：肺栓塞并发于外科创伤、手术：肺栓塞并发于外科/外伤者约占外伤者约占43%43%，尤骨折、脊髓损伤、外科手术后。，尤骨折、脊髓损伤、外科手术后。5.5.肿瘤：可能与凝血机制异常有关。可见于胰腺肿瘤：可能与凝血机制异常有关。可见于胰腺癌（癌（35%35%）、肺癌（）、肺癌（20%20%）、泌尿道癌（）、
19、泌尿道癌（19%19%）、结）、结肠癌（肠癌（19%19%）、胃癌（）、胃癌（16%16%）、乳腺癌（）、乳腺癌（15%15%）并肺）并肺栓塞，其它未见增多。栓塞，其它未见增多。6.6.制动过度：如下肢骨折、偏瘫、术后、重症制动过度：如下肢骨折、偏瘫、术后、重症心肺疾病、健康人乘飞机、火车、卧床。心肺疾病、健康人乘飞机、火车、卧床。7.7.妊娠和口服避孕药：妊娠和口服避孕药：妊娠血栓栓塞病的发妊娠血栓栓塞病的发生率较同龄多生率较同龄多5 5倍，多见于头倍，多见于头3 3月和围产期，确切机月和围产期，确切机制不清。口服避孕药较不服者制不清。口服避孕药较不服者PTEPTE发生率高发生率高4-74-
20、7倍。倍。8.8.其它：吸烟、肥胖、脱水、代谢病（糖尿其它：吸烟、肥胖、脱水、代谢病（糖尿病）、抗磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插病）、抗磷脂抗体综合症、肾病综合症、静脉内插管等。管等。（三）新近的危险因素（三）新近的危险因素1、种族和遗传、种族和遗传vVTEVTE发生率亚洲人、太平洋岛民、西班牙人较白发生率亚洲人、太平洋岛民、西班牙人较白种人低，非洲裔美国人最高。种人低，非洲裔美国人最高。v凝血因子凝血因子V LeidenV Leiden突变和凝血酶原基因突变和凝血酶原基因G20210AG20210A突变与突变与VTEVTE发生有关发生有关v日本人纤溶酶原缺乏和蛋白日本人纤溶酶原缺乏和蛋
21、白S S缺乏症发生率较高。缺乏症发生率较高。v我国缺乏具有广泛代表性的分子流行病学资料我国缺乏具有广泛代表性的分子流行病学资料（三）新近的危险因素（三）新近的危险因素2、可能的新危险因素、可能的新危险因素v（1）体力活动程度：长时间静坐是）体力活动程度：长时间静坐是DVT的危险因素。的危险因素。LIFE研究，休息时间和体力活动程度和研究，休息时间和体力活动程度和VTE无关无关v（2）饮食：每天食用）饮食：每天食用4个以上的水果和一份蔬菜能个以上的水果和一份蔬菜能减少未来减少未来VTE发生率，增加多于发生率，增加多于1.5份以上红肉则增份以上红肉则增加加VTE发生率发生率v（3）动脉粥样硬化）动
22、脉粥样硬化v（4）季节：冬季）季节：冬季VTE发生率增高发生率增高v阜外医院：阜外医院：PTE发病高峰在发病高峰在12月、月、1月月（一）（一）病理病理 性质：栓子最多为血栓，此外空气、性质：栓子最多为血栓，此外空气、脂肪、羊水、瘤栓、寄生虫。脂肪、羊水、瘤栓、寄生虫。大小：巨大的跨越型大小：巨大的跨越型-微血栓微血栓 部位：双侧单侧，多发单发，部位：双侧单侧，多发单发，下肺上肺，右左肺下肺上肺，右左肺四、病理和病理生理改变四、病理和病理生理改变来源：来源：下腔静脉：下腔静脉：最多，多为下肢深静脉最多，多为下肢深静脉 上腔静脉：少见，随着锁骨下静脉穿上腔静脉：少见，随着锁骨下静脉穿 刺及化疗病
23、例增多，有增加。刺及化疗病例增多，有增加。右心腔：右心腔：较少较少肺梗死肺梗死 不多见，仅占尸栓不多见，仅占尸栓10%10%15%15%，肺泡破坏，充满血液，累及胸膜肺泡破坏，充满血液，累及胸膜 、胸、胸腔积液。坏死组织吸收后可不留瘢痕腔积液。坏死组织吸收后可不留瘢痕或仅有少量条索状。或仅有少量条索状。（二）病理生理改变（二）病理生理改变 1.1.对循环血流动力学的影响对循环血流动力学的影响 2.2.对心脏的影响对心脏的影响 3.3.对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响 1.1.对循环血流动力学的影响：对循环血流动力学的影响：机械阻塞神经体液因素缺氧机械阻塞神经体液因素缺氧 肺循环：肺动脉高压肺循
24、环：肺动脉高压右心室扩大右心室扩大 右心衰右心衰 体循环：低血压、心外梗阻性休克、体循环：低血压、心外梗阻性休克、体体 循环淤血。循环淤血。肺动脉压高低取决于基础心肺功能、肺动脉压高低取决于基础心肺功能、栓塞肺血管多少。栓塞肺血管多少。2.2.对心脏的影响对心脏的影响机械、神经、体液机械、神经、体液肺动脉高压肺动脉高压 右室后负荷增加右室后负荷增加右心扩大，右心衰右心扩大，右心衰右室压力增加右室压力增加室间隔左移，同时室间隔左移，同时 心包束缚心包束缚左室充盈不足，左心功左室充盈不足，左心功 能受抑能受抑心输出量下降心输出量下降血压下降、血压下降、休克。休克。左室舒张性充盈不足，主动脉压下降；
25、右左室舒张性充盈不足，主动脉压下降；右室膨胀，冠状静脉压增加室膨胀，冠状静脉压增加冠脉有效灌流冠脉有效灌流压下降，心肌缺血。压下降，心肌缺血。心肌供氧及氧代谢的状态改变，可心肌供氧及氧代谢的状态改变，可 导致心绞痛样闷痛。导致心绞痛样闷痛。瓣膜功能异常。瓣膜功能异常。卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题 20%20%30%30%不能解不能解 剖闭合，所以右房压升高时，卵圆剖闭合，所以右房压升高时，卵圆 孔可重新开放孔可重新开放右向左分流、反常右向左分流、反常 性梗塞。性梗塞。3.3.对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响 反射性炎性介质致支气管痉挛反射性炎性介质致支气管痉挛 栓塞部位死腔样通气栓塞部位死腔样
26、通气 未栓部位血流增加，功能性分流未栓部位血流增加，功能性分流 栓塞部位表面活性物质减少导致肺萎陷、不张栓塞部位表面活性物质减少导致肺萎陷、不张 肺泡上皮通透性升高，肺水肿肺泡上皮通透性升高，肺水肿 右房压力增高引起卵圆孔开放右房压力增高引起卵圆孔开放 肺血管收缩肺血管收缩 通气功能障碍通气功能障碍 、V/QV/Q失调、弥散障碍、分流失调、弥散障碍、分流 低氧血症和代偿性过度通气。低氧血症和代偿性过度通气。影响临床过程与结果的因素：影响临床过程与结果的因素：栓子的大小和数量栓子的大小和数量 无症状无症状多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺储备功能基础心肺储备功能 导致临床表现导
27、致临床表现 个体反应的差异个体反应的差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢 猝猝 死死慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）：）：慢性血栓栓塞性肺动脉高压多为急性慢性血栓栓塞性肺动脉高压多为急性PTEPTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复肺栓塞的后果，表现为持续性肺动脉高肺栓塞的后果，表现为持续性肺动脉高压和慢性肺源性心脏病，继而右心功能压和慢性肺源性心脏病，继而右心功能不全。不全。国外发生率不到急性肺栓塞的国外发生率不到急性肺栓塞的2%2%，而，而在我国发生率相对较高。在我国发生率相对较高。1.1.不明原因的呼吸困难、气促不明原因的呼
28、吸困难、气促 2.2.胸痛胸痛 包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛。包括胸膜性胸痛、心绞痛样胸痛。3.3.晕厥晕厥4.4.烦躁不安、惊恐、濒死感烦躁不安、惊恐、濒死感 5.5.咯血咯血 6.6.咳嗽咳嗽 、心悸、心悸7.7.腹痛腹痛 可能与膈肌受刺激有关可能与膈肌受刺激有关 无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸无特异性，典型三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足困难、咯血）不足1/31/3。五、临床表现五、临床表现（一）症（一）症 状状1.1.呼吸系统体征：呼吸系统体征：呼吸急促呼吸急促 ，发绀，肺部啰音，合并胸腔积液、，发绀，肺部啰音，合并胸腔积液、肺不张有相应体征。肺不张有相应体征。2.2.循环系统体征
29、：循环系统体征：心动过速，血压变化心动过速，血压变化 颈静脉充盈或异常搏动，颈静脉充盈或异常搏动，P P2 2AA2 2,三尖瓣区杂音等。三尖瓣区杂音等。3.3.其他：发热其他：发热 （二）（二）体体 征征4.DVT4.DVT的临床表现的临床表现注意：注意：有有DVTDVT不一定有症状，疑诊不一定有症状，疑诊PTEPTE者尤应者尤应注意有无注意有无DVTDVT。可表现为行走后患肢易肿胀、疼痛，可有压可表现为行走后患肢易肿胀、疼痛，可有压痛，皮肤色素沉着、浅静脉扩张，尤应注意有无痛，皮肤色素沉着、浅静脉扩张，尤应注意有无患肢不对称性肿胀，患肢不对称性肿胀，若双下肢周径相差若双下肢周径相差1cm1
30、cm以上以上有意义有意义。进行大小腿周径测量点分别为：髌骨上缘以上进行大小腿周径测量点分别为：髌骨上缘以上15cm15cm处，髌骨下缘以下处，髌骨下缘以下10cm10cm处。处。六、诊六、诊 断断v临床表现多种多样，无特异性临床表现多种多样，无特异性v确诊需特殊检查确诊需特殊检查v应提高诊断意识应提高诊断意识 诊断程序诊断程序疑诊疑诊 确诊确诊 求因求因对存在危险因素者需有较强的对存在危险因素者需有较强的诊断诊断 意识。意识。在在高危病例高危病例出现出现不明原因的呼吸困不明原因的呼吸困 难难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单、胸痛、晕厥和休克，或伴有单 侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛侧或双侧不对称性
31、下肢肿胀、疼痛 等，都对诊断具有重要提示意义。等，都对诊断具有重要提示意义。疑疑 诊诊 1.1.血气分析血气分析 常表现为常表现为PaOPaO2 2下降，下降，PaCOPaCO2 2降低，降低，(A-a)DO(A-a)DO2 2增大。部分患者可以正常。增大。部分患者可以正常。疑诊患者的一般检查项目疑诊患者的一般检查项目 2.D-2.D-二聚体：二聚体：是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断PTEPTE的敏感性很高，但特异性不强，的敏感性很高，但特异性不强，故其故其意义是意义是50030mmHg30mmHg 检测溶栓检测溶栓-抗凝疗效抗凝疗效 判断预后判断预后 因超
32、声检查安全、无创，可在床旁进行，尤适用于危重因超声检查安全、无创，可在床旁进行，尤适用于危重病人，是首选的及有价值的辅助检查。病人，是首选的及有价值的辅助检查。常用佐证影像检查手段常用佐证影像检查手段心脏彩超心脏彩超直接征象：直接征象：右心、主肺动脉、左、右肺动脉分支近右心、主肺动脉、左、右肺动脉分支近端有新血栓，但有影象学上的局限性，有端有新血栓，但有影象学上的局限性，有低估趋势。低估趋势。间接征象：间接征象：1 1）右心负荷增重的表现，如右心房右）右心负荷增重的表现，如右心房右室增大；室增大；2 2）肺动脉增宽；）肺动脉增宽；3 3）右室壁运）右室壁运动减弱；动减弱；4 4）心室间隔左移，
33、左室内径减）心室间隔左移，左室内径减小，呈小，呈D D字型；字型；5 5）三尖瓣返流；）三尖瓣返流；6 6）三尖三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。6.深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查 有超声、有超声、MRIMRI、肢体阻抗容积图、放射、肢体阻抗容积图、放射性核素静脉造影和静脉造影等方法。性核素静脉造影和静脉造影等方法。其中静脉造影是诊断其中静脉造影是诊断DVTDVT的的“金标准金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度、可显示静脉堵塞的部位、范围、程度、侧枝循环及静脉功能状态，诊断敏感性侧枝循环及静脉功能状态，诊断敏感性和特异性均接近和特异性均接近100%
34、100%。超声为诊断超声为诊断DVTDVT最简便的方法。最简便的方法。对疑诊病例需进一步安排确诊检查项对疑诊病例需进一步安排确诊检查项目，包括：目，包括：1.1.放射性核素肺显像（肺通气放射性核素肺显像（肺通气/灌注灌注 扫描）扫描）;2.2.增强增强CTCT（CTPACTPA）;3.MRPA 3.MRPA血管造影血管造影;4.4.肺动脉造影。肺动脉造影。确确 诊诊1.1.放射性核素肺显像放射性核素肺显像 （肺通气（肺通气/灌注扫描）灌注扫描）包括肺灌注（包括肺灌注（Q Q）和肺通气（）和肺通气（V V）显像，是无）显像，是无 创、安全、有价值的诊断性检查方法。创、安全、有价值的诊断性检查方法
35、。对于远端对于远端PTEPTE诊断价值更高，可用于肾功能不全和碘造诊断价值更高，可用于肾功能不全和碘造影剂过敏者影剂过敏者肺栓塞的表现是肺灌注显像呈肺栓塞的表现是肺灌注显像呈肺段分布肺段分布的灌注的灌注 缺损，而局部通气正常，灌注与通气不匹配；缺损，而局部通气正常，灌注与通气不匹配；肺灌注显像不呈肺段分布者诊断价值受限。肺灌注显像不呈肺段分布者诊断价值受限。新近发展的新近发展的V/QV/Q断层显像（断层显像（V/Q SPECTV/Q SPECT）诊断）诊断PTEPTE准确性准确性更高，定位、定量更精确。更高，定位、定量更精确。肺通气肺通气/灌注显像的常见结果：灌注显像的常见结果：通气正常、灌注
36、缺损：高度可能肺栓塞通气正常、灌注缺损：高度可能肺栓塞无通气、无灌注：肺实质疾病可能，不无通气、无灌注：肺实质疾病可能，不 能诊断肺栓塞，肺梗能诊断肺栓塞，肺梗 死除外！死除外！通气异常、灌注正常：为肺实质病变通气异常、灌注正常：为肺实质病变通气正常、灌注正常：可除外症状性肺通气正常、灌注正常：可除外症状性肺 栓塞。栓塞。溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后2.2.胸部胸部CTCT 有螺旋有螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT（UFCTUFCT），应），应行行CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA），能够发现），能够发现段以上肺动脉内的血栓，其诊断的敏段以上肺动脉内的血栓，其诊断的敏感性和特异性
37、均在感性和特异性均在90%90%以上，有替代以上，有替代肺动脉造影之势，是常用的确诊手段，肺动脉造影之势，是常用的确诊手段，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。但观察周围肺动脉及全貌欠佳。（1 1）平扫间接征象）平扫间接征象肺纹理栓塞处稀少，未栓处增多。肺纹理栓塞处稀少，未栓处增多。丝瓜瓤样改变（有坏死）、楔形病灶、丝瓜瓤样改变（有坏死）、楔形病灶、胸膜增厚、胸腔积液，在实变影中有支胸膜增厚、胸腔积液，在实变影中有支 气管气相。气管气相。肺动脉高压征：主肺动脉直径大于升主肺动脉高压征：主肺动脉直径大于升主 动脉直径的动脉直径的1.51.5倍，左、右肺动脉亦可倍，左、右肺动脉亦可 增宽。中心肺动脉扩张、
38、远端血管分支增宽。中心肺动脉扩张、远端血管分支 减少或消失减少或消失慢性肺动脉高压可见栓子钙化。慢性肺动脉高压可见栓子钙化。（2 2）增强）增强CTCT 马赛克征马赛克征 右房、右室增大右房、右室增大 间接征象：间接征象：肺动脉高压征象肺动脉高压征象 心包、胸腔积液心包、胸腔积液 中心型充盈缺损中心型充盈缺损 轨道征轨道征 常为急性常为急性 直接征象：直接征象：附壁型充盈缺损附壁型充盈缺损 偏心型充盈缺损偏心型充盈缺损 完全型（闭塞型）充盈完全型（闭塞型）充盈缺损缺损 肺动脉主干肺动脉主干左、右主肺左、右主肺动脉血栓动脉血栓右肺动脉主干血栓右肺动脉主干血栓右肺动脉主干血栓右肺动脉主干血栓马赛克
39、征马赛克征丝瓜瓤样改变丝瓜瓤样改变3.3.磁共振血管造影磁共振血管造影 MRPAMRPA对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，诊断肺栓塞的敏感性为异性均较高，诊断肺栓塞的敏感性为75%75%100%100%，特异性为特异性为95%95%100%100%，但对亚肺段栓塞的诊断受限。，但对亚肺段栓塞的诊断受限。MRAMRA具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。将来确定溶栓方案提供依据。可用于肾功能严重受损，碘造影剂过敏或妊娠患可用于肾功能严重受损，碘造影剂过敏或妊娠患者者肺动脉造影是诊断肺
40、栓塞的金标准。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。其敏其敏感性为感性为98%98%，特异性为，特异性为95%95%98%98%，栓子发生，栓子发生7272小时内有极高的敏感性、特异性和准确性。小时内有极高的敏感性、特异性和准确性。4.肺动脉造影肺动脉造影诊断诊断3 求求 因因 寻找寻找PTEPTE的成因和危险因素。的成因和危险因素。1.1.有无易栓症有无易栓症 2.2.进行有关进行有关DVTDVT的检查（超声、核素、的检查（超声、核素、X X线静脉造影、线静脉造影、CTCT静脉造影、静脉造影、MRIMRI静静 脉造影、肢体阻抗容积图）。脉造影、肢体阻抗容积图）。3.3.隐源性肿瘤检测隐源性肿瘤检测
41、 肺栓塞的诊断程序肺栓塞的诊断程序 疑诊疑诊确诊确诊求因求因长期以来有肺栓塞是少见病、罕见病的错误长期以来有肺栓塞是少见病、罕见病的错误印象，致使大多数病人被误诊、漏诊。印象，致使大多数病人被误诊、漏诊。在在高危病例高危病例出现出现不明原因的呼吸困难、不明原因的呼吸困难、胸痛、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应疑诊做一般检查。肢肿胀、疼痛等，应疑诊做一般检查。诊断步骤总结诊断步骤总结 结合心电图、胸片、血气、结合心电图、胸片、血气、D-二聚体检测二聚体检测 等基本检查，可以初步疑诊等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除诊断。或排除
42、诊断。超声检查超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，可以迅速得到结果并可在床旁进行，宜列为疑诊宜列为疑诊PTE的一项优先的一项优先 检查项目。若同时检查项目。若同时 发现下肢深静脉血发现下肢深静脉血 栓的证据，则更增加了诊断栓的证据，则更增加了诊断 的可能性。的可能性。确确 诊诊 放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描 其结果具有较为重要的诊断或排除意义。其结果具有较为重要的诊断或排除意义。CTPA/电子束电子束CT或或MRI有助于发现有助于发现 肺动脉内血栓的证据。目前建议螺旋肺动脉内血栓的证据。目前建议螺旋 CT作为一线确诊手段。作为一线确诊手段。肺动脉肺动脉造影造影 寻找寻
43、找PTEPTE的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）鉴别诊断鉴别诊断1 1 冠心病冠心病 v相似：相似：PTE心绞痛样胸痛、胸闷、心绞痛样胸痛、胸闷、心电图缺心电图缺 血样改变。血样改变。v不同：不同：冠心病胸痛有特点，冠脉造影有病变，冠心病胸痛有特点，冠脉造影有病变，心梗有心电图及心肌酶特征性演变。心梗有心电图及心肌酶特征性演变。鉴别诊断鉴别诊断2 2 肺炎肺炎v相似：相似：PTEPTE咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜 炎样胸痛、发热（低到中度发），炎样胸痛、发热（低到中度发），影像学有肺不张、肺部阴影。影像学有肺不张、肺部阴影。v不同：不同：肺炎有全身中毒症状
44、，寒战、高肺炎有全身中毒症状，寒战、高 热，咳痰，脓性痰，血象高，抗热，咳痰，脓性痰，血象高，抗 炎有效。炎有效。鉴别诊断鉴别诊断3 3 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压v相似：相似：CTEPH(CTEPH(慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压)后期表现右心肥厚、右心衰竭。后期表现右心肥厚、右心衰竭。v不同：不同：CTEPHCTEPH其其CTPACTPA有肺动脉阻塞，核有肺动脉阻塞，核 素有节段性灌注缺损；而原发性素有节段性灌注缺损；而原发性 肺动脉高压肺动脉无阻塞，核素肺动脉高压肺动脉无阻塞，核素 灌注呈普遍性放射稀疏。灌注呈普遍性放射稀疏。鉴别诊断鉴别诊断4 4 主动脉夹层主动脉夹层
45、v相似：相似：PTEPTE表现剧烈胸痛，部分伴休克。表现剧烈胸痛，部分伴休克。v不同：不同：主动脉夹层有高血压病史，疼痛剧主动脉夹层有高血压病史，疼痛剧 烈，胸片纵膈增宽，超声及胸部烈，胸片纵膈增宽，超声及胸部CTCT 可见主动脉夹层征象。可见主动脉夹层征象。鉴别诊断鉴别诊断5 5 胸腔积液胸腔积液 PTEPTE胸腔积液多为小到中等量积液，胸腔积液多为小到中等量积液，有肺栓塞的其他表现。有肺栓塞的其他表现。鉴别诊断鉴别诊断6 6 晕厥晕厥鉴别诊断鉴别诊断7 7 休克休克 临床分型临床分型（一）急性肺血栓栓塞症（一）急性肺血栓栓塞症 根据病情危险程度分为：根据病情危险程度分为：1.1.低危险（非
46、大面积）肺血栓栓塞症低危险（非大面积）肺血栓栓塞症 血压正常，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率血压正常，无右心功能不全和心肌损伤。临床病死率1 1%。2.2.中危险（次大面积）肺血栓栓塞症中危险（次大面积）肺血栓栓塞症 血压正常，但出现右心功能不全和血压正常，但出现右心功能不全和/或心肌损伤。临床病死率或心肌损伤。临床病死率为为3 3%1 15 5%。右心功能不全诊断标准：临床上出现右心功能不全表现右心功能不全诊断标准：临床上出现右心功能不全表现 ；超；超声心动图提示存在右心室功能障碍；脑钠肽（声心动图提示存在右心室功能障碍；脑钠肽（BNP90pg/mlBNP90pg/ml）或）或N N末
47、端脑钠肽前体（末端脑钠肽前体（NT-proBNPNT-proBNP500pg/ml500pg/ml）。）。心肌损伤：心肌损伤：ECGECG示示STST段升高或压低，段升高或压低，T T波倒置；波倒置；cTNI0.4ng/ml,cTNI0.4ng/ml,cTNT0.1ng/mlcTNT0.1ng/ml。3.高危险（大面积）肺血栓栓塞症高危险（大面积）肺血栓栓塞症 伴伴低血压或心源性休克，即体循环动低血压或心源性休克，即体循环动脉收缩压脉收缩压90mmHg，或较基础值下降，或较基础值下降幅度幅度40mmHg，持续，持续15分钟以上。临分钟以上。临床床病死率病死率15%15%，可高达可高达30%。欧
48、洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）2014年发布了新版年发布了新版急性肺栓塞急性肺栓塞诊断及管理指南诊断及管理指南，新指南依据院内早期死亡风险或，新指南依据院内早期死亡风险或30天死天死亡亡率，进一步细化了风险分层率，进一步细化了风险分层急性肺栓塞患者的风险评估与管理策略急性肺栓塞患者的风险评估与管理策略（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压 表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。出现表现为呼吸困难、乏力、运动耐量下降。出现 慢慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心功能不全的体征，影像学检查示，肺动脉阻出现
49、右心功能不全的体征，影像学检查示，肺动脉阻塞常呈多部位，较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管塞常呈多部位，较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或呈偏心分布、有钙化倾向的团块状物。静壁、环绕或呈偏心分布、有钙化倾向的团块状物。静息肺动脉平均压息肺动脉平均压25mmHg25mmHg。心脏超声可见慢性肺源性。心脏超声可见慢性肺源性心脏病的改变。心脏病的改变。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）CASE：肺动脉造影：肺动脉造影慢性血栓栓塞性肺动脉高压（慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPHCTEPH）1.1.监测、绝对卧床监测、绝对卧床 2.2.吸氧吸氧 3.3.止
50、痛、镇静、镇咳止痛、镇静、镇咳 4.4.抗生素抗生素 预防肺部感染，治疗预防肺部感染，治疗 下肢血栓性静脉炎。下肢血栓性静脉炎。5.5.纠正心律失常纠正心律失常 6.6.抗休克：多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾抗休克：多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾七、治七、治 疗疗（一）急性肺栓塞的一般治疗（一）急性肺栓塞的一般治疗 适应证：适应证：高危肺血栓栓塞症高危肺血栓栓塞症 中危肺血栓栓塞症意见不一致。中危肺血栓栓塞症意见不一致。根据根据ESC2014ESC2014年指南，中高危患者需密切监测，年指南，中高危患者需密切监测，以便及早发现血流动力学失代偿征象，及时开始以便及早发现血流动力学失代偿征象，及时开始补救
