1、腔镜食管癌根治术腔镜食管癌根治术麻醉病例分享麻醉病例分享病史摘要病史摘要n男性，64岁，74kg，176cmn因头晕、胸闷伴心前区不适，体检胃镜检查：发现距门齿25-28cm食管中段占位，病理提示鳞状细胞癌n拟行手术：胸、腹腔镜辅助下行经右胸三切口食管癌根治术既往史既往史n糖尿病，5年余现口服二甲双胍0.5 bid+瑞格列奈 1#tid+拜唐平 1#tid+甘精胰岛素 10U ih qN，血糖控制尚可n冠心病，15年4月因冠脉三支弥漫性病变于左前降支植入2枚支架，5月于右冠再次植入3枚支架，术后长期口服阿司匹林、波立维等n现患者劳累后仍有心前区疼痛n否认高血压病史术前实验室检查术前实验室检查n
2、 血常规Hb 87g/L,Hct 28.8%,Plt 256x109/Ln 凝血功能PT:12.4s,INR:1.03n 肝肾功能电解质BG:5.8 Na+:143mmol/L,K+:3.7mmol/L,Cr:67mol/L,GFR:99ml/min/L,Cl-:106 mmol/L,白蛋白:40 g/Ln 尿常规 (-)术前术前辅助检查辅助检查n胸部CT及冠脉CTA食管中段可见管壁明显增厚，呈轻度强化，伴有管腔狭窄，左肺上叶（im32）见一小结节影，直径约4mm，余两肺野内未见异常密度灶，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液左右冠支架基本通畅，冠脉三支多发混
3、合斑块伴管腔狭窄，左主干狭窄50%n心超报告：主动脉瓣钙化 心电图报告：正常心电图n肺功能检查：通气及弥散功能基本正常术前诊断术前诊断n食管癌n冠状动脉粥样硬化性心脏病n冠状动脉支架植入后状态n2型糖尿病哪些是麻醉关注重点哪些是麻醉关注重点？1.老年心脏病病人非心脏手术麻醉要点？2.采用什么方式的麻醉？-全麻复合硬膜外镇痛3.术中如何进行液体管理？-目标导向液体治疗4.术后镇痛的方式？-多模式镇痛麻醉要点麻醉要点心肌氧供需平衡完善的镇痛稳定的血流动力学最小的心肌抑制保障正常通气多模式镇痛目标导向液体治疗短效麻醉药物加速康复ERAS肺保护性通气策略预防低体温及DVT老年心脏病病人非心脏手术术中如
4、何进行液体管理？1.目标导向液体管理监测：SV,CO,CI,SVV（LiDCOrapid ）补液试验：CI 12，胶体溶液 200 mL/15min观察SV，若增加 10%，则再次静注胶体溶液200 mL失血：胶体:失血=1:1补充，直至Hct 65岁（男性易发）2.原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围手术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用）；肾功能障碍；凝血功能异常和使用抗凝药物（使用选择性cox-2抑制药不禁忌）3.同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂4.长时间、大剂量服用5.高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等问题问题4:4:术
5、后镇痛的管理方式？术后镇痛的管理方式？n硬膜外镇痛仍是硬膜外镇痛仍是食管食管MT术后镇痛的金术后镇痛的金标准标准nCAD患者患者不宜不宜长期使用长期使用NSAIDs类类药药物物镇痛镇痛n心绞痛频繁发作的患者酌情心绞痛频繁发作的患者酌情加用加用吗啡类吗啡类静脉静脉泵泵n羟考酮：独特的羟考酮：独特的及及双受体激动剂有更好的缓解双受体激动剂有更好的缓解内脏痛作用内脏痛作用问题问题4:4:术后镇痛方式？术后镇痛方式？问题问题4:4:术后镇痛方式？术后镇痛方式？n 镇痛管理术中硬膜外注射吗啡2mg，静脉给予对乙酰氨基酚2g术后PCEA+PCIA（羟考酮）镇痛PCEA配置：布比卡因262.5mg（0.1%
6、布比卡因）芬太尼2 g/mL，吗啡 20 g/mL 250mL设置：背景剂量2mL，bolus 5mL，锁定时间20分钟PCIA配置：羟考酮20 g/mL+NS200mL，设置：背景剂量0mL，bolus 4mL，锁定时间10分钟时间时间VAS镇静评分镇静评分（LOS）功能活动疼痛功能活动疼痛评分（评分（FAS）不良反应不良反应(恶心、呕吐恶心、呕吐)静息静息运动运动6h120A无无24h10100B无无48h230A无无APS随访反馈随访反馈 患者术前基础患者术前基础血压血压SBP 130-140/DBP 80mmHg，术后，术后SBP 110-120/DBP 60mmHg，夜间入睡后血压稍
7、低夜间入睡后血压稍低（SBP 100mmHg左右左右），值班医生顾虑），值班医生顾虑低血压，停低血压，停硬膜外硬膜外镇痛镇痛泵泵。次日次日上午上午APS随访，患者主诉随访，患者主诉NRS 10，静脉静脉镇痛镇痛泵泵无无明显明显缓解，缓解，血压血压升升高，需高，需用用尼卡地平尼卡地平维持在维持在SBP 140-150mmHg/DBP 80mmHgnAPS小组小组予予1%利利多多卡因（卡因（3ml/次次）在在床旁慢慢滴床旁慢慢滴定定硬膜外硬膜外给给药药，监测监测血压血压SBP始终始终在在110mmHg以上以上（维持冠脉血供（维持冠脉血供）n疼痛疼痛明显缓解，重启明显缓解，重启PCEA，30min后
8、后NRS 5，PCA一次后，调整背景剂量和一次后，调整背景剂量和PCA剂量剂量，并向并向宣教患者宣教患者使用使用PCAn下午生命体征平稳，转回普通下午生命体征平稳，转回普通病房病房n回访回访PCEA效果，满意，病房中气氛轻松，家属用效果，满意，病房中气氛轻松，家属用蓝牙播放器播放禅音，有助舒缓患者情绪蓝牙播放器播放禅音，有助舒缓患者情绪 APS处理转归转归n术后第术后第1天转回胸外科病房天转回胸外科病房n术后第术后第4天排气天排气n术后第术后第3天、天、7天续天续PCEA泵，泵，随后结合术后低分随后结合术后低分子肝素治疗时间子肝素治疗时间，适时适时拔拔除硬膜外除硬膜外导管导管n术后第术后第10天拔除胸腔引流管天拔除胸腔引流管n术后第术后第12天符合出院标准，转入心内科病房继续天符合出院标准，转入心内科病房继续观察和治疗观察和治疗MDTAPS小结n为患者制定合理的镇痛方案n及时的随访是解决问题的基础n多学科合作是趋势
