1、常见症状与问诊 张海锋 紫绀 是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。分类1.血液中还原血红蛋白增多。(1)中心性发绀。(2)周围性发绀。(3)混合性发绀。2.血液中存在异常血红蛋白衍化物(1)药物或化学物质中毒所致的高铁血红蛋白血症。(2)先天性高铁血红蛋白血症。(3)硫化血红蛋白血症。伴随症状1.呼吸困难2.杵状指3.意识障碍和衰竭表现水肿 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。产生水肿的主要因素水钠潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴液回流受阻分类(1)心源性水肿：常见于充血性心力衰竭、急或慢性心包炎等。(2)肾源性水肿：常见于肾小球肾
2、炎、肾盂肾炎及肾病综合征等。(3)肝源性水肿：常见于病毒性肝炎、肝硬变等。(4)营养不良性水肿：常见于低蛋白血症、维生素Bl缺乏症等。(5)结缔组织病所致的水肿：常见于红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎等。(6)变态反应性水肿：如血清病等。(7)内分泌性水肿：常见于席汉病、甲状腺功能减低及库欣综合征等。(8)特发性水肿：如功能性水肿等。心源性水肿发生机制水钠潴留毛细血管滤过压升高血浆胶体渗透压降低肝硬化水肿发生机制毛细血管滤过压升高血浆胶体渗透压降低水钠潴留淋巴液回流受阻肾性水肿l肾炎性水肿 水钠潴留 毛细血管通透性增加l肾病性水肿 血浆胶体渗透压降低 水钠潴留 胸痛病因 1.胸壁疾病 2.心血管疾病
3、3.呼吸系统疾病 4.纵隔疾病 5.其它 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞 发病年龄 部位 性质 持续时间 影响疼痛因素 胸痛心内科常见急征胸痛心内科常见急征 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层主动脉夹层 急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）心包疾病心包疾病 急性心肌炎急性心肌炎急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 急性非急性非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、
4、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一：1.1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解以缓解 2.2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.3.休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段动态演段动态演 变变 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infar
5、ction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克 6.心力衰竭临床表现临床表现 体征 心脏
6、体征:心界可轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高
7、下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁 V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI/Tn
8、T）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高
9、STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断主动脉夹层主动脉夹层主动脉内的循环血液通过内膜破裂口主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成血肿进入主动脉中层形成血肿年发病率年发病率510例例/100万人口万人口男性比女性高男性比女性高23倍倍90%患者伴有高血压或患者伴有高血压或Marfan综合征综合征主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型DeBakey分型分型1型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉弓，直至腹主动脉II型
10、：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓动脉或主动脉弓III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉降主动脉或腹主动脉临床表现临床表现 突发剧烈疼痛突发剧烈疼痛 休克与血压异常休克与血压异常实验室和器械检查实验室和器械检查CTA病例病例 患者，男性，患者，男性，44岁，因岁，因“持续性胸痛持续性胸痛15小小时时”2010年年11月月9日入院。日入院。患者夜间无明显诱因突然出现胸痛，以胸骨中上患者夜间无明显诱因突然出现胸痛，以胸骨中上段持续性疼痛为主，呈撕裂样，向咽喉部放射，
11、段持续性疼痛为主，呈撕裂样，向咽喉部放射，自服自服“硝酸甘油硝酸甘油”未见好转。未见好转。BP：“180/100mmHg”心电图胸导联轻度心电图胸导联轻度ST段压低。段压低。有有“高血压病高血压病”史史3年，平素服用年，平素服用“硝苯地平硝苯地平”治疗。治疗。急诊疑诊急诊疑诊ACS服用阿司匹林服用阿司匹林300mg 静脉使用静脉使用“硝酸甘油硝酸甘油”胸痛无缓解胸痛无缓解急诊急诊CTA 11-15:患者于今日患者于今日5：10突然昏迷，意识丧失，呼突然昏迷，意识丧失，呼之不应，双侧瞳孔散大，对方反射消失，心电监之不应，双侧瞳孔散大，对方反射消失，心电监护提示护提示HR72次次/分，血压不能测出
12、。当即予胸外分，血压不能测出。当即予胸外心脏按压，肾上腺素静推，联系麻醉科插管机械心脏按压，肾上腺素静推，联系麻醉科插管机械辅助通气，持续心肺复苏，但患者心率渐慢，予辅助通气，持续心肺复苏，但患者心率渐慢，予阿托品肾上腺素间断静推，生命体征不能转归，阿托品肾上腺素间断静推，生命体征不能转归，5：30患者心跳停止，继续予胸外心脏按压，机患者心跳停止，继续予胸外心脏按压，机械辅助通气，血管活性药物，患者仍无自主心率，械辅助通气，血管活性药物，患者仍无自主心率，血压不能测出，双侧瞳孔散大至边，对光反射消血压不能测出，双侧瞳孔散大至边，对光反射消失。持续抢救至失。持续抢救至5：45宣布患者死亡。宣布患
13、者死亡。急性肺栓塞肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。导管头端引起的肺血管阻断。症状肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡 呼吸困难 胸痛 晕厥体征 常见的体征为呼吸增快、紫绀、有或无肺部湿罗音或哮鸣音。循环系统体征可有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心
14、病相应表现。心电图肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现SQT。胸部X线常规胸片常不能确定PE的诊断，不明原因呼吸困难胸片正常时更要怀疑肺栓塞 D二聚体特异性低、敏感性高 血气分析低氧血症胸部CTA病例 患者，男性，23岁，眼球外伤行取异物术后3天，突发胸痛，呼吸困难3小时 查体：心率70次左右，血压100/70mmHg左右，呼吸急促，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，未及杂音 脉氧65%左右 心电图无明显异常 急查床边胸片，未见异常 D二聚体、心肌标志物未见异常 血气分析（静脉血）诊断？治疗？胸痛病例分
15、析胸痛病例分析病例 患者男性，20岁，因“畏寒、发热3d，持续胸痛1d”入院。胸痛位于胸前区，呈持续性刺痛，深呼吸及卧位为著，伴胸闷及肩背部不适感。体温：39.1，脉搏：110次/min，血压：130/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血常规：白细胞计数：21.210e9/L、中性粒细胞百分数：91.8%。血气分析：pH：7.38，PO2：151 mm Hg，PCO2：34.6 mm Hg。心肌标志物：肌钙蛋白：0.38 ng/ml，CK-MB：23U/L，肌红蛋白：85 ug/L。D-二聚体正常。入院时心电图MRI术中所见心包囊肿合并感染压迫右冠心包囊肿合并感染压迫右冠
16、病例 患者，女性，19岁，因“胸痛二十余天”于2010年10月07日入院。患者二十天前因感冒于当地医院就诊。两天后，患者出现胸痛，为持续性，夜晚较白天严重，呈压榨性，无法缓解，伴胸闷气喘。当地医院检查 胸片：心影增大 心脏超声：心功能不全;心包腔少至中等量积液 血常规：白细胞12.7*109/L、中性粒细胞10.6*109/L、红细胞2.6*1012/L、血红蛋白75g/L，电解质肾功能：AST99IU/L、肌酐151umol/L、尿素9.9umol/L、尿酸440umol/L、CK 680 IU/L、CKMB 49 IU/L、LDH 542 IU/L 心电图：1.窦性心动过速、2.T波改变、
17、3.异常Q波（V2、V3）入院查体 T：37.1，P：120次/分，R：16次/分，Bp：80/50mmHg 心界扩大，心律齐，心率120次/分，心音有力，各瓣膜听诊区无病理性杂音。入院实验室器械检查 血常规：WBC 15.8 N85%L 11%HGB 70 PLT 165 尿常规：蛋白+隐血+管型0 心肌标志物：肌钙蛋白I 阳性 肌钙蛋白T 1.1 CKMB 29 入院诊断：心肌炎，心包炎 入院治疗方案：抗感染，补液，升压、支持治疗住院经过 血常规：白细胞进行性升高，WBC 38.3 N79%L 15%HGB 67 PLT 110 心肌标志物：肌钙I 阳性，肌钙蛋白T2.0ng/L CKMB
18、 15 直接Coom（IgG+C3d）阳性 间接Coom 阳性 给予地塞米松5mg/日使用 进一步检查结果：抗核抗体阳性，抗双链DNA测定阳性，抗SSA/Ro阳性，抗SSB/La阳性 给予甲强龙500mg/日3日冲击治疗 同时给予利尿、强心、支持治疗 停用升压药，SBP平稳在90mmHg以上后，美托洛尔从小剂量开始，渐加量，出院时剂量：倍他乐克缓释片142.5mg qd 出院诊断：1.系统性红斑狼疮 2.继发性心肌炎(1).心功能IV级 3.狼疮性肾炎 4.糖尿病（糖皮质激素相关性）出院查体：T36.4 BP100/70mmHg P96次/分病例病例 患者，男性，58岁，因“反复胸痛9月，再发
19、伴加重4天”今年2月份开始劳累后或快步行走时出现胸痛，左侧心前区闷痛，每次持续4-5分钟。严重时疼痛放射至左肩背部。休息后能够缓解。03-21患者胸痛再次发作，去当地医院就诊，查心肌酶谱升高。当时诊断为急性心肌梗死。予抗凝、抗血小板、调脂、改善心室重构、活血化瘀、营养心肌等治疗后好转。4天前无明显诱因下患者胸痛再次发作，左侧心前区闷痛，疼痛程度较前加重，伴有出汗。持续时间较长，含服硝酸甘油后数分钟能够缓解。胸痛发作频繁，约1-2小时发作1次，每天发作约8、9次。肌钙蛋白T 0.11ng/ml 胸部胸部CTA未见明显异常未见明显异常两肺感染，实变，伴两两肺感染，实变，伴两侧胸腔积液。侧胸腔积液。诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1).急性冠脉综合征 (2).陈旧性心肌梗死 2.肺部感染 3.甲状腺功能亢进症 总结胸痛是内科急诊常见的重要症状，早期识别胸痛的病因，作出正确诊断是临床医生的一项重要基本功谢谢
