1、室上性心动过速的射频消融广东省心血管病研究所 陈泗林2 室上性心动过速是临床常见的快速心律失常。1987年射频消融成功应用于人体以来，临床应用日益广泛，已成为室上速首选治疗。下面主要介绍常见的房室折返和房室结折返心动过速射频消融。3房室旁道并房室折返性心动过速一、旁道在房室环的分区：通常将三尖瓣环、二尖瓣环各分6个区。在左前斜透视下，三尖瓣环被看作一个表盘，希氏束位于12点-1点，冠状窦口位于4点-5点。4二、显性旁道的心电图定位：V1、I、avL导联分左右。如V1导联R/S1，I、avL导联波负向或等电位，则左侧可能性大，但预测价值不如右侧。右侧旁道V1波(+)右侧游离壁 avF 波(+)移
2、行较晚 右前侧壁(+)avF(-)/()移行稍早 右侧壁 avF(-)移行较早 右后侧壁V1(-)()右侧间隔 avF 波(+)移行较晚 右前 波(+)avF 波负 移行稍早 右中 avF 波(-)移行较早 右后5V1 R/S右侧游离壁。、avF(+)，移行V3右前侧壁（11点）6V1 R/S右侧游离壁。(+)、avF(-)，移行V3 V4右侧壁（9点）7V1 R/S右侧游离壁。、avF(-)，移行V2右后侧壁8V1 R/S右侧间隔。、avF(+)，移行V3 V4右前间隔（希氏束旁）9V1 R/S右侧间隔。(+)，、avF(-)，移行V2右中间隔（3点）10V1 R/S右侧间隔。、avF(-)
3、，移行V2 右后间隔11左侧旁道 avL(-)avF(+)左前侧壁旁道 左侧壁旁道 avL()avF(-)左后侧壁旁道 avL(+)avF(-)右后、左中间隔12V1 R/S1，I avL(-)左前侧壁（距Cs口5.5cm）。13V1 R/S1，V1(+)，I(+)avL(-)，avF(+)左侧壁（距Cs口4.5cm）。14V1 R/S1，V1(+)，I(-)，avF(-)左后侧壁（距Cs口3cm）。15V1 R/S1，V1(+)，avF(-)，I avL(+)，左后间隔（距Cs口1cm）。16三、房室旁道的电生理检查 显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激动顺序或呈中心性激动顺序但A.V间期明
4、显缩短 心房S1S1/S1S2刺激可增大预激成分，AV传导也呈偏心性或中心性但AV间期缩短 心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早，VA逆传偏心或混合性，V:A 1:1 260ms 心室S1S2 V-A无递减，S2逆传也呈偏心。17心动过速特征：顺向性（房室结前传，旁道逆传）AVRT可由心房、心室刺激诱发和终止 A.V传导顺序正常 AVVA、VA70ms 逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性 心房、心室均可拖带 希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速18希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在19逆向型AVRT（旁道前传、房室结逆传）QRS呈完全预激图形
5、游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心 逆传A呈中心性 A:V=1:1 V前无H波 HA70ms 心房、心室均可拖带 心室起搏 H-A与心动过速H-A一致20间隔旁道参与AVRT的鉴别以下几点支持旁道存在：室房传导无递减 心动过速时，VA间期70ms 希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房或虽不能逆传心房但终止心动过速21希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房22希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致23 心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最早A波在H波之前24 心动过速时心室拖带可见心室融合波25四、房室旁道的标测与消融：显性旁道可窦律下激动
6、标测，靶点要求：V波较体表提前20ms，AV融合。间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心房最早逆传激动点，且VA融合处。26左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法(瓣下、瓣上)、顺行穿间隔法。272829 右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V右房三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部、弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大，位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。30右侧显性旁道窦律时靶点图，AV融合V波较体表心电图QRS波提前
7、3132右侧游离壁旁道消融x线影像33 右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选SVT时标测，可清楚观察H波。H-V、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先SVT时，以防损伤His束，-AVB。34右前间隔旁道心动过速发作心内标测图35房室结折返性心动过速 房室结在解剖上存在前上组纤维（快径）与后下组纤维（慢径），且房室结结构复杂形成的非均一传导易于形成双径路，在一定条件下诱发AVNRT发作。36373839一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-PP-R；心内电图HBE，A、H、V传导，V-AA-V，逆A于冠状窦最
8、早41 慢-慢型：前传、逆传均为慢径路 R-P70ms HBE示V前有H波，逆A可于冠状窦或希氏束领先42二、AVNRT诊断标准：典型的房室结折返（常见型）：（1）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可 诱发和终止SVT。（2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。（3）发作依赖于慢径路传导时临界的A-H间期。（4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-A，-42+70ms）。（5）逆向性P波重叠在QRS中或其终末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经 可减慢、然后终止SVT。43不典型的房室结折返（少见型）（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心 室起搏可诱发和终止SVT。（2）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-A间期。（4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动。（5）逆向性P波的R-P长。（6）心房、His束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神 经可减慢、然后终止SVT，且均阻滞于慢径路的逆 向传导时。44三、AVNRT消融：45AVNRT消融靶点图4647AVNRT消融影像图左前斜4548消融成功标志 出现结性心律 双径路曲线消失 各种电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）
