1、携手同行共筑安全通道案例介绍案例一案例一 去甲肾上腺素外渗去甲肾上腺素外渗案例二案例二 上腔静脉支架植入术后上腔静脉支架植入术后PICCPICC置管置管案例三案例三 心脏移植术后心脏移植术后PICCPICC置置管管3 Chp2 实施原则1 案例介绍患者男性，56岁诊断：急性腹膜炎，肠梗阻，肠坏死穿孔。术后因CRBSI拔CVC，经外周浅静脉置管给药。因病情需要予重酒石酸去甲肾上腺素微泵静推维持。停药约7h后，发现右前臂留置针穿刺处少许淤青，考虑去甲肾上腺素外渗。案例一：去甲肾上腺素外渗 护理干预伤口伤口/造造口口/失禁失禁专科专科静脉输静脉输液专科液专科专业化的专业化的伤口处理伤口处理选择合适通
2、路选择合适通路制定防控策略制定防控策略专科护理团队间相互合作专科护理团队间相互合作9.5cm*10.2cm 伤口进展伤口进展日期日期5.75.225.276.88.39.17爱可欣凝胶+优拓+纱布溃疡贴藻酸盐+溃疡贴藻酸盐+泡沫贴纽储非+优拓+纱布负压吸引静脉输液专科静脉输液专科药剂师药剂师临床护理单元临床护理单元修订：静脉修订：静脉输液血管通道选择的临床路径输液血管通道选择的临床路径评估评估评估评估评估评估评估评估心血管活性药物抗心律失常药物溶栓药物抗感染药物电解质抗肿瘤药物营养类药物高渗性脱水剂去甲肾上腺素、硝普钠胺碘酮尿激酶氟喹诺酮类、氨苄西林、克林霉素、万古霉素、替考拉宁、头孢他啶、两
3、性霉素B、多西环素、阿昔洛韦等高浓度补钾（2%静脉补钾）必须、葡萄糖酸钙长期医嘱（1）发疱性药物 （2）刺激性药物50%GS长期医嘱、10%复方氨基酸单独输注、10%复方氨基酸、脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺注射液等20%甘露醇，甘油果糖3天持续用药48h单用一种药物7d二种或以上5dPICC或或CVC或或PORTTPN7d静脉输液血管通道选择的临床护理路径如多巴胺、多巴酚丁胺、乌拉地尔、重酒石酸间羟胺、尼莫地平体会：安全用药注意事项刺激性药物刺激性药物通路的选择通路的选择外周浅静脉外周浅静脉置管置管签署风险签署风险告知告知书书建立两条静脉建立两条静脉通路，通路，24小时小时内留置，每内留置，每4-6
4、小时交叉使用小时交叉使用每小时评估：每小时评估：置管处皮肤颜置管处皮肤颜色、温度、张色、温度、张力、疼痛与否力、疼痛与否每班抽回血以每班抽回血以评估留置针功评估留置针功能，重点交班能，重点交班中心静脉中心静脉通路通路静脉输液血静脉输液血管通道选择管通道选择的临床路径的临床路径符合符合不符合不符合9 Chp2 实施原则2 案例介绍患者男性，69岁，诊断：上腔静脉综合征,肺癌术后,心房颤动。4月前于我院行上腔静脉支架植入术。本次为行化疗入院。胸部CT示：上腔静脉支架植入术后改变，管腔狭窄伴局部充盈缺损，右颈内静脉明显增粗，左颈内静脉局部闭塞伴侧枝循环形成。案例二：上腔静脉支架植入术后PICC置管
5、PICC置管可行性分析化疗化疗禁忌症禁忌症干预措干预措施施PICC置管置管上腔静脉上腔静脉综合征综合征上腔静脉上腔静脉支架植入支架植入上腔静脉支上腔静脉支架内血栓架内血栓DSA直视下直视下置管置管抗凝治疗抗凝治疗医医、护、患协护、患协商商，充分告知，充分告知风险，达成一风险，达成一致，知情同意致，知情同意 PICC置管过程血管外科医生置管血管外科医生置管前行血管造影显影前行血管造影显影上腔静脉及支架上腔静脉及支架IV专科护士在超声专科护士在超声引导下穿刺置引导下穿刺置PICC入锁骨下静脉入锁骨下静脉血管外科医生血管外科医生DSA下将导管从锁骨下下将导管从锁骨下静脉送至预置管处静脉送至预置管处双
6、方共同双方共同确认导管头端位置后专科护士修剪固定导管确认导管头端位置后专科护士修剪固定导管 置管体会支支架架导管导管头端头端7.4置管带管至今无并发症优势优势DSA直视直视下下：保障安全，规避风险：异位、导管破损、支架损伤难点难点送管困难送管困难：回退生理盐水边冲边送，勿用暴力；避开充盈缺损处；亮点亮点全程操作医护合作，为原本置管禁忌的患者提供了救治通道！13 Chp2 实施原则3 案例介绍患者男性，65岁，诊断：扩张型心肌病，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣大量反流，中重度肺动脉高压，心房颤动，ICD植入术后，心功能级。2016-6-1全麻下行原位心脏移植手术。6-10因心包填塞行开胸止血术及胸廓成
7、形术。7-7因病情需要，医嘱予PICC置管。案例三：心脏移植术后PICC置管PICC置管可行性和难点分析置管置管的风的风险险导管导管头端头端位置位置置管置管后注后注意事意事项项？手术对导管路径的影响手术对导管路径的影响？置置管管对手术伤口的对手术伤口的影响影响？会会诱发心律失常吗诱发心律失常吗！感染防控感染防控！出血的预防出血的预防 医护合作探讨置管的可行性心脏移植手术方法原位心脏移植以漂浮导管为例 感染的防控自身准备：严格遵守隔离要求。用物准备：超声仪等擦拭消毒。严格执行中心静脉穿刺Bundle。置管时严格无菌操作。维护严格无菌操作。观察伤口、血象及体温变化。导管导管头端头端结果：胸片示胸片
8、示导管导管头端平对第头端平对第6 6胸椎上缘胸椎上缘水平。水平。7.7-7.277.7-7.27共留置共留置2121天天。血。血培养阴性培养阴性，导管，导管尖端培养：表皮葡萄尖端培养：表皮葡萄球菌。球菌。出血的预防 穿刺：避免反复穿刺。扩皮：纵切口，宜小，不过深。按压：按压穿刺点15分钟以上，注意鞘管进入血管处。止血：使用明胶海绵。包扎：8层纱布+3M弹力绷带。宣教：24h内限制用力及肘关节屈伸运动，3天内避免上臂大幅度活动。观察：渗血情况。结果：穿刺过程顺利，出血量约3毫升，穿刺处渗血不明显，无皮肤瘀斑。右上肢左上肢专业协作的团队支持系统药剂科药剂科心脏大血心脏大血 管外科管外科血管外科血管外科临床护理临床护理 专家专家静脉输静脉输液专科液专科伤口伤口/造口造口/失禁专科失禁专科放射介放射介入科入科团队协作团队协作建立安全通道建立安全通道
