1、地贫筛查和产前诊断地贫筛查和产前诊断l地贫的血液学表型筛查地贫的血液学表型筛查l地贫的分子诊断地贫的分子诊断l从家系分析进行筛查或排除地贫从家系分析进行筛查或排除地贫遗传咨询遗传咨询 产前地贫携带者筛查策略产前地贫携带者筛查策略双方的两项指标双方的两项指标均同时正常均同时正常产检对象（孕妇及其配偶）产检对象（孕妇及其配偶）地贫分子诊断地贫分子诊断 知情同意选择知情同意选择 胎儿产前基因诊断胎儿产前基因诊断血液五分类分析（检测血液五分类分析（检测MCV和和MCH等等RBC指标）指标）双方的两项指标双方的两项指标均同时降低均同时降低一方正常，另一方一方正常，另一方的两项指标的两项指标降低降低地贫全
2、套检查地贫全套检查异常的一方做地贫全套检查异常的一方做地贫全套检查-地贫特征地贫特征-地贫特征地贫特征ID双方均为双方均为-地贫特征地贫特征一方为一方为-地贫特征，另一地贫特征，另一方为方为ID或或-地贫特征地贫特征+-单纯性单纯性ID或单或单纯性纯性-地贫地贫双方均为双方均为-地贫特征地贫特征ID或或-地贫特征的一方地贫特征的一方做做地贫分子诊断地贫分子诊断 夫妇双方基因诊断夫妇双方基因诊断血血R正常的正常的一方做一方做地地贫分子诊断贫分子诊断-单纯性单纯性ID或单或单纯性纯性-地贫地贫-+1、地贫高发区内夫妻双方尽早作地贫筛查；、地贫高发区内夫妻双方尽早作地贫筛查；2、因地制宜选用合适的方
3、法、仪器；、因地制宜选用合适的方法、仪器；3、科学合理的筛查流程以减少假阴性的发生；、科学合理的筛查流程以减少假阴性的发生；4、血液学表型结合分子诊断，必要时进行家系、血液学表型结合分子诊断，必要时进行家系 分析，综合各种检查结果才能得出结论；分析，综合各种检查结果才能得出结论；5、表型与基因诊断结果有不符之处时，要慎之、表型与基因诊断结果有不符之处时，要慎之 又慎，需用其它分子诊断方法进一步分析。又慎，需用其它分子诊断方法进一步分析。1、育龄夫妻尽可能早筛查，在婚前检查时、育龄夫妻尽可能早筛查，在婚前检查时最好或孕早期，因孕妇缺铁的比例较低，有利于最好或孕早期，因孕妇缺铁的比例较低，有利于红
4、细胞指数的应用和排除缺铁性贫血对地贫筛查红细胞指数的应用和排除缺铁性贫血对地贫筛查结果的判断。结果的判断。2、有足够的时间完成特殊病例或未知突变的、有足够的时间完成特殊病例或未知突变的分子诊断。分子诊断。3、有利于合理安排时间进行产前诊断，如果、有利于合理安排时间进行产前诊断，如果有条件可早期绒毛取样进行产前诊断，在孕中期有条件可早期绒毛取样进行产前诊断，在孕中期可采集羊水标本，孕晚期用脐带血标本比较合可采集羊水标本，孕晚期用脐带血标本比较合适。适。1、因地制宜，选用灵敏、准确的筛、因地制宜，选用灵敏、准确的筛 查和查和分子诊断的方法；分子诊断的方法；2、在具有决定意义的项目上要特别重视红、在
5、具有决定意义的项目上要特别重视红细胞指数测定、细胞指数测定、HbA2定量定量 和铁代谢状态的分和铁代谢状态的分析）。析）。1、需要具备相关资历及有关知识，最好有、需要具备相关资历及有关知识，最好有高水平的人员把关，保证筛查结果的可靠性；高水平的人员把关，保证筛查结果的可靠性；2、PCR上岗证；上岗证；3、参加省卫生厅组织的生化免疫遗传和分、参加省卫生厅组织的生化免疫遗传和分子遗传统一考试。子遗传统一考试。地贫筛查的结论必须多项目综合考虑：地贫筛查的结论必须多项目综合考虑：1、是否有小细胞症？、是否有小细胞症？2、是否有铁代谢异常？、是否有铁代谢异常？3、Hb电泳是否有异常带？电泳是否有异常带？
6、4、抗碱、抗碱Hb是否高？是否高？5、HbA2是否增高？是否增高？6、有无可能为静止型地贫？、有无可能为静止型地贫？1、红细胞指数的降低提示地贫的高风险性，、红细胞指数的降低提示地贫的高风险性，但红细胞指数正常并不能说没有地贫风险；但红细胞指数正常并不能说没有地贫风险；2、对于处于临界值（如、对于处于临界值（如78flMCV85fl）的）的结果，必须慎重考虑并做进一步的检查；结果，必须慎重考虑并做进一步的检查；3、生理变异与病理性因素应考虑在内；、生理变异与病理性因素应考虑在内；4、MCH比比MCV更为可靠；更为可靠；RDW-CV意义不可意义不可小视；小视；5、血细胞分析必须有严格的质量控制体
7、系、血细胞分析必须有严格的质量控制体系 1、此方法仅适用于无血细胞分析仪的基、此方法仅适用于无血细胞分析仪的基层单位，当然增加项目创收也可以，但不宜层单位，当然增加项目创收也可以，但不宜单独使用（案例见后）单独使用（案例见后）2、此方法不适用于孕产妇和婴幼儿的地、此方法不适用于孕产妇和婴幼儿的地贫筛查；贫筛查；3、使用该指标时必须排除其它红细胞膜、使用该指标时必须排除其它红细胞膜的病变。的病变。1、用于地贫筛查表型阳性的明确诊断、用于地贫筛查表型阳性的明确诊断;2、排除地贫表型不明显者的常见突变、排除地贫表型不明显者的常见突变;3、用于静止型地贫的分子诊断、用于静止型地贫的分子诊断;4、排除、
8、排除ID合并合并地贫；地贫；5、用于胎儿出生前的诊断（产前诊断）、用于胎儿出生前的诊断（产前诊断）;注意：注意：1、分子诊断结果一定要与地贫筛查结果综合考虑；、分子诊断结果一定要与地贫筛查结果综合考虑；2、单独使用时一定要将所有可能的情况均考虑在内，、单独使用时一定要将所有可能的情况均考虑在内，即使这样也有可能漏诊。即使这样也有可能漏诊。l情形一：双方同为情形一：双方同为或或地贫表型阳性地贫表型阳性l处理处理：双方均进行：双方均进行或或地贫基因诊断。地贫基因诊断。l结果结果：如果分子诊断确定双方均为同类型的：如果分子诊断确定双方均为同类型的地贫，建议去产前诊断中心登记，择机进行地贫，建议去产前
9、诊断中心登记，择机进行产前诊断；如果一方确定突变，另一方表型产前诊断；如果一方确定突变，另一方表型阳性但未检测出突变，抓紧时间鉴定未知突阳性但未检测出突变，抓紧时间鉴定未知突变。变。l情形二情形二：一方为：一方为地贫表型阳性，另一方为地贫表型阳性，另一方为-地贫表型阳性时地贫表型阳性时。l处理处理：双方均作：双方均作地贫基因诊断或者将地贫基因诊断或者将-地地贫表型阳性者标本送有条件实验室检测。贫表型阳性者标本送有条件实验室检测。l结果结果：确定基因型后，建议去产前诊断中心：确定基因型后，建议去产前诊断中心登记择机检查并提前通知实验室。登记择机检查并提前通知实验室。l情形三：情形三：一方为一方为
10、-地贫表型阳性，另一方为地贫表型阳性，另一方为表型正常。表型正常。l处理处理：表型正常的一方须做：表型正常的一方须做-地贫基因诊断。地贫基因诊断。l结果结果：表型正常者未检出突变，进行产前咨询：表型正常者未检出突变，进行产前咨询后转为常规产检；表型正常者检出静止型突变，后转为常规产检；表型正常者检出静止型突变，接受接受HbHHbH病的产前咨询，按知情同意选择原则病的产前咨询，按知情同意选择原则进行产前诊断。进行产前诊断。l情形四：一方为情形四：一方为-地贫表型阳性，另一方为地贫表型阳性，另一方为-地贫表型阳性时。地贫表型阳性时。l处理处理：-地贫表型阳性的一方须做地贫表型阳性的一方须做-地贫基
11、因地贫基因诊断诊断。l结果结果：如果：如果-地贫表型阳性合并地贫表型阳性合并-地贫，按同地贫，按同为为-地贫处理；如果地贫处理；如果-地贫表型阳性未合并地贫表型阳性未合并-地贫，产前咨询后转入常规产检。地贫，产前咨询后转入常规产检。l情形五：一方为缺铁（多为孕妇），另一方情形五：一方为缺铁（多为孕妇），另一方情况不明。情况不明。l处理处理：缺铁的一方必须做：缺铁的一方必须做-地贫基因诊断。地贫基因诊断。l结果结果：如果：如果ID合并合并-地贫，对方也必须做地贫，对方也必须做-地贫基因诊断；如果地贫基因诊断；如果ID未合并未合并-地贫，对方地贫，对方可不做可不做-地贫基因诊断，产前咨询后转入常地
12、贫基因诊断，产前咨询后转入常规产检。规产检。l情形六情形六：一方为：一方为HbH病，不管另一方病，不管另一方MCV和和MCH正常与否正常与否。l处理处理：非：非HbH病的一方必须进一步做病的一方必须进一步做-地贫地贫基因基因。l结果结果：如非：如非HbH病的一方排除病的一方排除-地贫突变，地贫突变，产前咨询后转入常规产检；如非产前咨询后转入常规产检；如非HbH病的一病的一方为方为-地贫，必须进行产前诊断。地贫，必须进行产前诊断。l情形七情形七：一方为：一方为-地贫表型阳性合并异常血地贫表型阳性合并异常血红蛋白病，但另一方红蛋白病，但另一方-地贫表型阳性又未检地贫表型阳性又未检测出已知突变。测出
13、已知突变。l处理处理：抓紧时间检测未知突变，建议产前诊：抓紧时间检测未知突变，建议产前诊断中心抽脐带血做产前诊断。断中心抽脐带血做产前诊断。l结果结果：分子诊断结合脐带血电泳的结果进行：分子诊断结合脐带血电泳的结果进行产前诊断。产前诊断。地中海贫血的产前诊断l地贫的产前诊断（胎儿出生前的诊地贫的产前诊断（胎儿出生前的诊断）是最后一道关卡，是决定是否断）是最后一道关卡，是决定是否淘汰胎儿的决定性依据，需要特别淘汰胎儿的决定性依据，需要特别谨慎处理，无论多么小心都不为过，谨慎处理，无论多么小心都不为过，否则一不小心就会带来灭顶之灾！否则一不小心就会带来灭顶之灾！1、实验室要严格按临床基因扩增实验室
14、的要求、实验室要严格按临床基因扩增实验室的要求从事分子诊断；从事分子诊断；2、必须签订知情同意书，需要列明该检测涵盖、必须签订知情同意书，需要列明该检测涵盖的突变范围，未检测的突变占地贫中的比例；的突变范围，未检测的突变占地贫中的比例；3、独立的两次平行测定是保证结果准确的必要、独立的两次平行测定是保证结果准确的必要步骤，最好是采用两种不同的实验方法相互验步骤，最好是采用两种不同的实验方法相互验证。证。4、标本的质量和适当保存也是减少风险的重要、标本的质量和适当保存也是减少风险的重要环节。环节。l植入前的诊断（植入前的诊断（PGD）：）：68细胞期。细胞期。l绒毛取样：孕绒毛取样：孕9-12周
15、；周；l羊水取样：孕羊水取样：孕16-22周；周；l脐血取样：孕脐血取样：孕20周后；周后；l取样风险：羊水取样风险最小，脐血次之，绒毛取样风险：羊水取样风险最小，脐血次之，绒毛取样风险最大。取样风险最大。l脐血标本既可获得较多量的脐血标本既可获得较多量的DNA，而且还可通，而且还可通过过Hb电泳对电泳对-地贫进行快速有效的诊断，从而地贫进行快速有效的诊断，从而更有效地保证产前诊断的可靠性。更有效地保证产前诊断的可靠性。1、产前诊断的标本标识特别重要，实行唯一、产前诊断的标本标识特别重要，实行唯一标识制度，这是保证产前诊断准确的前提。标识制度，这是保证产前诊断准确的前提。2、产前诊断的标本及时
16、处理，有问题及时与、产前诊断的标本及时处理，有问题及时与实验室技术人员进行沟通。实验室技术人员进行沟通。3、羊水标本按取样的先后最好分为三管，标、羊水标本按取样的先后最好分为三管，标识清楚，以防母血污染。识清楚，以防母血污染。4、脐带血的处理同外周血一样，可以电泳或、脐带血的处理同外周血一样，可以电泳或抗碱抗碱Hb测定鉴定是否是脐带血。测定鉴定是否是脐带血。l假设孕产妇为轻型地贫，在临床上以此类情况假设孕产妇为轻型地贫，在临床上以此类情况多见：多见：1、就可将原本重型或中间型地贫误诊为轻型地、就可将原本重型或中间型地贫误诊为轻型地贫，此为灭顶之灾！贫，此为灭顶之灾！2、将原本为、将原本为HbH
17、病误诊为轻型病误诊为轻型-地贫，这也是地贫，这也是非常麻烦的官司！非常麻烦的官司！3、将原本正常的胎儿误诊为轻型地贫，这种情、将原本正常的胎儿误诊为轻型地贫，这种情况还算好处理，后果不算严重。况还算好处理，后果不算严重。1、按程序处理羊水，如果污染轻微，对地贫产前、按程序处理羊水，如果污染轻微，对地贫产前分子诊断的结果影响不大（注：分子诊断的结果影响不大（注：并不是没有并不是没有）;中度、重度的母血污染，则误诊的机会非常大中度、重度的母血污染，则误诊的机会非常大。2、记录羊水离心后的详细情况，及时通知临床医、记录羊水离心后的详细情况，及时通知临床医生并在报告单上注明生并在报告单上注明“羊水标本
18、严重污染，结果羊水标本严重污染，结果仅供参考仅供参考”，建议间隔，建议间隔2周以上再次取样，最好周以上再次取样，最好采用脐带血，以引起临床医生注意。采用脐带血，以引起临床医生注意。1、如果做、如果做-地贫基因诊断，对于基因型为地贫基因诊断，对于基因型为-SEA/的胎儿（实际基因型可能为的胎儿（实际基因型可能为-SEA/-SEA）可在）可在孕孕24周后，定期进行周后，定期进行B超下监测，观察心超下监测，观察心/胸比例、胎盘厚胸比例、胎盘厚度、胎儿有无水肿等改变。一经发现胎儿有上述变化，建度、胎儿有无水肿等改变。一经发现胎儿有上述变化，建议尽快终止妊娠。议尽快终止妊娠。2、对于基因型为、对于基因型
19、为-地贫杂合子的胎儿（胎儿的实际地贫杂合子的胎儿（胎儿的实际基因型可能为纯合子或双重杂合子）或进行基因型可能为纯合子或双重杂合子）或进行HbH病的病的产前诊断，那就必须只能择机重新抽取羊水或胎儿脐带血产前诊断，那就必须只能择机重新抽取羊水或胎儿脐带血复验了，无其他办法弥补。复验了，无其他办法弥补。l早在早在1993年，国内某知名诊断机构将本应年，国内某知名诊断机构将本应是重型的是重型的-地贫诊断为轻型地贫诊断为轻型-地贫，赔偿患地贫，赔偿患者者1万。万。l1994年，我单位开始作地贫产前诊断时，年，我单位开始作地贫产前诊断时，羊水标本被母血污染，胎儿的实际基因型羊水标本被母血污染，胎儿的实际基
20、因型可能为可能为-SEA/-SEA，但我们的诊断结果是，但我们的诊断结果是-SEA/，孕，孕24周时出现胎盘增厚，胎儿水周时出现胎盘增厚，胎儿水肿等症状，导致引产。肿等症状，导致引产。l1、产前筛查是基础，产前诊断是决定性、产前筛查是基础，产前诊断是决定性的步骤，两者同等重要，没有准确的产前的步骤，两者同等重要，没有准确的产前筛查，就会对产前诊断产生干扰或想当然筛查，就会对产前诊断产生干扰或想当然的放弃产前诊断；的放弃产前诊断；l2、产前诊断的重要性不言而喻，每一步、产前诊断的重要性不言而喻，每一步骤的严格要求是保证结果准确的前提；骤的严格要求是保证结果准确的前提；l3、建立全面的质量控制来保证结果准确、建立全面的质量控制来保证结果准确性。性。什么是职业道德？职业道德就是一个人的责任心！什么是优秀？优秀不是一种品质，而是一种习惯！美国西点军校的校训是：没有任何借口。请大家要记住：产前诊断要时刻铭记：如履薄冰，如临深渊！如履薄冰，如临深渊！
