头颈部恶性肿瘤诊治课件.ppt

1、头颈部恶性肿瘤诊治头颈部恶性肿瘤诊治概述概述 头颈部恶性肿瘤是指自颅底到锁骨上、颈椎前的头颈部恶性肿瘤是指自颅底到锁骨上、颈椎前的所有恶性肿瘤，有头面部软组织、耳、鼻、咽、所有恶性肿瘤，有头面部软组织、耳、鼻、咽、喉、口腔、唾腺、颈部软组织及甲状腺等部位的喉、口腔、唾腺、颈部软组织及甲状腺等部位的恶性肿瘤，一般不包括颅内、颈椎及眼内肿瘤恶性肿瘤，一般不包括颅内、颈椎及眼内肿瘤 约占全身恶性肿瘤的约占全身恶性肿瘤的5%5%左右左右 恶性肿瘤位列第恶性肿瘤位列第6 6位位 肿瘤相关死亡原因位列第肿瘤相关死亡原因位列第8 8位位 以年龄以年龄5050岁的男性多见，值得注意的是，近岁的男性多见，值得注

2、意的是，近1010年女性发病呈明显上升趋势年女性发病呈明显上升趋势 吸烟和嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌症的吸烟和嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌症的共同危险因素共同危险因素 EBEB病毒病毒(EBV)(EBV)感染与鼻咽癌的发病相关感染与鼻咽癌的发病相关 人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(HPv)(HPv)感染与大约感染与大约5050的口咽癌的口咽癌相关相关 在美国在美国HPVHPV阳性的头颈部鳞癌发生率增加，而阳性的头颈部鳞癌发生率增加，而HPVHPV阴性（烟草和酒精相关）的头颈部鳞癌在阴性（烟草和酒精相关）的头颈部鳞癌在下降下降 病理类型最常见为各种分化程度的病理类型最常见为各种分化程度的鳞癌鳞癌

3、(约约90%90%），其次为各类腺癌，未分化癌及肉瘤较少见其次为各类腺癌，未分化癌及肉瘤较少见 治愈率约为治愈率约为40%40%70%70%，头颈部鳞癌，头颈部鳞癌5 5年生存率约年生存率约42%42%，男性，男性39%39%，女性，女性51%51%，以甲状腺癌、腮腺癌、，以甲状腺癌、腮腺癌、喉癌鼻咽癌等疗效较好，下咽癌、口咽癌最差喉癌鼻咽癌等疗效较好，下咽癌、口咽癌最差 头颈部肿瘤由于部位特殊，且需兼顾功能保留与头颈部肿瘤由于部位特殊，且需兼顾功能保留与美容及生活质量的需求，因此多学科综合治疗至美容及生活质量的需求，因此多学科综合治疗至关重要关重要治疗方法治疗方法 局部治疗局部治疗手术、放疗

4、手术、放疗 全身治疗全身治疗化疗、分子靶向治疗化疗、分子靶向治疗多学科综合治疗原则多学科综合治疗原则 系统评估：合理检查，准确诊断（包括系统评估：合理检查，准确诊断（包括分型、分期）分型、分期）整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情整体规划：根据肿瘤情况和患者个体情况制定治疗计划况制定治疗计划 密切随访：治疗期间密切观察，定期复密切随访：治疗期间密切观察，定期复查查 实时调整：根据疗效和耐受性及时调整实时调整：根据疗效和耐受性及时调整头颈部恶性肿瘤的综合治疗头颈部恶性肿瘤的综合治疗 根据病人的机体情况、肿瘤发生部位、肿瘤的根据病人的机体情况、肿瘤发生部位、肿瘤的病理类型、侵犯范围病理类型、侵犯范围

5、(病期病期)和发展趋势，和发展趋势，有计有计划地、合理地应用现有的治疗手段，划地、合理地应用现有的治疗手段，即手术、即手术、放疗、化疗、分子靶向治疗放疗、化疗、分子靶向治疗 以期较大幅度地提高肿瘤治愈率、器官功能保以期较大幅度地提高肿瘤治愈率、器官功能保留、延长生存期、提高病人生活质量留、延长生存期、提高病人生活质量MDTMDT团队团队有效的治疗必须由多学科共同努力，包括有效的治疗必须由多学科共同努力，包括头颈外科头颈外科放疗科放疗科化疗科化疗科神经外科神经外科整形外科整形外科口腔外科口腔外科语言治疗医生语言治疗医生营养学家营养学家社会工作者社会工作者临床护士临床护士镇痛镇痛神经治疗医生神经治

6、疗医生 多数头颈部恶性肿瘤生物学行为主要表多数头颈部恶性肿瘤生物学行为主要表现为为局部扩散和侵润，随后发生有规现为为局部扩散和侵润，随后发生有规律的淋巴结转移律的淋巴结转移 早期患者以局部治疗为主的综合治疗早期患者以局部治疗为主的综合治疗大部分病人需要全身治疗大部分病人需要全身治疗 初诊时已属局部晚期或晚期（初诊时已属局部晚期或晚期（T3-4T3-4、N+N+、M+M+）；）；某些解剖部位的肿瘤如下咽癌，即使颈淋巴结阴某些解剖部位的肿瘤如下咽癌，即使颈淋巴结阴性，常已产生隐匿、微小转移性，常已产生隐匿、微小转移 局部复发和局部复发和/或远处转移（局部复发率或远处转移（局部复发率50%50%60

7、%60%，远处转移率远处转移率20%20%30%30%）单纯手术和）单纯手术和/或放疗作为解或放疗作为解救治疗达到治愈或长期姑息治疗的机会不到救治疗达到治愈或长期姑息治疗的机会不到10%10%，证明局部治疗手段尚不能根治这些晚期肿瘤的患证明局部治疗手段尚不能根治这些晚期肿瘤的患者者 大约大约40%40%的患者为早期病例的患者为早期病例 (T1-2 N0)(T1-2 N0)可仅行手可仅行手术或放疗这样单一的治疗方式，根据原发部位不术或放疗这样单一的治疗方式，根据原发部位不同选择治疗手段，两种治疗手段生存率相当，同选择治疗手段，两种治疗手段生存率相当，5 5年年生存率达生存率达70%70%90%9

8、0%60%60%的局部晚期患者需行多种方式的联合治疗的局部晚期患者需行多种方式的联合治疗手术手术+术后放疗术后放疗有高危特征（淋巴结包膜外侵犯和有高危特征（淋巴结包膜外侵犯和/或或R1R1切除）手术切除）手术+术术后同步化放疗，化疗药物为铂类单药后同步化放疗，化疗药物为铂类单药对于可切除但预期不能保留器官功能或难以修复或不可对于可切除但预期不能保留器官功能或难以修复或不可切除病例，首选同步化放疗切除病例，首选同步化放疗手术手术放疗放疗+C225+C225与单纯放疗相比有较高缓解率、较长与单纯放疗相比有较高缓解率、较长PFSPFS和和OSOS局限期局限期广泛期或复发、转移病例广泛期或复发、转移病

9、例 以化疗为主的姑息治疗以化疗为主的姑息治疗 部分局限复发病例也可联合放疗或手术部分局限复发病例也可联合放疗或手术 靶向药物的应用是目前关注的热点，并靶向药物的应用是目前关注的热点，并有证据显示改善生存有证据显示改善生存头颈部鳞癌内科治疗头颈部鳞癌内科治疗 局部晚期局部晚期新辅助化疗新辅助化疗同步化放疗同步化放疗辅助化疗辅助化疗 复发转移晚期患者的姑息化疗复发转移晚期患者的姑息化疗 分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗新辅助化疗新辅助化疗即诱导化疗，是将化疗提前到局部治疗之前即诱导化疗，是将化疗提前到局部治疗之前进行，即根治性手术或放疗前的化疗，一进行，即根治性手术或放疗前的化疗，一般至少给予般至

10、少给予2-42-4周期左右，不超过周期左右，不超过6 6周期周期目的目的 使瘤体缩小，以利于局部根治性治疗（手术切使瘤体缩小，以利于局部根治性治疗（手术切除或局部放疗），提高治愈率，改善生存；保除或局部放疗），提高治愈率，改善生存；保留器官功能（如保喉率），提高生活质量留器官功能（如保喉率），提高生活质量 对手术标本的病理观察可以帮助判断新辅助化对手术标本的病理观察可以帮助判断新辅助化疗疗效，从而筛选合适的药物组成最佳方案疗疗效，从而筛选合适的药物组成最佳方案 破坏肿瘤细胞活力，防止手术时的扩散和转移破坏肿瘤细胞活力，防止手术时的扩散和转移 避免在原发灶局部治疗后因肿瘤细胞减量而引避免在原发灶

11、局部治疗后因肿瘤细胞减量而引起潜伏继发灶的快速生长起潜伏继发灶的快速生长 早期用药减少抗药性产生的机会早期用药减少抗药性产生的机会 病人一般情况良好，能耐受化疗和手术或放疗病人一般情况良好，能耐受化疗和手术或放疗 估计化疗后能够进行根治性手术切除或根治性估计化疗后能够进行根治性手术切除或根治性放疗（病变未发生大范围扩散或转移）放疗（病变未发生大范围扩散或转移）重要器官功能正常重要器官功能正常 实验室检查：血常规、肝肾功正常等实验室检查：血常规、肝肾功正常等新辅助化疗适应症新辅助化疗适应症Single-Cycle Induction Chemotherapy Selects PatientsWi

12、thAdvanced Laryngeal Cancer for Combined Chemoradiation:A New Treatment Paradigm 目的：目的：诱导化疗是否能提高器官保留率和生存率诱导化疗是否能提高器官保留率和生存率 诱导及辅助化疗方案诱导及辅助化疗方案 DDP 100mg/mDDP 100mg/m2 2 d1 d1 或卡铂或卡铂AUC=6AUC=6 5-FU 1000mg/m 5-FU 1000mg/m2 2 d1-5 civ d1-5 civ J Clin Oncol 24:593-598.2006 by American Society of Clinica

13、l Oncology文献1同步化疗：同步化疗：DDP 100mg/m2 d1、d22、d43 或卡铂或卡铂AUC=69797例例或或喉喉癌癌1 1周期化疗周期化疗肿瘤肿瘤缩小缩小50%50%喉切除喉切除肿瘤肿瘤缩小缩小50%50%同步化放疗同步化放疗CRCR残留病灶残留病灶辅助化辅助化疗疗2周期周期挽救性手术挽救性手术97例例73例例 缩小缩小50%，CCRT10例挽救性手术例挽救性手术24例诱导失败例诱导失败（缩小（缩小50%）早期手术早期手术6例例后期复后期复发再手发再手术术3例例化放疗后化放疗后1例因放射例因放射性软骨坏死性软骨坏死喉切除喉切除治疗情况治疗情况诱导后诱导后63例无手术例无

14、手术 结果结果中位随访中位随访41.941.9月月3 3年总生存率年总生存率85%85%保喉率保喉率70%70%（6969例）例）结论：这个结果与历史对照，提高保喉率和改结论：这个结果与历史对照，提高保喉率和改善总生存率善总生存率 评价诱导化疗评价诱导化疗+同步化放疗的组织学完全缓解率、器官同步化放疗的组织学完全缓解率、器官保留率及挽救性手术率保留率及挽救性手术率 诱导及辅助化疗方案诱导及辅助化疗方案 文献2Organ Preservation for Advanced Resectable Cancer ofthe Base of Tongue and Hypopharynx:A South

15、westOncology Group TrialJ Clin Oncol 23:88-95.2005 by American Society of Clinical OncologyDDP 100mg/m2 d15-FU 1000mg/m2 d1-5同步化放疗方案同步化放疗方案 RT 72 GY+DDP100mg/mRT 72 GY+DDP100mg/m2 25959例例或或期期舌舌或或下下咽咽癌癌诱诱导导化化疗疗2 2周周期期PRPR立即手术立即手术PRPR同步化放疗同步化放疗辅助化疗辅助化疗3 3周期周期2 2周期诱导化疗后周期诱导化疗后同步化放疗后同步化放疗后挽救性手术挽救性手术结果：结

16、果：3 3年年 OS 64%OS 64%；PFSPFS（保留器官）（保留器官）52%52%结论：结论：在不损失生存率的前提下，有较好的器官在不损失生存率的前提下，有较好的器官 保留率保留率病例病例 男性，男性，1111岁，住院号：岁，住院号：145555 145555 以以“发现右颈肿物伴疼痛、低热发现右颈肿物伴疼痛、低热1 1月余月余”为主为主诉于诉于20122012年年1010月月8 8日入院日入院 口咽部口咽部CTCT示：左侧口咽、鼻咽旁间隙巨大占位示：左侧口咽、鼻咽旁间隙巨大占位性病变，伴左侧颌下及颈部多发淋巴结肿大性病变，伴左侧颌下及颈部多发淋巴结肿大 MRIMRI示：示：1.1.考

17、虑鼻咽癌累及颅底并左颈、左锁考虑鼻咽癌累及颅底并左颈、左锁骨上、双咽后淋巴结转移并累及左舌下神经及骨上、双咽后淋巴结转移并累及左舌下神经及左颈后肌群左颈后肌群 病理示：鼻咽非角化性未分化型癌病理示：鼻咽非角化性未分化型癌诊断诊断 鼻咽非角化性未分化癌累及颅底、左舌下神经鼻咽非角化性未分化癌累及颅底、左舌下神经及左颈后肌群并左及左颈后肌群并左IIII、IIIIII、IVIV、V V组及双咽后组及双咽后淋巴结转移淋巴结转移 T4N2M0IVaT4N2M0IVa期期 先天性心脏病（室间隔缺损）术后先天性心脏病（室间隔缺损）术后 左侧髋关节滑膜炎治疗后左侧髋关节滑膜炎治疗后 双侧肘关节先天性畸形双侧肘

18、关节先天性畸形 右手拇指并指切除术后右手拇指并指切除术后治疗过程治疗过程 2012.10.17-2012.10.17-2012.11.142012.11.14予予GEM+DDPGEM+DDP方案诱导化方案诱导化疗疗2 2周期，肿瘤达周期，肿瘤达PRPR 2012-11-302012-11-30开始开始IMRTIMRT，2012-12-042012-12-04及及 2012-2012-12-2512-25行行“DDP DDP（DDPDDP总量总量70mg/m270mg/m2）”同步化同步化疗疗2 2周期，肿瘤达周期，肿瘤达CRUCRU 2013.02.18-201.3.252013.02.18-

19、201.3.25期间行期间行“吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂”辅助化疗辅助化疗2 2周期周期 现无病生存现无病生存2周期化疗后周期化疗后治疗前治疗前治疗前治疗前化疗化疗2 2周期后周期后同步化放疗后同步化放疗后治疗前治疗前化疗化疗2 2周期后周期后同步化放疗后同步化放疗后同步化放疗后同步化放疗后化疗化疗2 2周期后周期后治疗前治疗前化疗前化疗前2周期化疗后周期化疗后同步放化疗后同步放化疗后 对可手术切除的局部晚期头颈部癌，尤其是局部对可手术切除的局部晚期头颈部癌，尤其是局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌可选择晚期喉癌、下咽癌和口咽癌可选择诱导化疗诱导化疗+同步放化疗同步放化疗诱导化疗诱导化疗+放疗放疗同

20、步化放疗与放疗相比不仅可以提高器官保留同步化放疗与放疗相比不仅可以提高器官保留率，而且可提高患者率，而且可提高患者2-32-3年的生存率，但不影年的生存率，但不影响响OSOS 需全喉切除晚期下咽癌首选治疗方法为需全喉切除晚期下咽癌首选治疗方法为诱导化疗诱导化疗 +放疗放疗/或同步放化疗或同步放化疗挽救性手术挽救性手术头颈部肿瘤综合治疗中国专家共识头颈部肿瘤综合治疗中国专家共识 新辅助化疗一般选择含铂方案，首选含铂新辅助化疗一般选择含铂方案，首选含铂类的联合化疗方案类的联合化疗方案 新辅助化疗疗效对预测放疗疗效有一定的新辅助化疗疗效对预测放疗疗效有一定的价值，一般来说化疗敏感者对放疗亦可能价值，

21、一般来说化疗敏感者对放疗亦可能敏感，对化疗无效者对放疗疗效亦可能较敏感，对化疗无效者对放疗疗效亦可能较差差 新辅助化疗后手术，手术标本中肿瘤组织新辅助化疗后手术，手术标本中肿瘤组织对化疗反应在指导术后辅助化疗方案的选对化疗反应在指导术后辅助化疗方案的选择有一定价值择有一定价值头颈部鳞癌内科治疗头颈部鳞癌内科治疗 局部晚期局部晚期新辅助化疗新辅助化疗同步化放疗同步化放疗辅助化疗辅助化疗 复发转移晚期患者的姑息化疗复发转移晚期患者的姑息化疗 分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗同步化放疗同步化放疗 对局部晚期不能手术（包括无法切净）或手对局部晚期不能手术（包括无法切净）或手术可能影响器官功能的病例，放

22、疗同时给予术可能影响器官功能的病例，放疗同时给予化疗，除保持基本治疗疗效外，还可通过增化疗，除保持基本治疗疗效外，还可通过增加或协同作用提高局部控制，降低微小转移加或协同作用提高局部控制，降低微小转移 对于这部分病人，同步化放疗是一个重要的对于这部分病人，同步化放疗是一个重要的治疗手段治疗手段 在利用同步放化疗给局部晚期头颈部肿瘤患在利用同步放化疗给局部晚期头颈部肿瘤患者带来生存获益的同时，也要注意其严重的者带来生存获益的同时，也要注意其严重的毒副反应对患者生存质量所造成的影响以及毒副反应对患者生存质量所造成的影响以及老年患者的安全性老年患者的安全性 为了减轻同步化放疗的毒副反应，常采为了减轻

23、同步化放疗的毒副反应，常采用单药化疗、药物减量和分割放疗用单药化疗、药物减量和分割放疗 已经证实有放射增敏作用的药物：已经证实有放射增敏作用的药物：DDPDDP、TaxolTaxol、TaxotereTaxotere、MMCMMC、MTXMTX、5-Fu5-Fu、BLMBLM、HuHu等等 与放疗较好的安全的同步化疗药物是铂与放疗较好的安全的同步化疗药物是铂类抗癌药。放疗同时给予类抗癌药。放疗同时给予DDPDDP，CRCR可高达可高达90%90%，较单一放疗显著提高疗效，较单一放疗显著提高疗效 TaxolTaxol是新近使用的一种同步化疗药物，是新近使用的一种同步化疗药物，临床进一步的研究正在

24、进行中临床进一步的研究正在进行中不可手术局部晚期头颈部肿瘤不可手术局部晚期头颈部肿瘤 同步化放疗与单纯放疗比较同步化放疗与单纯放疗比较An Intergroup Phase III Comparison of Standard RadiationTherapy and Two Schedules of Concurrent Chemoradiotherapyin Patients With Unresectable Squamous Cell Head andNeck Cancer 不可切除的局部晚期头颈部磷癌不可切除的局部晚期头颈部磷癌 1992-19991992-1999年年 共共2952

25、95例，分三组例，分三组 主要终点主要终点OSOS，其次，其次CRCR、毒性反应、毒性反应J Clin Oncol 21:92-98.2003 by AmericanSociety of Clinical Oncology.文献1(70Gy)(DDP 100mg/m2 d1、22、43）(5-FU 1000mg/m2 d1-4 DDP 75mg/m2 d1 q28d)对于接受手术治疗患者，手术期间中断放疗对于接受手术治疗患者，手术期间中断放疗结果结果CRP 值值Arm A（单放）（单放）27.4%A-C 0.002A-B 0.07Arm B（放疗（放疗+单药化疗）单药化疗）40.2%Arm C

26、(放疗放疗+联合化疗）联合化疗）49.4%中位随访中位随访4141月月3年年OS中位生存中位生存P值值Arm A（单放）（单放）23%12.6月月A-B 0.014Arm B（放疗（放疗+单药化疗）单药化疗）37%19.1月月Arm C(放疗放疗+联合化疗）联合化疗）27%13.8月月C与与B或或A无统计学差异无统计学差异结论结论 同步大剂量顺铂单药与常规放疗的联合模同步大剂量顺铂单药与常规放疗的联合模式，可改善局部晚期头颈部磷癌的生存，式，可改善局部晚期头颈部磷癌的生存，尽管毒性有所增加，但可以接受尽管毒性有所增加，但可以接受 Arm CArm C的分段化放疗，化疗方案为两药联的分段化放疗，

27、化疗方案为两药联合方案，远期生存降低，可能与治疗毒性合方案，远期生存降低，可能与治疗毒性及化放疗中断相关，及化放疗中断相关，虽然进行了挽救性手虽然进行了挽救性手术，但仍无法弥补术，但仍无法弥补Overall Survival After Concurrent Cisplatin Radiotherapy Compared With Radiotherapy Alone in Locoregionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma 350350例鼻咽癌入组例鼻咽癌入组 单放疗及放疗单放疗及放疗+DDP40mg/m+DDP40mg/m2 2/W/W 主要终

28、点主要终点OSOSJournal of the National Cancer Institute,Vol.97,No.7,April 6,2005文献2中位随访中位随访5.55.5年（单放年（单放176176例，同步化放疗例，同步化放疗174174例），例），在在OSOS方面，同步化放疗显著好于单放方面，同步化放疗显著好于单放OSOS亚组分析：亚组分析：T1/T2T1/T2（早期）两组无差异（早期）两组无差异 T3/T4T3/T4（局部晚期）（局部晚期）CCRTCCRT组明显优于组明显优于RTRT组组结论结论 对于局部晚期鼻咽癌，每周顺铂同步放对于局部晚期鼻咽癌，每周顺铂同步放疗的治疗是有希

29、望的标准治疗疗的治疗是有希望的标准治疗 术后同步化放疗与术后单纯放疗比较术后同步化放疗与术后单纯放疗比较可切除局部晚期头颈部肿瘤可切除局部晚期头颈部肿瘤高危头颈部鳞癌术后同步化放疗高危头颈部鳞癌术后同步化放疗（RTOG 9501RTOG 9501）459459例（口腔、口咽、下咽及喉癌）例（口腔、口咽、下咽及喉癌）肿瘤肉眼完全切除，术后具有：肿瘤肉眼完全切除，术后具有：组织学证实组织学证实2 2个区域淋巴结转移、淋巴结包膜受侵、手个区域淋巴结转移、淋巴结包膜受侵、手术切缘镜下阳性术切缘镜下阳性 231231例单放疗例单放疗(60-66GY)(60-66GY)，228228例同步化放疗例同步化放

30、疗 同步化疗以顺铂同步化疗以顺铂100mg/m100mg/m2 2 d1 d1、2222、4343 目的：试图改善术后局部控制率（减少局部复目的：试图改善术后局部控制率（减少局部复发率）发率）416416例可评价，中位随访例可评价，中位随访45.945.9月月局控率：同步化放疗和单纯局控率：同步化放疗和单纯放疗组分别为放疗组分别为82%，72%同步化放疗组同步化放疗组DFS更高更高2 2组组OSOS无显著差异无显著差异同步化放疗组不良反应显著增加同步化放疗组不良反应显著增加 同步化放疗组和单纯放疗组同步化放疗组和单纯放疗组、度急性毒副度急性毒副反应分别为反应分别为77%77%、34%34%同步

31、化放疗组同步化放疗组4 4例发生治疗相关死亡例发生治疗相关死亡不良反应不良反应RTOG 9501RTOG 9501结论结论 头颈部癌术后高危患者，同步化放疗显著头颈部癌术后高危患者，同步化放疗显著改善局控率和无病生存改善局控率和无病生存 毒性反应也明显增加毒性反应也明显增加 OSOS无改善，可能与同步化放疗增加毒副反无改善，可能与同步化放疗增加毒副反应导致死亡危险及复发后后续治疗的影响应导致死亡危险及复发后后续治疗的影响局部晚期头颈部癌局部晚期头颈部癌放疗放疗同步化疗同步化疗（EORTC 22931）、期头颈部癌术后期头颈部癌术后 随机接受同步化放疗或单纯随机接受同步化放疗或单纯放疗放疗 放疗

32、放疗66GY66GY 顺铂顺铂100mg/m2 d1100mg/m2 d1、2222、4343 中位随访中位随访6060月月PFS：CCRT 好于好于RT，分，分 别为别为 47%和和36%OS：CCRT 好于好于RT，分，分 别为别为 53%和和40%局部复发率：局部复发率：CCRT 低于低于RT，分，分 别为别为 18%和和31%局部晚期头颈部癌术后，大剂量顺铂同步放疗局部晚期头颈部癌术后，大剂量顺铂同步放疗比单纯放疗更有效比单纯放疗更有效结论结论对这两个研究（对这两个研究（RTOG 9501RTOG 9501、EORTC 22931EORTC 22931）进行）进行分析显示分析显示l对于

33、淋巴结包膜受侵和切缘阳性的病例行同步对于淋巴结包膜受侵和切缘阳性的病例行同步放化疗放化疗(顺铂顺铂)可以提高生存率可以提高生存率l而对于没有包膜受侵和切缘阴性的病例即使有而对于没有包膜受侵和切缘阴性的病例即使有多个淋巴结转移，也未观察到从同步放化疗中多个淋巴结转移，也未观察到从同步放化疗中获益的现象获益的现象l目前，目前，NCCNNCCN指南将这两个研究结果作为指南将这两个研究结果作为SCCHNSCCHN术后辅助治疗指征的依据术后辅助治疗指征的依据l术后病理提示有淋巴结包膜受侵或切缘术后病理提示有淋巴结包膜受侵或切缘不净，则术后应行同步放化疗不净，则术后应行同步放化疗(顺铂顺铂)，反之，则仅行

34、单纯放疗反之，则仅行单纯放疗其中其中5050个同步放化疗研究的个同步放化疗研究的MetaMeta分析：结果显示分析：结果显示晚期晚期SCCHNSCCHN 放化疗综合治疗较单一局部治疗（放疗）年绝放化疗综合治疗较单一局部治疗（放疗）年绝对生存获益可达对生存获益可达4.54.5，其主要贡献来自于同，其主要贡献来自于同步放化疗步放化疗5 5年绝对生存获益可达年绝对生存获益可达6.56.5局部区域控制获益局部区域控制获益9.39.3远处转移率获益远处转移率获益2.52.5在同步放化疗的方案中又以含顺铂的方案疗效好在同步放化疗的方案中又以含顺铂的方案疗效好 目前认为同步放化疗是局部晚期目前认为同步放化疗

35、是局部晚期SCCHNSCCHN的标准的标准治疗治疗值得注意的是，在同步放化疗中值得注意的是，在同步放化疗中对化疗来讲，采用多药方案较单药方案及各对化疗来讲，采用多药方案较单药方案及各多药方案间的比较均未见到明显差异多药方案间的比较均未见到明显差异在单药间比较时发现含顺铂的方案好于其他在单药间比较时发现含顺铂的方案好于其他方案方案进一步采用更为强烈的化疗方案并未带来生进一步采用更为强烈的化疗方案并未带来生存获益，可能其优势被治疗相关的不良反应存获益，可能其优势被治疗相关的不良反应所抵消所抵消文献证实同步放化疗明显增加急性和晚期文献证实同步放化疗明显增加急性和晚期毒副反应，并且治疗相关死亡率可达毒

36、副反应，并且治疗相关死亡率可达1010一一1515头颈部鳞癌内科治疗头颈部鳞癌内科治疗 局部晚期局部晚期新辅助化疗新辅助化疗同步化放疗同步化放疗辅助化疗辅助化疗 复发转移晚期患者的姑息化疗复发转移晚期患者的姑息化疗 分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗辅助化疗辅助化疗 是在有效的局部治疗（手术或放疗）之后是在有效的局部治疗（手术或放疗）之后进行的化疗，是局部治疗的一个补充，是进行的化疗，是局部治疗的一个补充，是目前癌症综合治疗中最常用的手段之一目前癌症综合治疗中最常用的手段之一 目的：清除残余和转移的亚临床微小癌灶，目的：清除残余和转移的亚临床微小癌灶，减少复发，延长无病生存期，提高肿瘤治减少复发

37、，延长无病生存期，提高肿瘤治愈率愈率 原则：通常在放疗结束后或手术后原则：通常在放疗结束后或手术后2-42-4周内周内开始，常给予多疗程治疗开始，常给予多疗程治疗法国法国IGRIGR研究所于研究所于1983198319841984年间随机选出年间随机选出3838例无远处转移的未分化鼻咽癌患者，经局例无远处转移的未分化鼻咽癌患者，经局部部70Gy70Gy放疗后，辅助化疗放疗后，辅助化疗6 6个周期，个周期，PDD+ADM+VCR+BLM+CTXPDD+ADM+VCR+BLM+CTX与同时随机的与同时随机的3838例单例单用放疗和从历史病案（用放疗和从历史病案（1979197919811981年）

38、选年）选出的出的3838例单用放疗比较例单用放疗比较 辅助化疗组的远处转移率降低辅助化疗组的远处转移率降低 3 3年无复发生存率明显提高，年无复发生存率明显提高，71%71%比比47%47%（但（但P0.03P0.03）以色列的以色列的TahimaTahima和日本的和日本的TsujiTsuji也曾报告也曾报告辅助化疗辅助化疗5 5年生存率显著超过单纯放疗年生存率显著超过单纯放疗 但也有一些相反的报告，如意大利的但也有一些相反的报告，如意大利的RossiRossi在放疗后辅助化疗在放疗后辅助化疗6 6周期的周期的VCR,CTXVCR,CTX和和ADMADM，随访，随访4444个月，与单用放疗组

39、相比个月，与单用放疗组相比生存率无明显区别生存率无明显区别 目前认为是否有效仍有争议目前认为是否有效仍有争议病例病例 游游，女性，女性，5555岁，住院号岁，住院号104960,104960,诊断：左颊粘膜中低分化鳞癌诊断：左颊粘膜中低分化鳞癌I I期期（T1N0M0T1N0M0）治疗：治疗：20082008年年9 9月行肿瘤根治术（外院）月行肿瘤根治术（外院）病理：左颊粘膜低分化鳞癌，侵及粘膜病理：左颊粘膜低分化鳞癌，侵及粘膜下层，淋巴结阴性下层，淋巴结阴性治疗经过治疗经过 20082008年年9 9月行根治术，术后放疗，月行根治术，术后放疗，DT50GYDT50GY 20092009年年3

40、 3月（术后月（术后6 6月）局部复发，手术切除，术月）局部复发，手术切除，术后后OFOF方案化疗方案化疗1 1周期周期 20092009年年7 7月局部复发（治疗后月局部复发（治疗后3 3月），手术切除，月），手术切除，术后术后OFOF方案化疗方案化疗1 1周期周期 20092009年年8 8月局部复发，转我院予手术切除，术后月局部复发，转我院予手术切除，术后放疗，放疗期间（放疗，放疗期间（DT18GYDT18GY）局部复发，再行手术）局部复发，再行手术切除，术后予紫杉醇切除，术后予紫杉醇+顺铂方案化疗顺铂方案化疗6 6周期，现仍周期，现仍无瘤生存（无瘤生存（2 2年年4 4月）月）头颈部鳞

41、癌内科治疗头颈部鳞癌内科治疗 局部晚期局部晚期新辅助化疗新辅助化疗同步化放疗同步化放疗辅助化疗辅助化疗 复发转移晚期患者的姑息化疗复发转移晚期患者的姑息化疗 分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗姑息化疗姑息化疗存在远处转移和局部治疗失败的复发头颈部癌存在远处转移和局部治疗失败的复发头颈部癌 全身化疗是重要的治疗手段全身化疗是重要的治疗手段 可配合局部放疗或手术可配合局部放疗或手术 治疗目的：延长生存时间，维持一定的生活治疗目的：延长生存时间，维持一定的生活质量，少数病例治愈质量，少数病例治愈 化疗对这类病人的疗效有限，极少化疗对这类病人的疗效有限，极少CRCR，且化，且化疗具有一定的毒性，因此需进

42、行疗效和风险疗具有一定的毒性，因此需进行疗效和风险评估，且贯穿治疗全过程评估，且贯穿治疗全过程常用的药物常用的药物l铂类（顺铂、卡铂、奈达铂）铂类（顺铂、卡铂、奈达铂）l抗代谢类抗代谢类l紫杉类紫杉类l吉西他滨吉西他滨l博莱霉素博莱霉素l异环磷酰胺等异环磷酰胺等常用化疗方案常用化疗方案DDP+5-FUDDP+5-FU 总有效率总有效率50-80%50-80%CRCR低于低于10%10%Phase II Trial of Docetaxel and Cisplatin CombinationChemotherapy in Patients With Squamous Cell Carcinoma

43、of the Head and Neck 入选病人：复发或不可治愈的入选病人：复发或不可治愈的SCCHNSCCHN，未化，未化疗或仅新辅助化疗和疗或仅新辅助化疗和/或同步化疗或同步化疗 化疗方案：多烯紫杉醇化疗方案：多烯紫杉醇75mg/m75mg/m2 2 ，顺铂，顺铂75mg/m75mg/m2 2，均为第，均为第1 1天给药，三周重复天给药，三周重复 3636例可评价毒副反应和生存期，例可评价毒副反应和生存期，3232例可评例可评价疗效价疗效Journal of Clinical Oncology,Vol 20,No 6(March 15),2002:pp 1593-1599中位缓解期中位缓

44、解期4.94.9月月中位生存期中位生存期9.69.6月月1 1年生存率年生存率27%27%结论结论 该方案为毒性反应可接受的有效方案该方案为毒性反应可接受的有效方案 相比于相比于DDP/5-FUDDP/5-FU的标准方案，更高肿瘤的标准方案，更高肿瘤反应率及生存率反应率及生存率 治疗时间短、粘膜炎发生率低治疗时间短、粘膜炎发生率低病例病例1 1 姓名陈姓名陈 ，男性，男性，5353岁，住院号岁，住院号145586 145586 鼻咽活检病理会诊示：鼻咽活检病理会诊示：(H12-02289(H12-02289）：）：（鼻咽）非角化性未分化癌（鼻咽）非角化性未分化癌 MRIMRI示：示：1 1、鼻

45、咽壁肿块累及右咽旁间隙并、鼻咽壁肿块累及右咽旁间隙并颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 CTCT示：示：1 1、肝脏第、肝脏第IIII段低密度影，考虑囊肿段低密度影，考虑囊肿可能，建议随访；可能，建议随访；2 2、双肾囊肿；、双肾囊肿；3 3、双肺、双肺未见明显实质性病变；未见明显实质性病变；4 4、右侧第、右侧第8 8后肋低后肋低密度灶，请结合相关检查密度灶，请结合相关检查 ECTECT示：示：1 1、右第、右第6 6、8 8后肋、后肋、L4L4放射性异放射性异常浓聚，考虑肿瘤侵犯骨骼可能性较大。常浓聚，考虑肿瘤侵犯骨骼可能性较大。2 2、颌面部放射性异常浓聚，考虑：、颌面部放射性异常浓聚，考虑：

46、1 1）局部炎症；局部炎症；2 2）肿瘤累及局部骨骼，请结）肿瘤累及局部骨骼，请结合合MRIMRI检查检查 患者患者MRIMRI示：示：1 1、L5L5棘突骨质信号异常，棘突骨质信号异常，随访或同素骨扫描以除外转移；随访或同素骨扫描以除外转移；2 2、腰椎、腰椎退行性改变并退行性改变并L4-5L4-5、L5-S1L5-S1椎间盘突出椎间盘突出 入院诊断：鼻咽非角化未分化癌颈部淋入院诊断：鼻咽非角化未分化癌颈部淋巴结转移、骨转移巴结转移、骨转移 于于2012.10.18-2012.12.242012.10.18-2012.12.24予予PTX+DDPPTX+DDP方方案化疗案化疗4 4周期，肿瘤

47、达周期，肿瘤达CRCR，以后行鼻咽，以后行鼻咽+颈部放疗颈部放疗+顺铂同步化疗顺铂同步化疗 现无病生存现无病生存化疗前化疗前2 2周期化疗后周期化疗后治疗前治疗前2 2周期化疗后周期化疗后化疗前化疗前2周期化疗后周期化疗后头颈部鳞癌内科治疗头颈部鳞癌内科治疗 局部晚期局部晚期新辅助化疗新辅助化疗同步化放疗同步化放疗辅助化疗辅助化疗 复发转移晚期患者的姑息化疗复发转移晚期患者的姑息化疗 分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗 基础和临床研究已证实，表皮生长因子受体基础和临床研究已证实，表皮生长因子受体(EGFR)(EGFR)的过度表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率的过

48、度表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率及对放疗和化疗的抵抗性均增加，是目前公认的及对放疗和化疗的抵抗性均增加，是目前公认的不良预后因素不良预后因素 目前已知目前已知SCCHNSCCHN的的EGFREGFR表达率可达表达率可达9595以上，实验以上，实验研究已经证实，研究已经证实，EGFREGFR单抗与放疗共同使用时，可单抗与放疗共同使用时，可明显增加放疗的敏感性明显增加放疗的敏感性 西妥昔单抗、尼妥珠单抗是获准上市的特异性针西妥昔单抗、尼妥珠单抗是获准上市的特异性针对对EGFREGFR的单克隆抗体的单克隆抗体 EGFR EGFR 信号通路信号通路EGFR EGFR 可被配体可被配体（EGFEG

49、F和和 TGF-TGF-）激活激活 EGFREGFR活化可导致活化可导致受体的二聚体化受体的二聚体化 受体的二聚体化受体的二聚体化启动了细胞内信号启动了细胞内信号级联反应和基因活级联反应和基因活化，从而促进细胞化，从而促进细胞周期的进程周期的进程Baselga.Eur J Cancer 2001;37 Suppl 4:S16-S22.EGFREGFR靶点的重要作用靶点的重要作用l抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡l促进细胞增殖促进细胞增殖l促进细胞的转促进细胞的转移和侵袭移和侵袭l促进血管生成促进血管生成l促进细胞的去促进细胞的去分化分化Baselga.Eur J Cancer 2001:37 Supp

50、l 4:S16-S22.EGFREGFR单克隆抗体的作用机制单克隆抗体的作用机制EGFREGFR单克隆单克隆抗体与抗体与EGFREGFR胞胞外部分结合外部分结合竞争性抑制竞争性抑制配体（配体（EGFEGF、TGF-TGF-）与）与EGFREGFR的结合的结合从而阻断下从而阻断下游的信号传导游的信号传导Bonner JABonner JA等进行的等进行的期临床研究期临床研究 比较了放疗联合同步比较了放疗联合同步EGFREGFR单抗单抗(西妥昔单抗西妥昔单抗)和单纯放疗的疗效和单纯放疗的疗效 424424例例SCCHNSCCHN 随访结果显示随访结果显示西妥昔单抗同步放疗西妥昔单抗同步放疗3 3年