1、孕激素对不同状态子宫内膜影响1 正常子宫内膜及其激素变化正常子宫内膜及其激素变化 孕激素治疗 孕激素治疗不同情况下宫内膜变化234 子宫内膜分期的形态学观察要点子宫内膜分期的形态学观察要点56正常月经周期正常月经周期 增殖期增殖期7分泌早期分泌早期8分泌中期分泌中期9分泌晚期分泌晚期10月经期月经期11雌激素：ER、ER雌孕激素分类孕激素：PR-A,PR-BER和ER与雌激素配体结合后，作用不相同，它们的共同表达维持子宫内膜正常功能。ER/ER的比例失衡，在子宫内膜疾病和子宫内膜癌的发生上起着重要作用PR-A主要对抗雌激素作用，PR-B是多种基因的转录激活剂；都能促进子宫内膜样癌的癌细胞的分化
2、，PR-A促进衰老，PR-B诱导分泌，它们的丢失与癌的预后差相关，在癌发生中，也存在PR-A/PR-B的失衡12雌激素对子宫体作用雌激素对子宫体作用子宫体增大，内膜及肌层增厚，血供增多；宫腔表面上皮、腺上皮及间质细胞增生和血管生长；使子宫肌层对催产素敏感性增加，肌层收缩。孕激素对子宫体作用孕激素对子宫体作用促使子宫内膜从增殖期变为分泌期；改变子宫平滑肌通透性，细胞钾浓度降低钠浓度升高，减轻子宫肌层收缩降低妊娠子宫对催产素的敏感性1314ER:ERa ER ERa15ER16PR:PR-A,PR-BPR-A17PR-B18ERa ER在增殖期内膜腺体和间质表达高，分泌期均减少；PR-A PR-B
3、在增殖期内膜腺体高，分泌期明显减少，但间质中基本保持恒定，尤其PR-B在增殖期逐渐增高，排卵前到最高水平，排卵后急剧减少，到月经周期结束几乎监测不到 19 EstrogensER PRProgesteroneno significant variations in stromal PR content throughout the menstrual cycle glandual epithelium20 正常子宫内膜及其激素变化 孕激素治疗孕激素治疗 孕激素治疗不同情况下宫内膜变化21孕酮孕酮2223什么情况下使用孕激素什么情况下使用孕激素?孕激素缺乏时：孕激素缺乏时：先兆流产，习惯性流产先
4、兆流产，习惯性流产 不孕，排卵障碍（完全缺乏）不孕，排卵障碍（完全缺乏）黄体功能不足（部分缺乏）（黄体功能不足（部分缺乏）（IVF中黄体支持）中黄体支持）利用孕激素治疗疾病：利用孕激素治疗疾病：子宫内膜病变：增生，癌变子宫内膜病变：增生，癌变 子宫内膜异位症，腺肌症子宫内膜异位症，腺肌症 性早熟性早熟 24 正常子宫内膜及其激素变化 孕激素治疗孕激素治疗 孕激素治疗不同情况下宫内膜变化孕激素治疗不同情况下宫内膜变化25 一、调节月经，治疗不孕症等：一、调节月经，治疗不孕症等：分泌性改变分泌性改变分泌期刮宫分泌期刮宫：2626岁，岁，2015-1-18日月经，日月经，2-26日刮宫日刮宫2728
5、29岁，岁，2015-1-11月经，月经，1-19号刮宫号刮宫29增殖早期增殖早期分泌早期分泌早期30询问用药史，月经第五天开始用孕激素询问用药史，月经第五天开始用孕激素诊断：增殖期子宫内膜，伴有分泌反应诊断：增殖期子宫内膜，伴有分泌反应31二、生化妊娠二、生化妊娠定义：正常情况下精卵结合后，受精卵还要回到子宫里着床，生化妊娠定义：正常情况下精卵结合后，受精卵还要回到子宫里着床，生化妊娠就是精卵结合，但是没有回到子宫里着床，或者是回到子宫，但没有着就是精卵结合，但是没有回到子宫里着床，或者是回到子宫，但没有着上床。上床。32三、增生过长不伴非典型增生三、增生过长不伴非典型增生33细胞学：细胞学
6、：核：假复层核：假复层 雪茄样到椭圆形，核膜光滑雪茄样到椭圆形，核膜光滑 染色质分布均匀染色质分布均匀 核仁小或不明显核仁小或不明显 分裂相多少不一分裂相多少不一 浆：多样，常噬碱性浆：多样，常噬碱性 腺体：腺体：形状不规则，大小不一，部分扩张形状不规则，大小不一，部分扩张 间质丰富或减少间质丰富或减少常伴随特点常伴随特点 息肉样增生息肉样增生 纤毛细胞纤毛细胞 扩张的小静脉扩张的小静脉 内膜崩解出血内膜崩解出血34Case1：分泌不同步子宫内膜：分泌不同步子宫内膜（间质蜕膜样变，腺体增殖状（间质蜕膜样变，腺体增殖状态或萎缩）部分腺体囊状扩张，态或萎缩）部分腺体囊状扩张，符合简单性增生过长子宫
7、内膜符合简单性增生过长子宫内膜用药后改变用药后改变35Case2 Case2 女，女，4444岁岁2014-11-192014-11-19362014-12-16分泌反应不同步子宫内膜分泌反应不同步子宫内膜37case 3 女，女，25岁，不孕岁，不孕复杂性增生过长伴桑葚样化生复杂性增生过长伴桑葚样化生2011-5-25382011-7-13分泌反应不协调子宫内膜，间质蜕膜样变，腺体萎缩，或囊状扩张，符分泌反应不协调子宫内膜，间质蜕膜样变，腺体萎缩，或囊状扩张，符合增生过长治疗后改变合增生过长治疗后改变392011-10-25萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜40子宫内膜增生过长不伴非典型增生转归子
8、宫内膜增生过长不伴非典型增生转归分泌反应不同步子宫内膜分泌反应不同步子宫内膜增殖期子宫内膜增殖期子宫内膜萎缩性子宫内膜萎缩性子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长子宫内膜用药量不足或用药量不足或者子宫内膜无者子宫内膜无反应，可检测反应，可检测PR我院病例：我院病例：简单型增生过长简单型增生过长51名，刮宫次数为名，刮宫次数为2-3次，次，间隔时间约为间隔时间约为3-6个月，大部分转归为分泌不同步宫个月，大部分转归为分泌不同步宫内膜（间质蜕膜样变，腺体萎缩）或增殖期子宫内膜，内膜（间质蜕膜样变，腺体萎缩）或增殖期子宫内膜，内膜腺体可伴内膜腺体可伴/不伴桑葚样化生。其中有不伴桑葚样化生。其中有8例例2次
9、或次或3次次刮宫均为简单型增生过长，治疗效果不佳。刮宫均为简单型增生过长，治疗效果不佳。41四、非典型增生过长或伴癌变子宫内膜保守四、非典型增生过长或伴癌变子宫内膜保守治疗治疗4243 非典型增生过长形态学特点非典型增生过长形态学特点细胞学细胞学 核：核：复层，极性消失复层，极性消失 形状大而圆形状大而圆 粗染色质形成空泡状外观粗染色质形成空泡状外观 显著的核仁显著的核仁 分裂相多少不定分裂相多少不定 浆：浆：弥漫或局灶嗜酸性弥漫或局灶嗜酸性腺体：形态不规则腺体：形态不规则常并发特征常并发特征 突入腺腔乳头状结构（但不形成桥突入腺腔乳头状结构（但不形成桥)间质减少间质减少 纤毛细胞纤毛细胞 鳞
10、状化生鳞状化生 44总结我院复杂非典型增生或伴癌变总结我院复杂非典型增生或伴癌变17例，孕激素治疗例，孕激素治疗2-3个月刮宫，个月刮宫，15个病例好转，该类病例持续治疗后，个病例好转，该类病例持续治疗后，会转化为正常周期宫内膜。但其中有会转化为正常周期宫内膜。但其中有3个病例在治疗个病例在治疗正常正常1-2年后复查，又出现非典型增生，甚至癌变。另年后复查，又出现非典型增生，甚至癌变。另有有2个病例，治疗个病例，治疗3个月后刮宫，镜下依然为非典型增个月后刮宫，镜下依然为非典型增生改变，证明孕激素治疗无效。生改变，证明孕激素治疗无效。45腺体间质比例降低，腺上皮细胞减少核分裂减少或缺失细胞不典型
11、性降低(核浆比例降低，核变圆，染色质均匀，胞浆丰富红染）各种化生（粘液样化生，分泌，嗜酸性，桑葚样化生）、囊状扩张结构异型性降低比细胞异型性降低晚不典型增生或癌孕激素治疗后好转改变：不典型增生或癌孕激素治疗后好转改变：Am J Surg Pathol Volume 31,Number 7,July 200746囊状萎缩47pretreatmentpost-treatment4849粘液样化生50粘液样化生pretreatmentpost-treatment51桑葚样及嗜酸性化生52case1 女，女，38岁岁2014-11532015-1-30诊断：非典型增生过长治疗后好转，符合用药后改变诊断
12、：非典型增生过长治疗后好转，符合用药后改变54 case2 女，女，36岁岁 2014-8-29552014-12-1956诊断：非典型增生过长治疗后好转，符合用药后改变诊断：非典型增生过长治疗后好转，符合用药后改变57case3 女，35岁2011-8-17582011-12-7592012-3-26602011-1-19case4 女，女，26岁岁612011-2-22622011-3-9632013-2-21两年后两年后642013-4-25652013-6-1766Case 5 37岁2013-6-26672013-12-0668非典型增生过长或癌变患者转归和处理非典型增生过长或癌变患者转归和处理治愈治愈后续治疗或生殖内分泌怀孕后续治疗或生殖内分泌怀孕增殖期子宫内膜增殖期子宫内膜分泌反应不同步子宫内膜分泌反应不同步子宫内膜好转好转继续治疗继续治疗恶化恶化手术切除手术切除治愈后定期复查，后续治疗很关键！治愈后定期复查，后续治疗很关键！69PD:恶化或复发恶化或复发SD:稳定稳定PR:部分缓解部分缓解CR:完全缓解完全缓解70子宫内膜看片总结：了解患者月经史用药史病子宫内膜看片总结：了解患者月经史用药史病史，前后宫内膜对照看，对正确诊断宫内膜很史，前后宫内膜对照看，对正确诊断宫内膜很有必要！有必要！717273747576
