1、截骨术在不稳定膝关节的作用 有人说我们运动医学的医生“欺软怕硬”,我们主要做韧带？如果我们仅仅看到这张X片，我们需要补充检查?获得稳定的关节功能是由多因素决定的，以往对膝关节多发韧带损伤的治疗仅仅局限于软组织的修复，因而导致了令人失望的结果。关节力线可能与保持关节稳定性更重要？胫骨截骨术：慢性后外侧旋转不稳定合并内翻畸形，以及作为ACL/PCL损伤的补充治疗。病例分享CASE 151岁，男性，因“下肢畸形24年”入院。患者24年前发生车祸，左下肢行走轻度跛行。X片示：胫骨上端骨折不愈合。膝关节过伸内翻畸形，膝关节多发韧带损伤。WBC,CRP,血沉正常。局部皮肤环状疤痕，24年前车祸直接外伤，7
2、0%小腿环状软组织伤，轻度贴骨疤痕。神经功能良好，肌力良好。专科查体：局部皮肤环状疤痕；lachman试验（+），外翻应力试验（+），前抽屉试验（+），后抽屉试验（+/-）；膝关节反屈（+）；左膝关节内翻；膝关节内翻膝关节反屈 下肢全长 术前DR后外侧韧带损伤证据胫骨前倾 胫骨后倾角（胫骨矢状位力线）：增加胫骨后倾角能够减少胫骨后移，并增加膝关节PCL缺失膝关节的稳定性。MRI术后补拍MR：ACL损伤，PCL钙化，迂曲，慢性松弛。PCL仍存。三向膝内翻 ACL缺如的膝关节中，内翻不良会在先前已存在的内翻畸形，进展性内侧关节间隙骨关节炎或者内侧半月板损伤的基础上逐渐加重。单向膝内翻（最好的胫骨截
3、骨术的指征，效果好）双向膝内翻：内翻+后外侧的软组织韧带变松弛；三向膝内翻：内翻+外侧韧带松弛+过伸反曲畸形三向膝内翻，重建ACL会承受更大的应力，需要纠正力线后才做韧带。部分病例伴发的PCL损伤也会加重膝关节的过伸畸形。From:Noyes FR,Hign tibial ostestomy and ligment reconstruction for varus angulated anterior cruciate ligment-deficient Knee Am J Sports Med.2000;28(3):282-96.术前讨论：24年骨不连的原因（没有流脓，没有感染）？本次治疗的
4、几个目的？分期完成？如何纠正内翻畸形？膝关节胫骨平台slope?同时解决骨不连？SLOPE的测量切口选择，内外翻畸形纠正：总结是否需要截腓骨取决于：截骨方式；调整角度的大小；长度；上胫腓关系术中过伸纠正，平台slope矫正：以对侧为准，纠正后倾角：内侧开放截骨同时改变slope术后DR：矫正slope前方张口，改变Slope术后DR：内翻矫正腓骨截断后移至骨不连处植骨术前术后比较 1月随访，足背背伸轻度受限；术后一周正常。石膏托固定？腓总神经轻度受损？流程？继续随访.我自己亲手腓骨截骨20余例，3例暂时性受损。恢复。总结如果必须截腓骨：腓骨头下15cm以上（中下1/3交界；斜行截骨线；短缩截骨
5、；断端接触；术前/术后比较：1.过伸纠正2.内翻畸形纠正3.膝关节胫骨平台slope纠正4.膝关节稳定性立即明显改善术后处理 1.预防伤口感染，DVT。2.8周内患肢不负重，8周后可依据X片观察骨折愈合情况，改部分负重。病例分享CASE 2男性，47岁，俄罗斯人。退役滑雪运动员主诉：右膝前交叉韧带重建术后反复肿痛半年余现病史：2012年4月无明显诱因下开始出现右膝关节不适感，逐渐出现膝关节不稳感，12年12月遂到俄罗斯当地医院就诊，诊断为前交叉韧带断裂，行自体肌腱前交叉韧带重建术，术后佩戴支具6周，逐渐功能恢复锻炼，后无明显外伤情况下反复出现右膝关节肿胀疼痛，久行后为甚，轻度跛行，自觉右膝关节
6、不稳感，当年于当地医院行关节穿刺抽液4次。20年前车祸膝关节外伤史，当时无明显相关膝关节症状，未予系统诊治，每年冬季参加冰球运动。轻度跛行，右膝关节活动度0-135度，与对此相同，轻度内翻畸形；右膝关节浮髌试验（+）、前内侧间隙压痛（+）、前抽屉试验（+）、后抽屉试验（+-）、Lachman试验（+）、外翻应力试验0度（-）、30度（+）、内翻应力试验（-）；左侧膝关节无明显阳性体征。内侧副韧带损伤诊断1.右膝前十字韧带重建术后再断裂（全部）2.右膝后十字韧带损伤（部分）3.右膝内侧副韧带损伤4.右膝内侧半月板损伤5.右膝内翻畸形6.膝关节DOA治疗一期韧带重建？一期截骨矫形，二期韧带重建？治
7、疗方案(The Operation Method)一期膝关节镜检查，胫骨高位截骨矫形，内侧副韧带异体韧带重建The arthroscopic examination and treatment,high tibial open osteotmy,reconstruct the MCL using allograft ligament.6months late depen on the situation decide whether to ACL reconstruction Arthroscopic Arthroscopic 11mm=10度？度？术中诊断1.右膝前十字韧带重建术后断裂（AC
8、L injury）2.右膝后十字韧带II度损伤（PCL injury）3.右膝内侧副韧带损伤（MCL injury）4.右膝关节软骨II-III度损伤（Cartilage injury）5.右膝内侧半月板损伤（大部分partial）（Medial menisci injury）术后6周随访6月，步态改善，疼痛明显减轻。暂时不做韧带重建了。骨性膝内翻 此病人原先的ACI重建很快失败，膝内翻超过3度，会增加移植物的张力。在考虑韧带重建之前，应该先处理膝内翻。推荐：通过开式截骨治疗超过3度以上的膝内翻，待骨愈合后，再行韧带重建。一些患者特别是要求较低者，可能对截骨术后的治疗满意，而不再要求韧带重建。
9、From：Jonathan P.Marsh等。第19章。Page：262。膝关节多发韧带损伤.李箭主译内侧开式截骨+ACL重建 膝关节不稳+骨性关节炎+ACL重建的研究慢性ACL功能不全+内翻畸形+关节炎1-3级，胫骨高位开式截骨+TCP垫块-不要钢板 病人年龄 30-55岁，关节镜，清创，微骨折，髁间窝成型，取自体韧带，隧道及固定，开式截骨.结果：平均内翻纠正9度 胫骨隧道进针点术中及术后X片慢性松弛：后外侧角+ACL+内翻畸形开式截骨+ACL重建记住：一般来说，超过5度的内翻膝，需要截骨，然后再韧带处理。ACL+后外侧结构慢性不稳流程 总结总结1.1.采取采取“筋骨并重，以骨为主筋骨并重，以骨为主”的治疗原则；修复膝关节力线是关键，的治疗原则；修复膝关节力线是关键，修复韧带是要点！修复韧带是要点！2.2.需要结合创伤骨科、关节外科、运动医学和矫形外科等多学科的理需要结合创伤骨科、关节外科、运动医学和矫形外科等多学科的理念，同时考虑骨折、韧带、畸形、软组织等多个因素。念，同时考虑骨折、韧带、畸形、软组织等多个因素。3.3.同时考虑冠状面（内翻同时考虑冠状面（内翻genugenu varumvarum）与矢状面（胫骨后倾角）与）与矢状面（胫骨后倾角）与ACLACL，PCLPCL的关系。的关系。
