1、主诉主诉 一般情况：患者韩一般情况：患者韩*，女性，女性，4444岁，工人，岁，工人，回族，生于天津市宝坻区并久居于此。回族，生于天津市宝坻区并久居于此。主诉：主因咳嗽主诉：主因咳嗽1010天，左胸痛伴发热天，左胸痛伴发热1 1天入天入院。院。既往史：既往体健。既往史：既往体健。个人史：周围无发热人群，无近期旅游史，个人史：周围无发热人群，无近期旅游史，否认生病动物接触史，无醉酒及晕厥史。否认生病动物接触史，无醉酒及晕厥史。现病史 患者于入院前患者于入院前1010天出现阵发性咳嗽，较剧天出现阵发性咳嗽，较剧烈，咳嗽无时间规律，无明显咳痰，开始烈，咳嗽无时间规律，无明显咳痰，开始无发热，无胸闷、
2、咯血，无周身乏力，未无发热，无胸闷、咯血，无周身乏力，未治疗，治疗，1 1天前出现左胸痛，呈针刺样，与呼天前出现左胸痛，呈针刺样，与呼吸及改变体位密切相关，伴发热，未测体吸及改变体位密切相关，伴发热，未测体温，今来我院门诊查胸部温，今来我院门诊查胸部CTCT示左肺下叶病示左肺下叶病变，收入院。变，收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无减轻。食、睡眠可，二便正常，体重无减轻。体格检查 T 38.5 P 72T 38.5 P 72次次/分分 R 22R 22次次/分分 BP BP 120/80mmHg120/80mmHg，神志清
3、楚，全身浅表淋巴结无肿大。周身神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大。周身皮肤无破溃，口唇无发绀，气管居中，胸皮肤无破溃，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称，三凹征阴性，呼吸运动一致，肋廓对称，三凹征阴性，呼吸运动一致，肋间隙正常，胸骨无叩痛，右肺呼吸音清，间隙正常，胸骨无叩痛，右肺呼吸音清，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。各关节无叩击痛，四肢活无胸膜摩擦音。各关节无叩击痛，四肢活动自如。动自如。实验室检查实验室检查 血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白111g/L111g/L、红细胞、红细胞3.623.6210101212/L/L、白细胞、白细胞12
4、.512.510109 9/L/L、中性、中性粒细胞百分率粒细胞百分率81.1%81.1%、淋巴、淋巴11.8%11.8%，嗜酸性，嗜酸性粒细胞粒细胞0.2%0.2%，血小板数目，血小板数目25825810109 9/L/L。C C反应蛋白反应蛋白88.35mg/L88.35mg/L。影像检查影像检查影像检查影像检查初步诊断初步诊断 1 1、肺癌、肺癌?2 2、肺部感染性疾病：、肺部感染性疾病：肺脓肿？肺脓肿？肺炎？肺炎？初步诊疗计划初步诊疗计划 1 1、立即取血培养，查胸部增强、立即取血培养，查胸部增强CTCT，肺癌标记物，痰脱落，肺癌标记物，痰脱落细胞检查，尽早肺穿刺活检检查（病理及细菌学
5、）。细胞检查，尽早肺穿刺活检检查（病理及细菌学）。2 2、完善腹部、泌尿系、盆腔彩超了解是否存在其它部位、完善腹部、泌尿系、盆腔彩超了解是否存在其它部位的病灶。的病灶。3 3、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦(国产国产)3.75g)3.75g静点静点q8hq8h抗感染，覆盖肺抗感染，覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，厌氧菌等。炎链球菌，流感嗜血杆菌，厌氧菌等。4 4、随胸部强化、随胸部强化CTCT、肺癌标记物回报决定进一步的支气管、肺癌标记物回报决定进一步的支气管镜或肺活检检查。应用抗菌素评价疗效，随血培养回报酌镜或肺活检检查。应用抗菌素评价疗效，随血培养回报酌情调整。情调整。5 5、明确诊断后进一
6、步治疗，诊断肿瘤转肿瘤科，如为感、明确诊断后进一步治疗，诊断肿瘤转肿瘤科，如为感染性疾病需病情稳定，可改为口服药物时方可出院。染性疾病需病情稳定，可改为口服药物时方可出院。诊治经过诊治经过 入院后患者高热，应用退热药物体温可暂时下降入院后患者高热，应用退热药物体温可暂时下降3-63-6小时，小时，一般情况迅速下降，精神、饮食变差，予补液及对症治疗，一般情况迅速下降，精神、饮食变差，予补液及对症治疗，但血压尚稳定，无休克表现。但血压尚稳定，无休克表现。化验回报：降钙素原化验回报：降钙素原0.21ng/ml0.21ng/ml，血沉，血沉82mm/h82mm/h。抗抗HIVHIV抗体阴性。抗体阴性。
7、肺癌标记物：糖基类抗原肺癌标记物：糖基类抗原125 41.9U/ml125 41.9U/ml，略增高，角蛋白，略增高，角蛋白1919片段，癌胚抗原，神经原特异性烯醇化酶，鳞癌细胞抗片段，癌胚抗原，神经原特异性烯醇化酶，鳞癌细胞抗原，胃泌素释放肽前体均无增高。原，胃泌素释放肽前体均无增高。彩超：腹部、泌尿系、盆腔均无异常。彩超：腹部、泌尿系、盆腔均无异常。强化强化CTCT回报回报强化强化CTCT回报回报诊治经过诊治经过 入院后第入院后第3 3日行支气管镜检查，镜下未见明显异常。日行支气管镜检查，镜下未见明显异常。因患者病灶中心液化，考虑肺脓肿诊断，遂行经皮肺穿刺因患者病灶中心液化，考虑肺脓肿诊断
8、，遂行经皮肺穿刺引流术，引流巧克力色脓液。引流术，引流巧克力色脓液。生化：总蛋白生化：总蛋白62.9g/L62.9g/L、尿酸、尿酸269.2umol/L269.2umol/L、葡萄糖、葡萄糖0.36mmol/L0.36mmol/L、甘油三酯、甘油三酯0.52mmol/L0.52mmol/L、总胆固醇、总胆固醇23.30mmol/L23.30mmol/L、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶6404.0U/L6404.0U/L、腺苷脱氨酶、腺苷脱氨酶502.3U/L502.3U/L、白蛋白、白蛋白31.7g/L31.7g/L、C C反应蛋白反应蛋白2.9mg/L2.9mg/L、2-2-微微球蛋白球蛋白0.0
9、2mg/L0.02mg/L。常规：外观咖啡色浑浊、蛋白常规：外观咖啡色浑浊、蛋白3 3、白细胞数、白细胞数12600.0012600.0010106 6/L/L、中性、中性90.00%90.00%、淋巴、淋巴10.00%10.00%，未见阿米，未见阿米巴滋养体。巴滋养体。未发现抗酸杆菌及瘤细胞。未发现抗酸杆菌及瘤细胞。诊治经过诊治经过 穿刺第1日引流400ml患者仍高热，且左胸痛加剧。穿刺第2日引流150ml，仍高热。调整治疗加用甲硝唑治疗。诊治经过诊治经过 复查血常规：血红蛋白97g/L、红细胞数目3.221012/L、白细胞数目10.6109/L、中性粒细胞百分率88.8%、血小板数目23
10、4109/L。复查C反应蛋白92.54mg/L。血沉92.00mm/h。因引流效果不佳更换引流管。诊治经过诊治经过 患者仍高热，体温最高达患者仍高热，体温最高达4040，更换引流，更换引流管后再次引出脓液约管后再次引出脓液约300ml300ml，此后每日均有，此后每日均有少量的脓液引出。少量的脓液引出。入院第入院第7 7天患者体温开始下降，一般情况好天患者体温开始下降，一般情况好转，入院第转，入院第8 8天（引流脓液后第天（引流脓液后第6 6天），脓天），脓液培养回报：液培养回报：马尔他布鲁菌马尔他布鲁菌。送检布氏杆。送检布氏杆菌抗体菌抗体1:4001:400。血培养阴性。血培养阴性。追问患者
11、从事处理生羊肉工作多年，患者追问患者从事处理生羊肉工作多年，患者丈夫在多年前曾患布氏菌病。丈夫在多年前曾患布氏菌病。体温单胸部CTCT（2016.9.112016.9.11）胸部CTCT（2016.9.112016.9.11）诊治经过 患者转至天津市第二人民医院后，应用链霉素肌注，多西环素、利福平口服治疗15天，体温正常，一般情况明显好转，引流管共留置9天。出院后患者口服多西环素、利福平至今，总疗程已达6个月，此后再无发热，复查布氏杆菌抗体滴度下降至1:50。患者拟近期复查胸部CT。诊治经过 最终诊断：肺脓肿（马尔他布鲁菌）感染研修班二期讨论的布病2015.09 刘学花 外伤后 发热，脾大，白
12、细胞低，血小板低 血培养诊断。2016.04 秦玉杰 发热半月 左侧胸腔积液 白细胞正常 血小板高，布病抗体阳性，反复血培养阴性。2016.05 张东梅 发热伴腰痛1个月，病史较长 白细胞不高 阑尾异常密度影，无腰椎影像学，肺内无恙。血培养诊断。2016.07 曲瑾 神经布病 发热、头痛、恶心3个月。慢性脑膜炎 白细胞低 脑脊液培养诊断。2016.10 房艳红 发热伴腰痛半月，相对缓脉，不休克，白细胞不高，乳酸脱氢酶增高。左侧量胸水，无腰椎影像学。抗体诊断。布病的临床表现 全身淋巴肿、肝脾肿、脊椎疼、骶髂关节炎(sacro-ileitis,20-30%，老年人)、关节炎、睪丸副睪炎(可达40%
13、)、脑膜脑炎、及心内膜炎均曾报导过，最喜欢骨关节、长骨、扁骨、脊椎神经性布病：通常表现为脑膜炎，约占1-2%，较少见的神经病变有视乳头水肿、视神经炎、神经根病变、脑梗、颅内出血。心内膜炎:占1%，大部分为左心，2/3出现在原来心脏瓣膜就有损伤的病人身上 细菌要有粘合度才能在心瓣膜感染，布病血管感染的机会高于瓣膜感染肝脓肿:占1%其他罕见表现：间质肺炎、胸腔积液、脓胸 脓肿(脾、甲状腺、硬脑膜外、葡萄膜炎)人工植入物感染(起博器导线、人工瓣膜)布病发病率神经布病急性期治疗慢性期治疗疗程（罕见表现无询证）问题1、此患者是肺部病变吸入感染还是血播？吸入还是右肺多见。2、为何未针对性治疗体温就下降？3、此患者在治疗过程中是否需要防护？4、布氏杆菌病的管理是管畜还是管人，人在以后是否会有疫苗？5、患者治疗6个月，若病变仍存在是否外科医生应登场？
