1、基于医保知识库的基于医保知识库的医院端医保费用控制系统介绍医院端医保费用控制系统介绍对医院端医保费用控制系统的定义医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控的手段和方法，对医疗保险的支出进行管理控制制。要点如下：要点如下：123针对医院用户，全方位嵌入his系统以合理管控患者的医疗保险费用为目的以国家最新医保政策为设计依据发展历程 本公司第一代医保费用控制系统本公司第一代医保费用控制系统研发时间：2006年项目背景：2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支有惩罚。所以各医疗机构迫切希望
2、管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目标的医保费用控制系统诞生。对对新一代医保费用控制系统要求新一代医保费用控制系统要求医保中心对医保总额控费执行日趋严格，但传统意义上的总额控费遇到“合理性”瓶颈。当前政策要求医保控费以总额控费为基本，同时加强对医保费用的合当前政策要求医保控费以总额控费为基本，同时加强对医保费用的合理性审核。理性审核。这就要求新一代的医保控费系统必须具备医保医保知识库知识库，且能对医保费用合理性审核的功能。当前国内医保政策形势分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求日趋严格3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分
3、析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索当前国内医保政策形势分析1新医改带来的医保基金紧张问题2人社部对总额控费的要求3总额控费推进过程中遇到的问题4信息化系统下的控费新方法探索医保中心端医保控费系统建设情况 医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导厂商厂商说明说明卫宁科技卫宁科技目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无锡、南京、上海等地中公
4、网中公网海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统目前在市场上比较活跃万达信息万达信息上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发的医保费用监控客户端人社部人社部人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制系统医院端医保控费系统建设情况 当前市场上以第一代医保控费系统为主设计思路 设置指标指标分解指标监控指标统计使用情况 控费效果不理想缺点分析 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通用性对多家医院医保控费需求的调研总结大部分医院都存在因医大部分医院都存在因医保费用超标而被罚款保费用超标而被罚款大部分地区的医保中心大部分地
5、区的医保中心都在实施医保费用监控都在实施医保费用监控审核软件，处罚越来越审核软件，处罚越来越有依据有依据医院都希望能有院内的医院都希望能有院内的控费软件，能解决医保控费软件，能解决医保费用超标问题，从而避费用超标问题，从而避免被医保处罚免被医保处罚诊疗知识医保知识知识应用知识来源药品知识中国药典临床用药须知中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）临床药理学国家基本药物临床应用指南抗菌药物临床应用指导规则国家基本药物目录马丁代尔药物大典全科医生处方手册临床诊疗指南卫生部临床路径国际疾病分类标准编码ICD-10、ICD-9-CM-3医学术语系统命名法-临床术语 SNOMED-CT临床检验项目分类与代
6、码国家医保目录各地方医保目录医药学刊物医保规则知识应用专家评审注：知识来源于国家卫计委、人社部相关权威机构发布的规范，以及高校、研究所和国外权威机构公认的知识标准；同时临床路径标准最早我们在上海六院积累后提供给卫计委做参考的。诊疗知识医保知识知识应用药品知识知识来源联合用药禁忌（体内）协同作用（药效增强）注射液体外配伍禁忌孕妇及哺乳期妇女用药规则儿童用药规则老年人用药规则给药频次不适宜给药途径不适宜给药时间不适宜超量用药不适宜症状用量有基础疾病用药禁忌（如高血压、糖尿病等）特殊疾病用药禁忌药物相互作用药物配伍知识库药物禁忌证知识库药物适应证不适宜规则药物用法用量知识库药物不良反应知识库抗生素知
7、识库精神类药品麻醉类药品 化药药理学分类（目录1844）化药临床规则（超过17200条）化药说明书（超过18万条）特殊药品中成药的功效整理分类（目录2183）中成药（内容整理，审核）中成药说明书（超过59000条）特殊人群用药禁忌规则药物与疾病药物过敏禁忌用量用法抗生素预防使用规则抗生素治疗使用规则医疗机构使用限定处方用法用量限制处方开具规则限制处方用法用量限制中成药的临床规则整理（超过2700条）（包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）药学知识化药知识中药知识药品知识医保知识知识应用诊疗知识知识来源诊疗知识儿科疾病常用药物治疗处方妇产科常
8、用药物治疗处方耳鼻喉科常用药物治疗处方传染病经验处方内科疾病经验处方眼科疾病经验处方内科疾病常用药物治疗处方外科疾病常用药物治疗处方眼科疾病常用药物治疗处方儿科疾病经验处方外科疾病经验处方自整理临床路径（509个）经验处方（超过200条）临床护理路径正常参考值病种质量控制指标病种治疗效率指标运营考核指标骨科疾病呼吸病学疾病心血管外科疾病泌尿外科疾病耳鼻咽喉头颈外科疾病免疫学疾病卫生部临床路径（375个）常用处方（超过2100条）临床护理指南护理规程控制指标与疾病临床关联分类病种经济指标诊疗指南（48个学科全覆盖）临床路径处方护理知识库诊疗知识诊疗知识临床检验指标（1900项）循证医学决策支持知
9、识库（29种KPI）传染病常用药物治疗处方药品知识诊疗知识知识应用医保知识知识来源购药次数累计急诊次数累计门诊次数累计慢病次数累计大病次数累计就以疾病种类过多当日同科室重复挂号死亡后发生医疗费用医师接诊人次数累计失踪后发生医疗费用医师接诊人次比异常医师月日均接诊人次异常购药个人账户支出异常单病种住院费用异常普通门诊总费用异常急诊费用累计异常单次住院费用异常同一机构购药累计单病种费用超合理区间限新生儿用药规则限儿童用药规则限医院级别用药规则限定疾病用药规则限工伤、生育保险用药规则项目重复收费规则超项目最高限价规则频繁就医规则（5类）冒名就医规则（4类）虚假就医规则（3类）过度诊疗规则（4类）费用
10、过高规则（6类）分解住院规则（4类）超量用药规则（6类）用药占比不合理规则（7类）其他行为规则（4类）医保规则医保目录规则日常管理规则药品知识诊疗知识医保知识知识应用知识来源1、临床规则应用违规类别违规类别规则代码规则代码规则名称规则名称超量用药C_1门诊单次处方药品超量C_2门诊月累计处方超量C_3单次住院药品超剂量重复用药C_4同处方同类药品重复C_5门诊当日跨处方同类药品重复不合理用药C_6经验性药物排斥使用C_7门诊当日跨处方药物禁忌C_8门诊同处方药物禁忌C_9中药配伍禁忌规则C_10住院药物相互作用C_11药物禁忌症C_12老年人用药禁忌C_13性别限制规则C_14儿童用药禁忌C_
11、15妊娠期妇女用药禁忌C_16哺乳期妇女用药禁忌药品知识诊疗知识医保知识知识应用知识来源违规类别违规类别规则代码规则代码规则名称规则名称虚假就医E_1医生单次门诊小额交易（小于8元就诊记录）不合理用药E_2住院辅助类用药种类超过N种分解住院E_3分解住院E_4二次入院频繁就医E_5医院职工本院月门诊就诊5次以上（含）E_6定点药店日售药超3次（含）过高费用E_7定点药店日售药超200元（不含）E_8月门诊个人账户支付金额超过N元E_9住院辅助类药品费用占总药品费N%以上过度诊疗E_10“遥测心电监护”时间费用异常E_11“动态血压监测”时间费用异常E_12“指脉氧检测与血氧饱和度检测”时间费用
12、异常E_13“颈椎病推拿治疗”日均次数与数量异常E_14“肩周炎推拿治疗”日均次数与数量异常E_15一天内诊疗项目超上限E_16住院期间诊疗项目超上限2、医保规则应用药品知识诊疗知识医保知识知识应用知识来源3、日常管理规则应用（经验性）违规类别违规类别规则代码规则代码规则名称规则名称过高费用P_1超项目限定价格超量用药P_2门诊单处方药品种类超5种重复诊疗P_3项目重复收费虚假费用P_4中药饮片不予支付费用P_5限儿童用药支付P_6限疾病用药规则P_7限急救用药支付P_8限机构等级用药支付P_9限重症用药支付P_10限霉菌用药支付P_11限肺癌用药支付P_12限肝癌用药支付P_13限用于脆性糖
13、尿病用药支付P_14限休克用药支付P_15限乙肝用药支付P_16限活动性肝炎用药支付系统业务架构费用监控系统统计分析系统interface违规数据检查纠错处理预警提醒指标分解指标统计指标分析医保医保知识库系统知识库系统规则制定与完善机制制定执行检查反馈控制方法1、提醒控制方法2、审批cis系统（医生工作站、护士工作站等）系统（医生工作站、护士工作站等）控制方法3、拒绝诊疗知识与规则药学知识与规则医保规则知识库引擎院内医保费用监控系统 -以费用监控为重要手段违规事件扫描违规事件扫描自动扫描消息推送分角色分角色查询查询科主任查询院长查询违规处理跟踪违规处理跟踪处理日志处理时限预警以知识库为依托事前
14、控制系统-全面融合cis系统，做到事前控制门诊医生工作站门诊护士工作站住院医生工作站住院护士工作站医保规则药品规则诊疗规则医保审核工作站友情提醒违规拦截审批流程知识库引擎CIS系统逻辑判定医保指标统计分析系统-以事后统计分析为决策依据建立指标库 医保总费用 人次 均次费用 等等指标分解 年度指标 科室指标 月度指标 医生指标 病人指标统计分析 分析纬度：时间、科室、医保分类、人群分类 分析方式：趋势、同比、排名、超限常用统计分析指标医保指标分析药品指标分析材料指标分析医保指标分析医保总额次均费平均住院日自付自费额复诊率住院率药品指标分析药占比基药占比抗生素药占比辅助用药占比材料指标分析高值耗材
15、占比低值耗材占比特殊耗材占比其他常用控费解决方案单病种付费适应症用药控制审批流程材料使用控制辅助用药控制单病种付费病种分组设置病种分组临床系统通过不同颜色进行总费用预警（红灯、黄灯、红灯）总控费用预警总控费用范围内由医保支付,余额部分医院盈利,超支部分医院承担费用结算病种定额设置定额设置合理的进入与退出机制进入与退出机制应用背景：作为医保控费的重要手段，在国内大部分地区尝试应用适应症用药控制规则逻辑判断引擎奥司他韦提醒拦截审批流程限重症流感利托那韦限艾滋病病毒感染动物骨多肽注射制剂限重度骨关节炎氟比洛芬酯限术后及癌症的镇痛和工伤保险瑞芬太尼限手术麻醉审批流程设置需要审批的项目、审批门槛审批范围
16、分级审批：自审、科主任、医保主任审批权限医生申请审批结束审批流程自费使用、有限用量、无法使用审批结果有效预防滥用现象审批目的：材料使用控制高值耗材中值耗材一次性耗材材料分级管理严格的审批规则控制规则科室可用材料目录范围设置中等的审批规则低等的审批规则超量审批审批流程范围外审批辅助用药控制用于辅助治疗，但增长较快，销售额上升明显住院单病人每天使用不能超过两类，每类不能超过两种门诊单病人一个月内使用的同一类药品时进行提醒，单次不能超过10种医保知识库与his端集成案例-临床指南医保知识库与his端集成案例-临床指南提醒医保知识库与his端集成案例-配伍禁忌提醒医保知识库与his端集成案例-医政提醒医保知识库与his端集成案例-4.5医生工作站整合上海医保费用控制系统无锡医保费用分析系统
